Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
(с изм. 31.12.2002)
"Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения"	
 Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru 

Дата сохранения: 03.06.2016 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Список изменяющих документов
(с изм., внесенными Приказами Минздрава СССР
от 05.11.1980 N 1149, от 08.12.1980 N 1230, от 04.01.1983 N 3,
от 20.01.1983 N 72, от 16.05.1983 N 580, от 10.06.1983 N 710,
от 02.02.1984 N 125, от 19.11.1984 N 1300, от 14.12.1984 N 1412,
от 15.03.1985 N 300, от 05.04.1985 N 457, от 15.04.1985 N 496,
от 24.07.1985 N 984, от 07.08.1985 N 1055, от 05.09.1985 N 1175,
от 30.05.1986 N 770,  от 09.06.1986 N 818, от 30.09.1986 N 1303,
от 31.12.1987 N 1338, от 08.01.1988 N 12, от 25.01.1988 N 50,
от 20.06.1988 N 492, от 05.09.1988 N 690, от 08.09.1988 N 694,
от 13.01.1995 N 5, от 05.10.1998 N 289, от 07.10.1998 N 293,
от 31.12.2002 N 420)

В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения,
Утверждаю:
Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (приложение к приказу).
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, Начальнику IV-го Главного управления:
1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 года медицинскую документацию, утвержденную приказом.
1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений.
1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений.
1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 г. большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82 г.
1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР.
2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.:
2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе.
2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981г. осуществить рассылку наборов министерствам здравоохранения союзных республик.
2.3. Обеспечить методическую помощь министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации.
3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации.
4. Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации.
5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации.
6. С 31.12.81 г. считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М "О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР" и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 1.10.80 г., в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 1.10.80 г.
7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф.

Министр
здравоохранения СССР
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ

Приложение
к приказу Минздрава СССР
от 04.10.80 N 1030

Перечень дополнен Приказами Минздрава СССР от 05.11.1980 N 1149, от 08.12.1980 N 1230, от 04.01.1983 N 3, от 20.01.1983 N 72, от 16.05.1983 N 580, от 02.02.1984 N 125, от 19.11.1984 N 1300, от 14.12.1984 N 1412, от 15.03.1985 N 300, от 15.04.1985 N 496, от 24.07.1985 N 984, от 07.08.1985 N 1055, от 05.09.1985 N 1175, от 30.05.1986 N 770, от 30.09.1986 N 1303, от 08.01.1988 N 12, от 25.01.1988 N 50, от 20.06.1988 N 492, от 05.09.1988 N 690, от 08.09.1988 N 694, от 05.10.1998 N 289, от 07.10.1998 N 293.

ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────┬──────────┬───────────┬──────────┐
│ NN │        Наименование формы               │   N   │  Формат  │    Вид    │  Срок    │
│ п/п│                                         │ формы │          │ документа │ хранения │
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ 1  │                   2                     │   3   │    4     │     5     │    6     │
├────┴─────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│     1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,   │       │          │           │          │
│     ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│1.   Журнал учета приема больных и отказов    │001/у  │    А4    │ Журнал в  │  25 лет  │
│     в госпитализации                         │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│2.   Журнал учета приема беременных, рожениц  │002/у  │    А4    │ -"-       │  50 лет  │
│     и родильниц                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│3.   Медицинская карта стационарного больного │003/у  │    А4    │ Тетрадь   │25 лет <*>│
│                                              │       │          │ 8 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│4.   Медицинская карта прерывания             │003-1/у│    А4    │ Тетрадь   │  5 лет   │
│     беременности                             │       │          │ 4 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│5.   История родов                            │096/у  │    А4    │ Тетрадь   │  25 лет  │
│                                              │       │          │ 8 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│6.   История развития новорожденного          │097/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│7.   Температурный лист                       │004/у  │    А4    │ бланк     │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│8.   Лист регистрации переливания             │005/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     трансфузионных сред                      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│9.   Журнал регистрации переливания           │009/у  │    А4    │ Журнал в  │  5 лет   │
│     трансфузионных сред                      │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│10.  Журнал записи оперативных вмешательств   │008/у  │    А4    │ -"-       │  пост.   │
│     в стационаре                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│11.  Журнал записи родов в стационаре         │010/у  │    А4    │ -"-       │  25 лет  │
│                                              │       │          │           │          │
│12.  Журнал учета сбора ретроплацентарной     │006/у  │    А4    │ -"-       │  5 лет   │
│     крови                                    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│13.  Журнал отделения (палаты) для            │102/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     новорожденных                            │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│14.  Протокол на случай выявления у больного  │027-2/у│    А4    │ бланк     │  -"-     │
│     запущенной формы злокачественного        │       │          │           │          │
│     новообразования                          │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│15.  Выписка из медицинской карты             │027-1/у│    А4    │ -"-       │  10 лет  │
│     стационарного больного злокачественным   │       │          │           │          │
│     новообразованием                         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│16.  Лист основных показателей состояния      │011/у  │    А4    │ -"-       │  25 лет  │
│     больного, находившегося в отделении      │       │          │           │          │
│     (палате) реанимации  и  интенсивной      │       │          │           │          │
│     терапии                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│17.  Лист основных показателей состояния      │012/у  │    А4    │ -"-       │  25 лет  │
│     больного, находившегося в отделении      │       │          │           │          │
│     (палате) реанимации и интенсивной        │       │          │           │          │
│     терапии кардиологического отделения      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│18.  Протокол (карта) патолого-анатомического │013/у  │    А4    │ -"-       │  10 лет  │
│     исследования                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│19.  Направление на патолого-гистологическое  │014/у  │    А5    │ -"-       │  1 год   │
│     исследование                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│20.  Журнал регистрации поступления и выдачи  │015/у  │    А4    │ Журнал в  │  5 лет   │
│     трупов                                   │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│21.  Акт констатации биологической смерти     │017/у  │    А5    │ бланк     │  25 лет  │
│                                              │       │          │           │          │
│22.  Карта учета изъятия тканей               │018/у  │    А5    │ бланк     │  5 лет   │
│                                              │       │          │           │          │
│23.  Извещение о случае пересадки органа      │019/у  │    А5    │ -"-       │  10 лет  │
│                                              │       │          │           │          │
│24.  Паспорт на гомотрансплантант             │020/у  │    А5    │ -"-       │  1 год   │
│                                              │       │          │           │          │
│25.  Карта донора (трупа)                     │021/у  │    А5    │ -"-       │  5 лет   │
│                                              │       │          │           │          │
│26.  Журнал учета замороженного костного      │022/у  │    А4    │ Журнал    │  3 года  │
│     мозга, находящегося на хранении          │       │          │ в обложке │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│27.  Журнал учета костного мозга,             │023/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     заготовленного для консервации           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│28.  Журнал учета консервированного костного  │024/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     мозга                                    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│29.  Акт об изъятии почки у трупа для         │033/у  │    А5    │ бланк     │  25 лет  │
│     трансплантации                           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│30.  Этикетка на флакон с костным мозгом,     │034/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     заготовленным для замораживания          │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│31.  Этикетка на флакон с костным мозгом,     │041/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     размороженным для трансплантации         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│32.  Медицинское заключение по комиссионному  │056/у  │    А4    │ -"-       │  50 лет  │
│     освидетельствованию лица, в отношении    │       │          │           │          │
│     которого решается вопрос о признании его │       │          │           │          │
│     умалишенным                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│33.  Статистическая карта выбывшего из        │066/у  │    А5    │ -"-       │  10 лет  │
│     стационара                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│34.  Статистическая карта выбывшего из        │066-1/у│    А4    │ -"-       │  50 лет  │
│     психиатрического (наркологического)      │       │          │           │          │
│     стационара                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│35.  Листок учета движения больных и коечного │007/у  │    А4    │ -"-       │  1 год   │
│     фонда стационара                         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│36.  Сводная ведомость учета движения больных │016/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     и коечного фонда по стационару,          │       │          │           │          │
│     отделению или профилю коек               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│     1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    │       │          │           │          │
│          В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)       │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│37.  Медицинская карта амбулаторного больного │025/у  │    А5    │ Тетрадь в │  25 лет  │
│                                              │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 24 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│38.  Вкладной лист на подростка к медицинской │025-1/у│    А5    │ Тетрадь   │  25 лет  │
│     карте амбулаторного больного             │       │          │ 6 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│39.  Медицинская карта студента ВУЗа,         │025-3/у│    А5    │ Тетрадь   │  5 лет   │
│     учащегося среднего специального учебного │       │          │ 12 стр.   │          │
│     заведения                                │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│40.  Медицинская карта ребенка                │026/у  │    А5    │ Тетрадь   │  10 лет  │
│                                              │       │          │ 11 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│41.  История развития ребенка                 │112/у  │    А5    │ Тетрадь   │  25 лет  │
│                                              │       │          │ 8 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│42.  Медицинская карта больного венерическим  │065/у  │    А5    │ Тетрадь   │  5 лет   │
│     заболеванием                             │       │          │ 6 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│43.  Медицинская карта больного грибковым     │065-1/у│    А5    │ Тетрадь   │  5 лет   │
│     заболеванием                             │       │          │ 4 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│44.  Медицинская карта больного туберкулезом  │081/у  │    А4    │ Тетрадь   │  10 лет  │
│                                              │       │          │ 16 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│45.  Карта антибактериального лечения         │081-1/у│    А5    │ Тетрадь   │  10 лет  │
│     (к медицинской карте больного            │       │          │ 5 стр.    │          │
│     туберкулезом)                            │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│46.  Индивидуальная карта беременной и        │111/у  │    А4    │ Тетрадь   │  5 лет   │
│     родильницы                               │       │          │ 6 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│47.  Медицинская карта стоматологического     │043/у  │    А5    │ Тетрадь   │  5 лет   │
│     больного                                 │       │          │ 5 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│48.  Контрольная карта диспансерного          │030/у  │    А5    │ бланк     │  5 лет   │
│     наблюдения                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│49.  Контрольная карта диспансерного          │030-1/у│    А5    │ -"-       │  5 ЭПК   │
│     наблюдения за психически больным         │       │          │           │  <**>    │
│                                              │       │          │           │          │
│50.  Статистический талон на больного,        │030-2/у│    А5    │ -"-       │  1 год   │
│     снятого с диспансерного учета            │       │          │           │          │
│     психоневрологического учреждения         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│51.  Контрольная карта диспансерного          │030-3/у│    А5    │ -"-       │  5 лет   │
│     психоневния (для кабинета инфекционных   │       │          │           │          │
│     заболеваний)                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│52.  Контрольная карта диспансерного          │030-6/у│    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     наблюдения /онко/                        │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│53.  Контрольный талон к карте диспансерного  │030-5/у│    А5    │ -"-       │  1 год   │
│     наблюдения (онко)                        │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│54.  Контрольная карта диспансерного          │030-4/у│    А4    │ -"-       │  5 лет   │
│     наблюдения контингентов                  │       │          │           │          │
│     противотуберкулезных учреждений          │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│55.  Именной список призывников,              │054/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     направленных для систематического        │       │          │           │          │
│     лечения                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│56.  Лечебная карта призывника                │053/у  │    А4    │  -"-      │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│57.  Карта обратившегося за антирабической    │045/у  │    А5    │ -"-       │  3 года  │
│     помощью                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│58.  Карта подлежащего периодическому         │046/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     осмотру                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│59.  Карта профилактически осмотренного       │047/у  │    А5    │ -"-       │  1 год   │
│     с целью выявления                        │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│60.  Список лиц, подлежащих целевому          │048/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     медицинскому осмотру на выявление        │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│61.  Журнал учета профилактических осмотров   │049/у  │    А4    │ Журнал в  │  -"-     │
│     полости рта                              │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│62.  Карта профилактических флюорографических │052/у  │    А5    │ бланк     │  -"-     │
│     обследований                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│63.  Карта профилактических прививок          │063/у  │    А5    │ -"-       │  5 лет   │
│                                              │       │          │           │          │
│64.  Журнал учета профилактических прививок   │064/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│                                              │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│65.  Карта обследования ребенка (подростка)   │055/у  │    А5    │ бланк     │  10 лет  │
│     с необычной реакцией на вакцинацию       │       │          │           │          │
│     (ревакцинацию) БЦЖ                       │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│66.  Врачебно-контрольная карта физкультурника│061/у  │    А4    │ Тетрадь   │  3 года  │
│     и спортсмена                             │       │          │ 4 стр.    │          │
│                                              │       │          │           │          │
│67.  Врачебно-контрольная карта диспансерного │062/у  │    А5    │ Тетрадь   │  5 лет   │
│     наблюдения спортсмена                    │       │          │ 28 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│68.  Журнал регистрации медицинской помощи,   │067/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│     оказываемой на занятиях физической       │       │          │ обложке   │          │
│     культурой и спортивных мероприятиях      │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│69.  Журнал медицинского обслуживания         │068/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     физкультурных мероприятий                │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│70.  Талон на прием к врачу                   │025-4/у│    А8    │ бланк     │  до конца│
│                                              │       │          │           │  года    │
│                                              │       │          │           │          │
│71.  Карточка предварительной записи на прием │040/у  │    А5    │ -"-       │  1 год   │
│     к врачу                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│72.  Книга записи вызовов врача на дом        │031/у  │    А4    │ Книга в   │  3 года  │
│                                              │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│73.  Журнал записи амбулаторных операций      │069/у  │    А4    │ Журнал в  │  5 лет   │
│                                              │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│74.  Журнал записи родовспоможения на дому    │032/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│75.  Журнал регистрации посещения изолятора   │059/у  │    А4    │ -"-       │  3 года  │
│     детской поликлиники, отделения           │       │          │           │          │
│     поликлиники                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│76.  Справка для получения путевки            │070/у  │    А5    │ бланк     │   -      │
│                                              │       │          │           │          │
│77.  Санаторно-курортная карта                │072/у  │    А4    │ -"-       │   -      │
│                                              │       │          │           │          │
│78.  Санаторно-курортная карта для детей и    │076/у  │    А5    │ -"-       │   -      │
│     подростков                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│79.  Путевка в детский санаторий              │077/у  │    А5    │ -"-       │   -      │
│                                              │       │          │           │          │
│80.  Направление в санаторий для больных      │078/у  │    А5    │ -"-       │   -      │
│     туберкулезом                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│81.  Медицинская справка на школьника,        │079/у  │    А5    │ -"-       │   -      │
│     отъезжающего в пионерский лагерь         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│82.  Медицинское заключение на ребенка        │080/у  │    А5    │ -"-       │   -      │
│     (подростка) инвалида с детства в         │       │          │           │          │
│     возрасте до 16 лет                       │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│83.  Медицинская справка (для выезжающего за  │082/у  │    А5    │ -"-       │   -      │
│     границу)                                 │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│84.  Медицинская справка для представления в  │083/у  │    А5    │ -"-       │   -      │
│     госавтоинспекцию                         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│85.  Медицинская справка (врачебное           │086/у  │    А5    │ -"-       │   -      │
│     профессиональное заключение)             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│86.  Врачебное заключение о переводе          │084/у  │    А5    │ -"-       │   -      │
│     беременной на другую работу              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│87.  Тетрадь учета работы на дому участковой  │116/у  │    А4    │ Тетрадь   │  5 лет   │
│     (патронажной) медицинской сестры         │       │          │ в обложке │          │
│     (акушерки)                               │       │          │ 24 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│88.  Карта участковой медицинской сестры      │085/у  │    А4    │ Тетрадь   │  -"-     │
│     противотуберкулезного диспансера,        │       │          │ 8 стр.    │          │
│     противотуберкулезного диспансерного      │       │          │           │          │
│     отделения (кабинета), больницы           │       │          │           │          │
│     (поликлиники)                            │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│89.  Книга записи работы старшего             │087/у  │    А4    │ Книга в   │  -"-     │
│     юрисконсульта, юрисконсульта учреждений  │       │          │ обложке   │          │
│     здравоохранения                          │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│90.  Статистический талон для регистрации     │025-2/у│    А5    │ бланк     │  до конца│
│     заключительных (уточненных) диагнозов    │       │          │           │  года    │
│                                              │       │          │           │          │
│91.  Сводная ведомость учета заболеваний,     │071/у  │    А3    │ -"-       │  1 год   │
│     зарегистрированных в данном учреждении   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│92.  Сводная ведомость учета впервые          │071-1/у│    А3    │ -"-       │  -"-     │
│     выявленных несчастных случаев,           │       │          │           │          │
│     отравлений, травм                        │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│93.  Дневник работы врача поликлиники         │039/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     (амбулатории), диспансера, консультации  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│94.  Дневник работы среднего медицинского     │039-1/у│    А4    │ бланк     │  1 год   │
│     персонала поликлиники (амбулатории),     │       │          │           │          │
│     диспансера, консультации, здравпункта,   │       │          │           │          │
│     ФАП, колхозного роддома                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│95.  Дневник учета работы врача-стоматолога   │039-2/у│    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│96.  Листок ежедневного учета работы врача-   │037/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     стоматолога                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│97.  Дневник учета работы врача стоматолога-  │039-3/у│    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     ортодонта                                │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│98.  Дневник работы врача стоматолога-ортопеда│039-4/у│    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│99.  Листок ежедневного учета работы врача-   │037-1/у│    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     стоматолога-ортопеда                     │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│     1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,   │       │          │           │          │
│     ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ│       │          │           │          │
│     (АМБУЛАТОРИЯХ)                           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│100. Направление на консультацию и во         │028/у  │    А6    │ бланк     │  -"-     │
│     вспомогательные кабинеты                 │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│101. Направление на ВТЭК                      │088/у  │    А4    │ бланк     │  3 года  │
│                                              │       │          │           │          │
│102. Направление на лечение (обследование) в  │057/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     венерологический стационар, подлежащий   │       │          │           │          │
│     охране силами подразделений милиции      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│103. Выписка из медицинской карты             │027/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     амбулаторного, стационарного больного    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│104. Обменная карта родильного дома,          │113/у  │    А5    │ бланк     │  5 лет   │
│     родильного отделения больницы            │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│105. Карта лечащегося в кабинете лечебной     │042/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│     физкультуры                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│106. Карта больного, лечащегося в             │044/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     физиотерапевтическом отделении (кабинете)│       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│107. Журнал записи рентгенологических         │050/у  │    А4    │ Журнал    │  5 лет   │
│     исследований                             │       │          │ в обложке │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│108. Карта больного, подвергающегося лучевой  │051/у  │    А4    │ бланк     │  5 лет   │
│     терапии                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│109. Дневник учета работы рентгено-           │039-5/у│    А4    │ Журнал в  │  1 год   │
│     диагностического отделения (кабинета)    │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│110. Журнал учета процедур                    │029/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│111. Карта больного с имплантированным        │073/у  │    А6    │ бланк     │  пост.   │
│     электрокардиостимулятором (ЭКС)          │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│112. Экстренное извещение об инфекционном     │058/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│     заболевании, пищевом, остром             │       │          │           │          │
│     профессиональном отравлении, необычной   │       │          │           │          │
│     реакции на прививку                      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│113. Извещение о больном с впервые в жизни    │089/у  │    А5    │ бланк     │  3 года  │
│     установленным диагнозом активного        │       │          │           │          │
│     туберкулеза, венерической болезни,       │       │          │           │          │
│     трихофитии, микроспории, фавуса,         │       │          │           │          │
│     чесотки, трахомы, психического заболвания│       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│114. Извещение о больном с впервые в жизни    │090/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     установленным диагнозом рака или другого │       │          │           │          │
│     злокачественного новообразования         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│115. Извещение о больном с впервые в жизни    │091/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│     установленным диагнозом наркомании       │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│116. Извещение о спортивной травме            │092/у  │    А5    │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│117. Извещение о побочном действии            │093/у  │    А4    │           │          │
│     лекарственного препарата                 │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│118. Предупреждение лицу, заболевшему         │065-2/у│    А5    │ бланк     │  5 лет   │
│     венерической болезнью                    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│119. Журнал учета инфекционных заболеваний    │060/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│                                              │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│120. Справка о временной нетрудоспособности   │094/у  │    А4с   │ бланк     │  1 год   │
│     при заболевании вследствие опьянения     │       │          │           │          │
│     или действий, связанных с опьянением,    │       │          │           │          │
│     а также отравления алкоголем             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│121. Справка о временной нетрудоспособности   │095-1/у│    А4    │           │          │
│     в связи с бытовой травмой, операцией     │       │          │           │          │
│     аборта                                   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│122. Справка о временной нетрудоспособности   │095/у  │    А4    │           │          │
│     студентов, учащихся профтехучилищ о      │       │          │           │          │
│     болезнях, карантине ребенка, посещающего │       │          │           │          │
│     школу, детское дошкольное учреждение     │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│123. Акт стационарной, амбулаторной, заочной, │100/у  │    А5    │ -"-       │  25 лет  │
│     посмертной судебно-психиатрической       │       │          │           │          │
│     экспертизы                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│124. Акт психиатрического освидетельствования │101/у  │    А5    │ -"-       │  пост.   │
│     осужденного                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│125. Акт психиатрического освидетельствования │104/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     лица, находящегося на принудительном     │       │          │           │          │
│     лечении                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│126. Журнал регистрации стационарной и        │105/у  │    А4    │ Журнал    │  50 лет  │
│     амбулаторной судебно-психиатрической     │       │          │ в обложке │          │
│     экспертизы                               │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│127. Журнал для записи заключений ВКК         │035/У  │    А4    │ -"-       │  3 года  │
│                                              │       │          │           │          │
│128. Книга регистрации листков                │036/у  │    А4    │ Книга в   │  3 года  │
│     нетрудоспособности                       │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│129. Журнал учета санитарно-просветительной   │038-0/у│    А4    │ Журнал в  │  1 год   │
│     работы                                   │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│130. Медицинское свидетельство о рождении     │103/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│                                              │       │          │           │          │
│131. Врачебное свидетельство о смерти         │106/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│132. Фельдшерская справка о смерти            │106-1/у│    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│133. Свидетельство о перинатальной смерти     │106-2/у│    А5    │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│134. Рецепт (взрослый, детский) <***>         │107/у  │    А6    │ -"-       │   -      │
│                                              │       │          │           │          │
│135. Рецепт (бесплатно, оплата 20%            │108/у  │    А6    │ -"-       │   -      │
│     стоимости) <***>                         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│136. Рецепт на получение лекарства,           │       │          │           │          │
│     содержащего наркотические вещества <****>│       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│     1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    │       │          │           │          │
│     ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ    │       │          │           │          │
│     УЧРЕЖДЕНИЙ                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│137. Журнал регистрации амбулаторных больных  │074/у  │    А4    │ Журнал в  │  10      │
│                                              │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│138. Тетрадь записи беременных, состоящих     │075/у  │    А4    │ Тетрадь в │  50 лет  │
│     под наблюдением ФАП, колхозного роддома  │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│139. Журнал учета приема больных и рожениц    │098/у  │    А4    │ Журнал в  │  -"-     │
│     в стационар фельдшерско-акушерского      │       │          │ обложке   │          │
│     пункта, колхозного родильного дома       │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│140. История родов для колхозного роддома,    │099/у  │    А4    │ бланк     │  25 лет  │
│     фельдшерско-акушерского пункта           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│141. Журнал записи вызовов скорой медицинской │109/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│     помощи                                   │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│142. Карта вызова скорой медицинской          │110/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│     помощи                                   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│143. Сопроводительный лист станции скорой     │114/у  │    А4с   │ -"-       │  -"-     │
│     медицинской помощи                       │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│144. Дневник работы станции скорой медицинской│115/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│     помощи                                   │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│145. Журнал регистрации приема вызовов и      │117/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│     их выполнения отделением экстренной      │       │          │ обложке   │          │
│     и планово-консультативной помощи         │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│146. Задание на санитарный полет              │118/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│                                              │       │          │           │          │
│147. Задание врачу-консультанту               │119/у  │    А4с   │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│148. Журнал регистрации плановых выездов      │120/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│     (вылетов)                                │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│149. Журнал учета приема детей в дом ребенка  │121/у  │    А4    │ -"-       │  75 лет  │
│                                              │       │          │           │          │
│150. Журнал учета приема детей в ясли         │122/у  │    А4    │ -"-       │  5 лет   │
│                                              │       │          │           │          │
│151. Табель учета ежедневной посещаемости     │123/у  │    А4    │ бланк     │  1 год   │
│     детей в детских яслях                    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│152. Карта для записи питания ребенка         │124/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     (заполняется на детей в возрасте до      │       │          │           │          │
│     9 месяцев)                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│153. Журнал изолятора, изоляционной комнаты   │125/у  │    А4    │ Журнал в  │  1 год   │
│                                              │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│154. Справка, подтверждающая наличие          │126/у  │    А5с   │ бланк     │  50 лет  │
│     заболевания, дающего право на отмену     │       │          │           │          │
│     взимания налога на холостяков, одиноких  │       │          │           │          │
│     и малосемейных граждан СССР              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│     1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    │       │          │           │          │
│     УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ│       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│155. Заключение эксперта (экспертиза трупа)   │170/у  │    А4    │ бланк     │  25 лет  │
│                                              │       │          │           │          │
│156. Акт судебно-медицинского исследования    │171/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     трупа                                    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│157. Заключение эксперта (экспертиза          │       │          │           │          │
│     свидетельствуемого)                      │172/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│158. Акт судебно-медицинского                 │173/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     освидетельствования                      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│159. Заключение эксперта (экспертиза          │174/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     вещественных доказательств)              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│160. Акт судебно-медицинского (судебно-       │175/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     химического исследования)                │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│161. Акт судебно-гистологического             │176/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     исследования                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│162. Акт судебно-химического исследования     │177/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│163. Направление в судебно-медицинскую        │178/у  │    А5    │ -"-       │  10 лет  │
│     лабораторию                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│164. Направление на судебно-химическое        │179/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     исследование                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│165. Направление на судебно-гистологическое   │180/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     исследование                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│166. Журнал регистрации трупов в судебно-     │181/у  │    А3    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     медицинском морге                        │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│167. Журнал регистрации свидетельствуемых     │182/у  │    А3    │ -"-       │  -"-     │
│     в судебно-медицинской амбулатории        │       │          │           │          │
│     (кабинете)                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│168. Журнал регистрации комиссионных судебно- │183/у  │    А3    │ -"-       │  -"-     │
│     медицинских экспертиз по материалам      │       │          │           │          │
│     следственных и судебных дел              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│169. Журнал регистрации вещественных          │184/у  │    А3    │ -"-       │  -"-     │
│     доказательств и документов к ним в       │       │          │           │          │
│     лаборатории                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│170. Журнал регистрации исследований мазков   │185/у  │    А3    │ -"-       │  -"-     │
│     и тампонов в лаборатории                 │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│171. Журнал регистрации трупной крови в       │186/у  │    А3    │ -"-       │  -"-     │
│     лаборатории                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│172. Статистическая карта судебно-медицинской │187/у  │    А4    │ бланк     │  10 лет  │
│     экспертизы трупа                         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│173. Заключение (экспертиза по материалам     │188/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     дела) N                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│174. Направление на консультацию,             │189/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     рентгенологическое исследование к        │       │          │           │          │
│     "Заключению эксперта" (АКТУ)             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│175. Журнал регистрации материалов и          │190/у  │    А3    │ Журнал в  │  -"-     │
│     документов в гистологическом отделении   │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│176. Журнал регистрации носильных вещей,      │191/у  │    А3    │ -"-       │  -"-     │
│     вещественных доказательств, ценностей    │       │          │           │          │
│     и документов в морге                     │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│177. Этикетка на банку                        │192/у  │    А7    │ бланк     │   -      │
│                                              │       │          │           │          │
│     1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    │       │          │           │          │
│     ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-           │       │          │           │          │
│     ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│178. Направление на анализ                    │200/у  │    А6    │ бланк     │  1 м-ц   │
│                                              │       │          │           │          │
│179. Направление на гематологический,         │201/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     общеклинический анализ                   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│180. Направление на биохимический анализ      │202/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     крови, плазмы, сыворотки, мочи,          │       │          │           │          │
│     спинномозговой жидкости                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│181. Направление на цитологическое            │203/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     исследование и результат исследования    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│182. Направление на микробиологическое        │204/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     исследование                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│183. Направление на санитарно-                │205/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     микробиологическое исследование и        │       │          │           │          │
│     результаты санитарно-микробиологического │       │          │           │          │
│     исследования                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│184. Направление для исследования крови на    │206/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     пробу Кумбса и результат исследования    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│185. Направление для исследования крови на    │207/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     резус-принадлежность и резус-антитела и  │       │          │           │          │
│     результат исследования                   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│186. Этикетка для посуды с биоматериалом      │208/у  │    А7    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│187. Результат анализа                        │209/у  │    А6    │ -"-       │  25 лет  │
│                                              │       │          │           │          │
│188. Анализ мочи                              │210/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│189. Анализ мочи по Зимницкому                │211/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│190. Анализ мочи - глюкоза и кетоновые тела   │212/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│191. Глюкозурический профиль                  │213/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│192. Анализ мочи - активность альфа-амилазы   │214/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│193. Анализ - определение количества          │215/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     форменных элементов мочи                 │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│194. Анализ мокроты                           │216/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│195. Анализ секрета простаты                  │217/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│196. Анализ отделяемого мочеполовых органов   │218/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     и прямой кишки                           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│197. Анализ кала                              │219/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│198. Анализ кала - яйца гельминтов, скрытая   │220/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     кровь, стеркобилин, билирубин            │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│199. Анализ желудочного содержимого           │221/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│200. Анализ дуоденального содержимого         │222/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│201. Анализ спинномозговой жидкости           │223/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│202. Анализ крови                             │224/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│203. Анализ крови - гемоглобин, эритроциты,   │225/у  │    А6    │ бланк     │  25 лет  │
│     лейкоциты, скорость (реакция) оседания   │       │          │           │          │
│     эритроцитов                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│204. Анализ крови - определение диаметра      │226/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     эритроцитов                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│205. Анализ пунктата костного мозга           │227/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│206. Биохимический анализ крови               │228/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│207. Анализ - белковые фракции сыворотки      │229/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     крови (метод электрофореза)              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│208. Анализ - липопротеиды сыворотки крови    │230/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│209. Анализ крови - содержание глюкозы        │231/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│210. Гликемическая кривая после нагрузки      │232/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     глюкозой, галактозой                     │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│211. Анализ - содержание электролитов         │233/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│212. Анализ - активность ферментов сыворотки  │234/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     крови                                    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│213. Анализ крови - содержание гормонов и     │235/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     медиаторов                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│214. Анализ мочи - содержание гормонов и      │236/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     медиаторов                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│215. Анализ - показатели системы свертывания  │237/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     крови                                    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│216. Анализ - показатели системы свертывания  │238/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     крови (сокращенный анализ)               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│217. Результат микробиологического            │239/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     исследования                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│218. Результат микробиологического            │240/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     исследования и определение               │       │          │           │          │
│     чувствительности выделенных культур к    │       │          │           │          │
│     химиотерапевтическим препаратам          │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│219. Анализ крови - реакция Вассермана и др.  │241/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│220. Анализ крови - реакция Видаля, Райта,    │242/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     Хеддльсона и др.                         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│221. Анализ крови - антистрептолизин-О,       │243/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     антигиалуронидаза, антистрептокиназа,    │       │          │           │          │
│     С-реактивный белок, ревматоидный фактор  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│222. Анализ - иммуноглобулины                 │244/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│223. Анализ - альфа-фетопротеин, австралийский│245/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     антиген                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│224. Анализ - гемолитическая активность       │246/у  │    А6    │ -"-       │  -"-     │
│     комплемента                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│225. Карта динамики лабораторных показателей  │247/у  │    А5    │ бланк     │  3 года  │
│     (анализ мочи)                            │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│226. Карта динамики лабораторных показателей  │248/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     (анализ крови)                           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│227. Карта динамики лабораторных показателей  │249/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     (биохимический анализ крови)             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│228. Журнал регистрации анализов и их         │250/у  │    А4    │ Журнал в  │  -"-     │
│     результатов                              │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│229. Рабочий журнал лабораторных исследоварий │251/у  │    А4    │ Журнал    │  1 год   │
│                                              │       │          │ в обложке │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│230. Журнал регистрации микробиологических    │252/у  │    А4    │ -"-       │  3 года  │
│     и паразитологических исследований        │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│231. Рабочий журнал микробиологических        │253/у  │    А4    │ -"-       │  1 год   │
│     исследований                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│232. Журнал регистрации исследований и        │254/у  │    А4    │ -"-       │  3 года  │
│     результатов определения чувствительности │       │          │           │          │
│     микроорганизмов к химиотерапевтическим   │       │          │           │          │
│     препаратам                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│233. Журнал регистрации микробиологических    │255/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     исследований на туберкулез               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│234. Журнал приготовления и контроля          │256/у  │    А4    │ Журнал в  │  1 год   │
│     питательных сред                         │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│235. Журнал контроля работы стерилизаторов    │257/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     воздушного, парового (автоклава)         │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│236. Рабочий журнал исследований на           │258/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     стерильность                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│237. Журнал регистрации серологических        │259/у  │    А4    │ -"-       │  3 года  │
│     исследований                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│238. Журнал регистрации серологических        │260/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     исследований (диагностика сифилиса)      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│239. Листок ежедневного учета работы врача-   │261/у  │    А4    │ бланк     │  1 год   │
│     лаборанта                                │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│240. Журнал учета количества выполненных      │262/у  │    А4    │ Журнал в  │  1 год   │
│     анализов в лаборатории                   │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│241. Журнал приема и выдачи шприцов,          │263/у  │    А4    │ Журнал в  │  1 год   │
│     инструментария, материалов               │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│ 1.7. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ        │       │          │           │          │
│      САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│242. Журнал перечня объектов, подлежащих      │300/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     государственному санитарному надзору     │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│243. Заключение по отводу земельного          │301/у  │    А4    │ бланк     │  до ми-  │
│     участка под строительство                │       │          │           │  нования │
│                                              │       │          │           │  надобно-│
│                                              │       │          │           │  сти     │
│                                              │       │          │           │          │
│244. Журнал регистрации заключений по         │302/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     отводу земельных участков под            │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│     строительство                            │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│245. Заключение по проекту                    │303/у  │    А4    │ бланк     │  10 лет  │
│                                              │       │          │           │          │
│246. Журнал регистрации проектов и            │304/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     заключений по проектам                   │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│247. Карта предупредительного санитарного     │305/у  │    А4    │ бланк     │  5 лет   │
│     надзора строящегося, реконструируемого   │       │          │           │          │
│     объекта                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│248. Постановление о запрещении,              │306/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     приостановлении                          │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│249. Карта объекта текущего санитарного       │307/у  │    А4    │ -"-       │  пост.   │
│     надзора                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│250. Книга для записи санитарного состояния   │308/у  │    А4    │ Книга в   │  3 года  │
│     учреждения                               │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│251. Протокол о нарушении санитарно-          │309/у  │    А4    │ бланк     │  5 лет   │
│     гигиенических и санитарно-               │       │          │           │          │
│     противоэпидемических правил              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│252. Постановление о наложении штрафа         │310/у  │    А4    │ бланк     │  3 года  │
│                                              │       │          │           │          │
│253. Журнал регистрации постановлений о       │311/у  │    А4    │ Журнал в  │  5 лет   │
│     наложении штрафа                         │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│254. Предложение об удержании неуплаченного   │312/у  │    А4    │ бланк     │  3 года  │
│     штрафа                                   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│255. Повестка для дачи объяснения о           │313/у  │    А 5   │ -"-       │  1 год   │
│     нарушении санитарно-гигиенических и      │       │          │           │          │
│     санитарно-противоэпидемических правил    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│256. Предложение об отстранении от работы     │314/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│257. Акт санитарного обследования             │315/у  │    А5    │ -"-       │  5 лет   │
│                                              │       │          │           │          │
│258. Акт по приему оздоровительного           │316/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     учреждения                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│259. Разрешение на вывоз детей в              │317/у  │    А5    │ -"-       │  1 год   │
│     оздоровительные учреждения, выданное     │       │          │           │          │
│     предприятию (организации), в ведении     │       │          │           │          │
│     которого находится данное учреждение     │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│260. Акт (санитарный паспорт) по приему       │318/у  │    А5    │ -"-       │  5 лет   │
│     лагеря студенческого строительного,      │       │          │           │          │
│     сельскохозяйственного отряда и отряда    │       │          │           │          │
│     трудовых объединений старшеклассников    │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│261. Учетная карточка общественного           │319/у  │    А5    │ -"-       │  1 год   │
│     санитарного инспектора                   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│262. Акт обследования общественным санитарным │320/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│     инспектором                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│263. Журнал регистрации подготовки            │321/у  │    А5    │ Журнал в  │  1 год   │
│     общественных санитарных инспекторов и    │       │          │ обложке   │          │
│     числа инструктивных занятий с ними       │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│264. Журнал регистрации проб и выдачи         │322/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     результатов исследования                 │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│265. Акт отбора проб воды                     │323/у  │    А4    │ бланк     │  5 лет   │
│                                              │       │          │           │          │
│266. Журнал учета результатов исследований    │324/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     воды, поверхностных водоемов, прибрежных │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│     зон морей, сточных вод                   │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│267. Протокол исследования воды поверхностных │325/у  │    А4    │ бланк     │  10 лет  │
│     водоемов, прибрежных зон морей и сточных │       │          │           │  ЭПК     │
│     вод                                      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│268. Журнал учета результатов исследований    │326/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     питьевой воды централизованного и        │       │          │ обложке   │          │
│     нецентрализованного водоснабжения        │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│269. Протокол исследования питьевой воды      │327/у  │    А5    │ бланк     │  5 лет   │
│                                              │       │          │           │          │
│270. Журнал регистрации результатов           │328/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     исследования воздуха                     │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│271. Протокол исследования воздуха            │329/у  │    А5    │ бланк     │  5 лет   │
│     населенных мест                          │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│272. Протокол исследования воздуха закрытых   │330/у  │    А5    │ бланк     │  10 лет  │
│     помещений                                │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│273. Журнал регистрации проб и результатов    │331/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     исследования почвы                       │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│274. Протокол исследования проб почвы         │332/у  │    А5    │ бланк     │  5 лет   │
│                                              │       │          │           │          │
│275. Протокол измерений напряженности         │333/у  │    А5    │ -"-       │  10 лет  │
│     электромагнитного поля                   │       │          │           │  ЭПК     │
│                                              │       │          │           │          │
│276. Протокол измерений шума и вибрации       │334/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│277. Протокол измерений освещенности          │335/у  │    А5    │ -"-       │  5 лет   │
│                                              │       │          │           │          │
│278. Протокол измерений метеорологических     │336/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│     факторов                                 │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│279. Акт отбора изделий (посуда, игрушки,     │337/у  │    А5    │ -"-       │  3 года  │
│     одежда и др.) из полимерных и других     │       │          │           │          │
│     материалов                               │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│280. Журнал регистрации проб и результатов    │338/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     исследований (посудо-хозяйственных       │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│     изделий, одежды, игрушек и т.д.) из      │       │          │ 48 стр.   │          │
│     полимерных и др. материалов              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│281. Протокол исследования изделий из         │339/у  │    А5    │ бланк     │  5 лет   │
│     полимерных и других материалов           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│282. Журнал регистрации кумулятивных свойств  │340/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     вещества                                 │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│283. Журнал регистрации токсикологических     │341/у  │    А4    │ -"-       │  5 лет   │
│     исследований                             │       │          │           │  ЭПК     │
│                                              │       │          │           │          │
│284. Акт отбора проб пищевых продуктов        │342/у  │    А5    │ бланк     │  3 года  │
│                                              │       │          │           │          │
│285. Протокол исследований проб пищевых       │343/у  │    А5    │ бланк     │  5 лет   │
│     продуктов                                │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│286. Акт отбора кулинарных изделий            │344/у  │    А4    │ -"-       │  3 года  │
│                                              │       │          │           │          │
│287. Протокол исследования готовых блюд и     │345/у  │    А4    │ -"-       │  5 лет   │
│     полуфабрикатов                           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│288. Журнал учета результатов исследования    │346/у  │    А4    │ Журнал в  │  5 лет   │
│     проб пищевых продуктов                   │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│289. Журнал регистрации проб и результатов    │347/у  │    А4    │ -"-       │  3 года  │
│     исследования готовых блюд и рационов     │       │          │           │  ЭПК     │
│     на калорийность и химический состав      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│290. Наряд на эвакуацию инфекционного больного│348/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│                                              │       │          │           │          │
│291. Журнал учета эвакуации инфекционных      │349/у  │    А4    │ Журнал в  │  5 лет   │
│     больных                                  │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│292. Наряд на заключительную дезинфекцию      │350/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│                                              │       │          │           │          │
│293. Сопроводительная в дезкамеру             │351/у  │    А5    │ -"-       │  -"-     │
│                                              │       │          │           │          │
│294. Акт контроля работы дезинфекционной      │352/у  │    А4    │ -"-       │  5 лет   │
│     камеры                                   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│295. Журнал регистрации дезинфекции           │353/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│     (дезинсекции) одежды, постельных         │       │          │ обложке   │          │
│     принадлежностей, обуви и др. в           │       │          │ 48 стр.   │          │
│     дезинфекционных камерах                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│296. Журнал учета дезинфекции в инфекционных  │354/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     очагах                                   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│297. Карта контроля проведения текущей        │355/у  │    А5    │ бланк     │  1 год   │
│     дезинфекции в очаге                      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│298. Протокол исследования дезинфекционных    │356/у  │    А5    │ -"-       │  5 лет   │
│     средств                                  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│299. Карта эпидемиологического обследования   │357/у  │    А4    │ -"-       │  3 года  │
│     очага инфекционного заболевания          │       │          │           │  ЭПК     │
│                                              │       │          │           │          │
│300. Карта контроля организации и проведения  │358/у  │    А5    │ -"-       │  1 год   │
│     текущей дезинфекции по лечпрофучреждению,│       │          │           │          │
│     детскому, подростковому учреждению и др. │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│301. Журнал регистрации лабораторного         │359/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│     контроля качества дезинфекции            │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│302. Журнал регистрации пищевых отравлений    │360/у  │    А4    │ -"-       │  10 лет  │
│                                              │       │          │           │  ЭПК     │
│                                              │       │          │           │          │
│303. Журнал регистрации экстренных извещений  │361/у  │    А4    │ Журнал в  │  5 лет   │
│     о пищевых и профессиональных отравлениях │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│304. Акт расследования профотравления и       │362/у  │    А5    │ бланк     │  пост.   │
│     профзаболевания                          │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│305. Журнал учета лиц, у которых впервые      │363/у  │    А4    │ Журнал в  │  10 лет  │
│     обнаружено профессиональное отравление   │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│     или профессиональное заболевание         │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│306. Карта учета носителя бактерий брюшного   │364/у  │    А5    │ бланк     │  10 лет  │
│     тифа, паратифов А, В                     │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│307. Журнал регистрации обследуемых на        │365/у  │    А4    │ Журнал в  │  5 лет   │
│     возбудителей паразитарных заболеваний    │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│308. Журнал учета качества                    │366/у  │    А4    │ -"-       │  1 год   │
│     предстерилизационной обработки           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│309. Учетно-контрольная карта объекта         │367/у  │    А4    │ Тетрадь   │  пост.   │
│     (строения)                               │       │          │ 12 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│310. Журнал учета численности членистоногих   │368/у  │    А4    │ Журнал в  │  3 года  │
│     и результатов экстенсивных обследований  │       │          │ обложке   │  ЭПК     │
│     на наличие малярийных комаров и клещей-  │       │          │ 48 стр.   │          │
│     орнитодории                              │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│311. Журнал учета работы по борьбе с          │369/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     личиночными стадиями малярийных          │       │          │           │          │
│     комаров и других кровососущих двукрылых  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│312. Журнал учета истребительных мероприятий  │370/у  │    А4    │ -"-       │  -"-     │
│     против имаго кровососущих членистоногих  │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│313. Сводная ведомость учета результатов      │371/у  │    А4    │ бланк     │  -"-     │
│     рекогносцировочных обследований          │       │          │           │          │
│     территории района, области, края на      │       │          │           │          │
│     наличие иксодовых клещей-переносчиков    │       │          │           │          │
│     КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА                       │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│314. Журнал учета основных фенологических     │372/у  │    А4    │ Журнал в  │ -"-      │
│     явлений энтомофауны и клещей в сезон     │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│315. Паспорт водоема по состоянию на ....     │373/у  │    А5    │ бланк     │ 5 лет    │
│                                              │       │          │           │          │
│316. Журнал учета сезонной динамики           │374/у  │    А4    │ Журнал в  │ 3 года   │
│     численности основных представителей      │       │          │ обложке   │ ЭПК      │
│     энтомофауны и клещей                     │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│317. Сводная ведомость за сезон (видовой      │375/у  │    А4    │ бланк     │ 10 лет   │
│     состав группы членистоногих)             │       │          │           │ ЭПК      │
│                                              │       │          │           │          │
│318. Журнал  учета показателей прокормления   │376/у  │    А4    │ Журнал в  │ 3 года   │
│     преимагинальных стадий клещей мелкими    │       │          │ обложке   │          │
│     млекопитающими                           │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│319. Карта учета численности иксодовых        │377/у  │    А4    │ бланк     │ -"-      │
│     клещей на крупном рогатом скоте          │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│320. Направление на исследование              │378/у  │    А5 с  │ -"-       │ 1 год    │
│                                              │       │          │           │          │
│321. Журнал регистрации санитарно-            │379/у  │    А4    │ Журнал в  │ 3 года   │
│     микробиологических и санитарно-          │       │          │ обложке   │          │
│     гельминтологических исследований         │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│322. Рабочий журнал микробиологического       │380/у  │    А4    │ -"-       │ 1 год    │
│     исследования воздуха                     │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│323. Рабочий журнал микробиологического       │381/у  │    А4    │ -"-       │ -"-      │
│     исследования смывов                      │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│324. Рабочий журнал микробиологических        │382/у  │    А4    │ Журнал в  │ 1 год    │
│     исследований лекарственных форм          │       │          │ обложке   │          │
│                                              │       │          │ 48 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│325. Рабочий журнал микробиологических        │383/у  │    А4    │ Журнал    │ -"-      │
│     исследований воды по ГОСТ "Вода          │       │          │ в обложке │          │
│     питьевая"                                │       │          │ 96 стр.   │          │
│                                              │       │          │           │          │
│326. Рабочий журнал микробиологических        │384/у  │    А4    │ -"-       │ -"-      │
│     исследований консервов                   │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│327. Рабочий журнал микробиологических        │385/у  │    А4    │ -"-       │ -"-      │
│     исследований пищевых продуктов           │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│328. Рабочий журнал вирусологических          │386/у  │    А4    │ -"-       │ -"-      │
│     исследований                             │       │          │           │          │
│                                              │       │          │           │          │
│329. Наряд                                    │387/у  │    А5    │ бланк     │ 1 год    │
└──────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────┴───────────┴──────────┘

--------------------------------
<*> Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения", утвержденного приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74 г.
<**> ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных.
<***> Взамен бланков рецептов, утвержденных приказом Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 г. "О порядке выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств", вводятся:
             форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1
             форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3.
Порядок хранения, заполнения и использования бланков рецептов сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказанным приказом.

КонсультантПлюс: примечание.
Приказ Минздрава CCCР от 27.12.1976 N 1230 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава CCCР от 25.02.1982 N 175.

<****> Форма бланка рецепта для отпуска наркотических лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4), установленному приказом N 1230 от 27.12.76 г.

Начальник Управления
медицинской статистики
и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

┌───────────────┬───────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Формат бланков │Доля бумажного │Формат бланков│ Формат полосы   │
│               │    листа      │после обрезки,│  набора, в кв.  │
│               │               │   в мм       │                 │
├───────────────┼───────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│    А1         │      1        │   576х814    │   30,5  х 41,5  │
│    А2         │      1/2      │   407х576    │   20,75 х 30    │
│    А3         │      1/4      │   288х407    │   14,75 х 20,5  │
│    А4         │      1/8      │   203х288    │   10,25 х 15    │
│    А5         │      1/16     │   144х203    │       7 х 10,25 │
│    А6         │      1/32     │   101х144    │    4,75 х 7     │
│    А7         │      1/64     │    72х101    │       3 х 4,75  │
│    А8         │      1/128    │    50х72     │       2 х 3,25  │
│    А9         │      1/256    │    36х50     │     1,5 х 2     │
│    А.n2       │      1/3      │   288х542    │      15 x 30    │
│    А.n3       │      1/4      │   271х288    │      14 x 15    │
│    А.n4       │      1/12     │   144х271    │       7 x 14    │
│    А.n5       │      1/24     │   135х144    │     6,5 x 7     │
│    А.n6       │      1/48     │    72х135    │    2,75 x 7     │
│    А.n7       │      1/96     │    67х72     │    2,75 x 3,5   │
│    А.n8       │      1/192    │    36х67     │    1,5  x 2,75  │
└───────────────┴───────────────┴──────────────┴─────────────────┘

ОБРАЗЦЫ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                          Форма N 001/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                      ЖУРНАЛ
                 учета приема больных и отказов в госпитализации

    Начат "..." _________ 19   г.                     Окончен "..." _________ 19

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      96 страниц

 N 
п/п	Поступле-
ние      	Фамилия, И., О.	  Дата   
рождения 	Постоянное     
место жительст-
ва или адрес   
родственников, 
близких и N    
телефона       	Каким уч- 
реждением 
был       
направлен 
или       
доставлен 	Отделение, 
 в которое 
  помещен  
  больной  	
	дата	час 						
 1 	 2  	 3  	       4       	    5    	       6       	    7     	     8     	

								
								
 и т.д. до конца страницы
                                                                      Ф. N 001/у
 продолжение
N карты  
стацио-  
нарного  
больного 
(истории 
родов)   	Диагноз    
направивше-
го учрежде-
ния        	Выписан, переве-
ден в другой    
стационар, умер 
(вписать и ука- 
зать дату и     
название стацио-
нара, куда пере-
веден)          	Отметка о  
сообщении  
родственни-
кам или    
учреждению 	Если не был госпита-
лизирован           	Приме-
чание 	
				 указать 
причину и
принятые 
  меры   	 отказ в  
  приеме  
первичный,
повторный 
(вписать) 		
   9     	    10     	       11       	    12     	    13   	   14     	  15  	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                          Форма N 002/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                      ЖУРНАЛ
                   учета приема беременных, рожениц и родильниц

    Начат "..." ______________ 19  г.           Окончен "..." ____________ 19 г.

                                                                  Для типографии
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                                   форма N 002/у

 N 
п/п	Дата и   
время по-
ступления
(число,  
месяц,   
час,     
мин.)    	Фамилия, имя 
  отчество   	Постоянное место 
 жительства (для 
 приезжих, также 
адрес временного 
местожительства) 
    N телефона   	Каким уч- 
реждением 
направлена
или кем   
доставлена	Диагноз   
при посту-
плении    	Отделение 
в которое 
направлена	
 1 	    2    	      3      	        4        	    5     	    6     	    7     	

							
							
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
Дата родов	    Сведения о     
    родившихся     	Заключитель-
ный диагноз 	 Исход: выписана,  
переведена (куда), 
умерла (вписать и  
  указать дату)    	  Отметки о   
регистрации в 
органах ЗАГСа 
перинатального
свидетельства 
   о смерти   	
число
месяц	час 
мин.	пол	масса
(вес)	 живой,  
 мертвый 
(вписать)				
						родильни-
ца       	беремен 
ная      		
  8  	 9  	10 	 11  	  12     	   13       	    14   	  15     	      16      	

									
									
 и т.д. до конца страницы

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
              СССР                              форма N 003/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
                      стационарного больного

    Дата и время поступления _____________________________________
    Дата и время выписки _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Отделение ____________________ палата N ______________________
    Переведен в отделение ________________________________________
    Проведено койко-дней _________________________________________
    Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
                                                     (подчеркнуть)
    Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
    Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
    ______________________________________________________________
          название препарата, характер побочного действия
    ______________________________________________________________
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    ________________________________________ 2. Пол ______________
    3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
                                              до 1 месяца - дней
    4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
    ______________________________________________________________
        вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
    ______________________________________________________________
        населенный пункт, адрес родственников и N телефона
    5. Место работы, профессия или должность _____________________
    ______________________________________________________________
      для учащихся - место учебы; для детей - название детского
    ______________________________________________________________
          учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
    ______________________________________________________________
                 инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
    6. Кем направлен больной _____________________________________
                                 название лечебного учреждения
    7. Доставлен в стационар по  экстренным  показаниям:  да,  нет
    через _________ часов  после  начала  заболевания,   получения
    травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
    8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
    ______________________________________________________________
    9. Диагноз при поступлении ___________________________________
      Диагноз клинический                  │  Дата установления
    _______________________________________│______________________
    _______________________________________│______________________
    _______________________________________│______________________
    _______________________________________│______________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 003/у

    11. Диагноз заключительный клинический
    а) основной: _________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    б) осложнение основного: _____________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    в) сопутствующий: ____________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    12. Госпитализирован  в  данном   году   по   поводу   данного
    заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - ... раз.
    13. Хирургические    операции,    методы    обезболивания    и
    послеоперационные осложнения.

	Название операции	Дата, час	Метод обезболивания 	 Осложнения	
	1.               				
	2.               				
	3.               				

                                           Оперировал ____________
    14. Другие виды лечения ______________________________________
    ______________________________________________________________
                             (указать)
    для больных    злокачественными    новообразованиями    -   1.
    Специальное лечение;       хирургическое        (дистанционная
    гамматерапия;  рентгенотерапия,  быстрые электроны, контактная
    и дистанционная  гамматерапия,   контактная   гамматерапия   и
    глубокая рентгенотерапия);  комбинированное  (хирургическое  и
    гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
    сочетанное лучевое);      химиопрепаратами,      гормональными
    препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
    15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
    16. Исход  заболевания:  выписан   -   с   выздоровлением,   с
    улучшением, без  перемен,  с  ухудшением;  переведен  в другое
    учреждение ___________________________________________________
                         название лечебного учреждения
    Умер в приемном отделении,  умерла  беременная  до  28  недель
    беременности, умерла  после 28 недель беременности,  роженица,
    родильница.
    17. Трудоспособность    восстановлена    полностью,   снижена,
    временно утрачена,  стойко   утрачена   в   связи   с   данным
    заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
    18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
    ______________________________________________________________
    19. Особые отметки ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

          Лечащий врач                  Зав. отделением
    _________________________       ______________________________
             подпись                           подпись

                                                 стр. 3 ф. N 003/у

                           ЗАПИСЬ ВРАЧА
                         приемного покоя

                                                 стр. 4 ф. N 003/у

                         ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
       патология, предполагаемый диагноз, план обследования

                                                 стр. 5 ф. N 003/у

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│Даты │                          ДНЕВНИК                         │
│     │                                                          │
│     │                                                          │
│     │                                                          │
│     │                                                          │
│     │                                                          │

                                                 стр. 6 ф. N 003/у

    Карта N _______________         ______________________________
                                    Ф., И., О. больного, N палаты

                             ЭПИКРИЗ

                   Подпись врача ______________________

                                                 стр. 7 ф. N 003/у

    Патологическое (гистологическое) заключение

    Патоморфологический диагноз
    а) основной: _________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    б) осложнение основного: _____________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    в) сопутствующий: ____________________________________________

                               Подпись врача _____________________

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 003-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

    1. Учетная   форма  N  003-1/У  заполняется  во  всех  случаях
    прерывания беременности,   кроме   абортов   по    медицинским
    показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.  В
    этих случаях заполняется карта стационарного больного  учетная
    форма N  003.  В  случаях  осложнений,  возникших во время или
    после операции  аборта,   требующих   пребывания   женщины   в
    стационаре более  3-х  дней,  записи  производятся на вкладном
    листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).
    2. Ответы  должны  быть  даны на все указанные в карте вопросы
    путем  подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов  и
    вписывания недостающего.

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

       Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
       Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
       Поступила по направлению __________________________________
                                 (название лечебного учреждения)
       Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
    Дата поступления _______________  Дата выписки _______________
                   (число, месяц, год)
    Проведено койко-дней _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Возраст .....     лет,    семейное    положение:    в    браке
    зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
    Место жительства: область, край, АССР ________________________
    район ______________________ город (село) ____________________
    улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
    Место работы _________________________________________________
                   (для учащихся - название учебного заведения)
    должность ____________________________________________________
    Диагноз при поступлении: основной ____________________________
    сопутствующий ________________________________________________

                               Подпись акушерки __________________
                                   Подпись врача _________________

    Диагноз клинический __________________________________________
    Диагноз при выписке: основной ________________________________
    сопутствующий ________________________________________________
    Название операции, дата ______________________________________
    ______________________________________________________________
    Осложнения ___________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                               стр. 2 ф. N 003-1/у

    Анамнез. Менструации установились с ____ лет  по ________ дней
    через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
    безболезненные.
    Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
    Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
    да, нет, каким способом ______________________________________
    Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
    родами _____________________ абортами ________________________
    Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).
    Закончилась:   родами   срочными,   преждевременными,  абортом
    артифициальным   по  медицинским   показаниям,   криминальным,
    самопроизвольным выкидышем.
    Были ли осложнения в родах ___________________________________
    после родов ________________ после абортов ___________________
    ______________________________________ (указать какие и годы).
    Перенесенные заболевания:   болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
    гинекологические заболевания _________________________________
    Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
    Причины настоящего аборта:   нежелание иметь ребенка, жилищные
    условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
    необеспеченность,   много   детей,   нет   мужа  (подчеркнуть,
    недостающее вписать) _________________________________________
                   │Т град. тела ______ общее состояние __________
       Состояние   │Наружные покровы, слизистые __________ окраска
    при поступлении│Органы кровообращения: пульс _________________
                   │артериальное давление ________________________
                   │сердце (тоны) ________________________________
    Органы дыхания _______________________________________________
    Органы пищеварения ___________________________________________
    Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
      Влагалищное  │Наружные  половые  органы  без   особенностей,
    исследование   │влагалище узкое, свободное.
                   │Шейка матки цилиндрической, конической формы.
    Слизистая влагалища и шейка чистая
    На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
    Наружный зев закрыт, открыт
    Тело матки в положении _______________________________________
    увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
    подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
    Левые придатки без особенностей ______________________________
    Правые придатки без особенностей _____________________________
    Своды свободны _______________________________________________
    Выделения:  слизистые,  гнойные,   кровянистые,     умеренные,
    обильные _____________________________________________________
    Диагноз: беременность ________________________________ недель.

                                            Врач _________________

                                               стр. 3 ф. N 003-1/е

       операция   │
      прерывания  │ 19   г. _________ месяц _____ число _____ час.
     беременности │ Метод обезболивания __________________________
    После  соответствующей  обработки  наружных  половых  органов,
    влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
    Длина матки по зонду _________ см.
    Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
    легко, вибродилятатором легко ________________________________
    Плодное  яйцо  разрушено   и  удалено  кюреткой,  абортцангом,
    вакуумэкскохлеатором.
    Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
    Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
    Шейка матки обработана йодом.

    Назначение ___________________________________________________
                              Подпись хирурга

                     Послеоперационный период

┌─────────┬──────┬───────────────────────────────────┬───────────┐
│ Дата    │      │            Первые сутки           │Назначения │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│Т град. У│      │Жалобы ____________________________│           │
│Т град. В│      │Общее состояние ___________________│           │
│Пульс    │      │Живот  при  пальпации: болезненный,│           │
│         │      │безболезненный, мягкий, напряженный│           │
│  АД     │      │Выделения:  кровянистые,  серозные,│           │
│         │      │обильные, умеренные, незначительные│           │
│         │      │Стул _____ мочеиспускание _________│           │
│         │      │           Врач _______________    │           │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│ Дата    │      │            Вторые сутки           │Назначения │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│Т град. У│      │Жалобы ____________________________│           │
│Т град. В│      │Общее состояние ___________________│           │
│Пульс    │      │Живот  при  пальпации: болезненный,│           │
│         │      │безболезненный, мягкий, напряженный│           │
│  АД     │      │Выделения:  кровянистые,  серозные,│           │
│         │      │обильные, умеренные, незначительные│           │
│         │      │Стул _____ мочеиспускание _________│           │
│         │      │           Врач _______________    │           │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│ Дата    │      │            Третьи сутки           │Назначения │
├─────────┼──────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│Т град. У│      │Жалобы ____________________________│           │
│Т град. В│      │Общее состояние ___________________│           │
│Пульс    │      │Живот  при  пальпации: болезненный,│           │
│         │      │безболезненный, мягкий, напряженный│           │
│  АД     │      │Выделения:  кровянистые,  серозные,│           │
│         │      │обильные, умеренные, незначительные│           │
│         │      │Стул _____ мочеиспускание _________│           │
│         │      │           Врач _______________    │           │

    "..." _______ 19 . . г.    Выписана в удовлетворительном
                               состоянии _________________________
                               Переведена в ______________________
    Рекомендовано ________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Справку получила _____________________________________________
    Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
    серия ____________________ получила __________________________

         Врач _______________       Зав. отделением ______________

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 096/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

                     ИСТОРИЯ РОДОВ N ________

    Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.
    Национальность _______________________________________________
    Поступила "..." ___ 19.. г.  │Группа крови ____ Гемоглобин ___
               час. мин.         │Резус-принадлежность ___________
    Выбыла "..." ______ 19.. г.  │Титр антител ___________________
    Проведено койко-дней ______  │Аллергические реакции __________
    Палата N __________________  │RW-отр. ________________________
                                 │Исследование на гонорею ________
    Кем направлена _______________________________________________
    Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______
    Адрес ________________________________________________________
    _____________________________________________ телефон ________

    Семейное положение:  брак зарегистрирован, не зарегистрирован,
    одинокая (подчеркнуть)
    Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
    Сколько раз _______ Наименование консультации ________________
    Диагноз при поступлении ______________________________________
    Диагноз клинический __________________________________________
    Диагноз заключительный _______________________________________
    Осложнения в родах, после родов ______________________________
    ______________________________________________________________
    Название операций и пособий __________________________________
    Выбыла:  выписана, переведена,    умерла: беременной, во время
    родов, после родов (подчеркнуть).
    ─────────────────────────────────┬────────────────────────────
    Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ │        Течение родов
    Которая беременность __ роды ___ │Схватки начались ___________
    Последняя менструация __________ │Воды отошли ________________
    Первое шевеление плода _________ │Качество и количество вод __
       D. Sp _______ D. Cr _________ │Полное открытие ____________
       D. Tr _______________________ │Начало потуг _______________
    Таз: c. ext ____ c. giag _______ │Ребенок родился ____________
    T. vera ________________________ │Первый _ дата _ час _ мин. _
    Окружность живота см. __________ │Живой,  мертвый,   головкой,
    Высота дна матки см. ___________ │ягодицами,           ножками
    Положение плода, позиция и вид _ │(подчеркнуть)
    ________________________________ │Пол __ масса (вес) _ рост __
    Сердцебиение плода, место, число │Окружность головки _____ см,
    ударов _________________________ │груди __________________ см.
    Предлежащая часть ______________ │Второй _ дата _ час _ мин. _
    Где находится __________________ │Живой,  мертвый,   головкой,
    Родовая деятельность ___________ │ягодицами,           ножками
    Предполагаемый вес плода _______ │(подчеркнуть)
    Врач ___________________________ │Пол __ масса (вес) _ рост __
    Акушерка _______________________ │Окружность головки _____ см,
                                     │груди __________________ см.

                                                 Стр. 2 ф. N 096/у

    Профилактика гонобленореи новоро-│Психопрофилактическая
    жденного произведена ___________ │подготовка,  медикаментозное
    ___________________________ (чем)│обезболивание: чем _________
    Оценка состояния новорожденного  │____________________________
    по шкале Апгар __________ баллов.│эффект  полный,   частичный,
    Послед выделился: самостоятельно,│без эффекта (подчеркнуть).
    отделен, удален рукою,  применен │Продолжительность родов
    прием                            │Общая _______ I период _____
    _____ через ___ час. __ мин. ___ │II период ___ III период ___
    Детское место  целое,  под сомне-│Приняла  ребенка  (акушерка,
    нием ___________________________ │врач) ______________________
    ________________________________ │____________________________
    Оболочки все, под сомнением ____ │Послед осматривал __________
    Пуповина: длина _____ см, обвитие│Дежурный врач ______________
    вокруг ______ особенности _______│Акушерка ___________________
    Кровопотеря в родах ______ мл. __│____________________________
                 АНАМНЕЗ             │Течение    и      осложнения
    Общие заболевания _______________│настоящей беременности
    _________________________________│____________________________
    _________________________________│____________________________
    _________________________________│____________________________
    _________________________________│____________________________
    Здоровье мужа ___________________│____________________________
    _________________________________│____________________________
    Менструация: с _____ лет ________│____________________________
    _________________________________│____________________________
    Начало половой жизни с __ лет ___│____________________________
    Гинекологические заболевания ____│____________________________
    _________________________________│Состояние при поступлении
    _________________________________│Данные наружного осмотра:
    _________________________________│____________________________
    Предыдущие беременности (даты ро-│____________________________
    дов, абортов, осложнения,  опера-│____________________________
    тивные пособия, масса (вес) ново-│____________________________
    рожденных) ______________________│____________________________
    _________________________________│Сердце _____________________
    _________________________________│____________________________
    _________________________________│Пульс ______________________
    _________________________________│АД на правой руке __________
    _________________________________│левой ______________________
    _________________________________│Органы дыхания _____________
    _________________________________│____________________________
    _________________________________│Органы пищеварения _________
    _________________________________│____________________________
    _________________________________│Мочевая система ____________
    _________________________________│____________________________
    Сколько детей живых _____________│Моча при кипячении _________
    мертворожденных _________________│____________________________
    умерло __________________________│Подпись ____________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 Стр. 3 ф. N 096/у

                              Вкладной лист N 1
                              к истории родов N ______
                              Гр-ки ______________________________

                   ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ

┌─────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────┐
│  Дата,  │              Состояние               │   Примечание  │
│  час    │                                      │               │
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 4 ф. N 096/у

┌─────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────┐
│  Дата,  │              Состояние               │   Примечание  │
│  час    │                                      │               │
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
├─────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 5 ф. N 096/у

                                            Вкладной лист N 2
                                            к истории родов N ______
                                            Родильницы _________________________

                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Дата	        Общее        
      состояние      	Состояние 
 молочных 
  желез   	Высота 
  дна  
 матки 	Лохии	    Функция    	Назначения	
					мочевого
 пузыря 	кишеч-
ника  		
 1  	          2          	    3     	   4   	  5  	   6    	  7   	    8     	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 6 ф. N 096/е

                         ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Дата	        Общее        
      состояние      	Состояние 
 молочных 
  желез   	Высота 
  дна  
 матки 	Лохии	    Функция    	Назначения	
					мочевого
 пузыря 	кишеч-
ника  		
 1  	          2          	    3     	   4   	  5  	   6    	  7   	    8     	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 7 ф. N 096/у

┌──────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ Числа месяца │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│     День     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│  пребывания  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┬──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│   n   │   t  │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │у │в │
├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  120  │  41  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  110  │  40  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  100  │  39  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  90   │  38  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  80   │  37  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  70   │  36  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  60   │  35  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │ град.├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│       │      ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│       │      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤
│       │      │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├───────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│       │      │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├───────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│       │      │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├───────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│       │      │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
├───────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│       │      │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└───────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
    Состояние при выписке, переводе ____________________________________________
    Выдан листок нетрудоспособности N ____ с ___________ по ___________ 19 .. г.
    Новорожденный _______ выписан ___________ 19 .. г., умер __________ 19 .. г.
                    пол              дата                       дата
    ____________________________________________________________________________
    Мертворожденный (подчеркнуть)           час. ____________ мин. _____________
    Переведен куда и когда _____________________________________________________

    Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________
                             подпись                              подпись

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 097/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

            ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______

	  Мать  	  Отец   	 Ребенок 	
Группа крови        				
Резус-принадлежность				
    Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
    _____________________________________________ Возраст ________
    Национальность ______________________ Профессия ______________
    Брак зарегистрирован: да, нет
    Постоянное место жительства __________________________________
┌─────────┬─────┬─────┬───┬────┬────┐
│         │Число│Месяц│Год│Час.│Мин.│
│Родился  │     │     │   │    │    │
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤  Приемный журнал N _________
│Поступил │     │     │   │    │    │  Палата ребенка N __________
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤  Кровать ребенка N _________
│Выписан  │     │     │   │    │    │  Палата матери N ___________
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤  Кровать матери N __________
│Умер     │     │     │   │    │    │  Ребенок переведен в  палату
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤  ___________________________
│Переведен│     │     │   │    │    │  кровать N _________________
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤  Дата перевода
│Куда     │     │     │   │    │    │
└─────────┴─────┴─────┴───┴────┴────┘
    Наследственность со стороны матери ___________________________
    _________________________________ отца _______________________

              Гинекологический и акушерский анамнез
    Которая беременность ________________ которые роды ___________
    Заболевания, осложнения во время беременности ________________
    ______________________________________________________________
    Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
    особенности течения, операции ________________________________
    Безводный промежуток __________________________ характеристика
    околоплодных вод _____________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 097/у

Пол	Родился
 живой,
мертвый	Доношен-
ный, не-
доношен-
ный     	Масса
(вес)	Рост	 Окружность 	      Асфиксия     	
					головы груди	продолжит.	  меры  
 оживл. 	

          Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Время
после
рож- 
дения	Сердце-   
биение    	Дыхание	Окраска кожи	Тонус мышц	Рефлексы	Оценка
   в  
баллах	

    Пороки развития ______________________________________________
    Родовые травмы _______________________________________________
    Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
    ______________________________________________________________
    Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
    Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
    ______________ час. _________ мин.          дата перевода
    Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
    _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
    ______________________________________________________________
    Ребенка сдала акушерка _______________________________________
    Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
    Диагноз предварительный ______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Диагноз заключительный _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

    Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
    "..." ________________ 19 .. г.       час. ______ мин. _______
            дата осмотра
    Общее  состояние  (положение  ребенка, характер крика, тремор,
    мышечный тонус) ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Кожные покровы _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Видимые слизистые ____________________________________________
    ______________________________________________________________
    Пуповинный остаток ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
    ______________________________________________________________
    Форма грудной клетки _________________________________________
    Дыхание. Состояние легких. Оценка  по  шкале  Сильвермана  при
    дыхательной недостаточности __________________________________
    ______________________________________________________________
    Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
    ____________________________________________ пульс ___________
    Нервная система ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Органы брюшной полости
    ______________________________________________________________
    Отхождение мекония ___________________________________________
    Мочеиспускание _______________________________________________
    Наружные половые органы ______________________________________
    Наличие ануса ________________________________________________
    Состояние тазобедренных ______________________________________
    суставов _____________________________________________________
    Заключение и предварительный диагноз _________________________
    ______________________________________________________________
    Назначения и их обоснование __________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                                                 Стр. 4 ф. N 097/у

                       Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными

┌────┬─────┬─────┬─────┬────────────────────────┬────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬───────┐
│Дата│День │Тем- │Масса│  Изменение состояния   │Актив-  │Харак-│Мочеис- │Время   │Состоя- │Подпись│
│    │жиз- │пера-│(вес)├───────┬─────────┬──────┤ность   │тер   │пускание│отпаде- │ние пу- │       │
│    │ни   │тура │     │наличие│слизистая│кожных│сосат.  │стула │        │ния     │повичной│       │
│    │     │     │     │присту-├────┬────┤покро-│рефлекса│      │        │пуповины│ранки   │       │
│    │     │     │     │пов ас-│глаз│рта │ вов  │        │      │        │        │        │       │
│    │     │     │     │фиксии │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  У  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
│    │  1  ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  В  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  У  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
│    │  2  ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  В  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  У  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
│    │  3  ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  В  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  У  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
│    │  4  ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  В  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  У  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
│    │  5  ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  В  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  У  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
│    │  6  ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  В  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  У  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
│    │  7  ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│    │     │  В  │     │       │    │    │      │        │      │        │        │        │       │
└────┴─────┴─────┴─────┴───────┴────┴────┴──────┴────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴───────┘

                        Противотуберкулезная вакцинация

Дата	День жизни	Доза	N серии вакцины	Срок годности	Реакция на прививку	Подпись	

    Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

                                                 Стр. 5 ф. N 097/у

                    Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
         Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
         _________________________________________________________

                   Вскармливание новорожденного
                         (учет в граммах)

    Вид докорма __________________________________________________

┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│День  /  │    1     │    2     │    3     │    4     │    5     │
│жизни/   ├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┤
│    /    │груд-│до- │груд-│до- │груд-│до- │груд-│до- │груд-│до- │
│   /часы │ное  │корм│ное  │корм│ное  │корм│ное  │корм│ное  │корм│
│  /корм- │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
│ / ления │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│  Всего  │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
└─────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┘

продолжение
┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│День  /  │    6     │    7     │    8     │    9     │    10    │
│жизни/   ├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┤
│    /    │груд-│до- │груд-│до- │груд-│до- │груд-│до- │груд-│до- │
│   /часы │ное  │корм│ное  │корм│ное  │корм│ное  │корм│ное  │корм│
│  /корм- │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
│ / ления │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В   час. │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│  Всего  │     │    │     │    │     │    │     │    │     │    │
└─────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┘

                                                 Стр. 6 ф. N 097/у

                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

┌───────┬──────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐
│ Дата  │День жизни│   Данные осмотра, обследования   │Назначения│
├───────┼──────────┼──────────────────────────────────┼──────────┤
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 7 ф. N 097/у

                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

┌───────┬──────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐
│ Дата  │День жизни│   Данные осмотра, обследования   │Назначения│
├───────┼──────────┼──────────────────────────────────┼──────────┤
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 8 ф. N 097/у
                      ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

┌───────┬──────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐
│ Дата  │День жизни│   Данные осмотра, обследования   │Назначения│
├───────┼──────────┼──────────────────────────────────┼──────────┤
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│

    Эпикриз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
               Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
   Дата        Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
___________
___________

    Справку о рождении ребенка получила __________________
                                         (подпись матери)
    Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.

    "..." __________________ 19 . . г.

    Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________

                                         Код формы по ОКУД _____________________
                                    Код учреждения по ОКПО _____________________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 004/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

                               ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

 Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

┌───────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│     Дата      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ День болезни  │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│День пребывания│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
│ в стационаре  │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├───────────────┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┤
│П   АД  Т град.│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│140   200  41  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│120   175  40  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│100   150  39  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 90   125  38  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80   100  37  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 70    75  36  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60    50  35  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Дыхание       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Вес           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Выпито жидкос-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ти            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Суточное коли-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ чество мочи   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Стул          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Ванна         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 продолжение
┌───────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│     Дата      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ День болезни  │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├───────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│День пребывания│16 │17 │18 │19 │20 │21 │22 │23 │24 │25 │26 │27 │28 │29 │30 │31 │
│ в стационаре  │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├───────────────┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┤
│П   АД  Т град.│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│у│в│
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│140   200  41  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│120   175  40  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│100   150  39  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 90   125  38  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80   100  37  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 70    75  36  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60    50  35  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│               ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Дыхание       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Вес           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Выпито жидкос-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ти            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Суточное коли-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ чество мочи   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Стул          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ Ванна         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________
    Министерство здравоохранения
               СССР                                     Медицинская документация
                                                              Форма N 005/у
    ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                             04.10.80 г. N 1030

                ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

                               Группа крови больного ___________________________
                               Резус-принадлежность ____________________________

       (каждое переливание крови производится только после подтверждения
           групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных
                  изогемагглютинирующих сывороток, проведения
         пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

NN 
п/п	Дата	Показания
к перели-
ванию    
трансфу- 
зионной  
среды    	Способ
пере- 
лива- 
ния   	К-во
 мл 	          Паспорт трансфузионной среды         	
					транс-
фузи- 
онная 
среда 	груп-  
повая  
принад-
леж-   
ность  	резус-
при-  
над-  
леж-  
ность 	N этикетки,
серия пре- 
парата, за-
вод изгото-
витель     	дата 
заго-
товки	фамилия
донора 	
 1 	 2  	    3    	  4   	 5  	  6   	   7   	  8   	     9     	 10  	  11   	

											

 продолжение
                 Пробы                  	   Реакции Т град.,   
     осложнения       
   (какие именно),    
     к-во мочи и      
      ее анализ       	Подпись врача 
 (разборчиво) 	
индивидуальной совместим.	Биологическая 			
   группа   	   резус    				
     12     	     13     	      14      	          15          	      16      	

					

                                                      Оборотная сторона ф. 005/у

 N 
п/п	Дата	Показания
к перели-
ванию    
трансфу- 
зионной  
среды    	Способ
пере- 
лива- 
ния   	К-во
 мл 	          Паспорт трансфузионной среды         	
					транс-
фузи- 
онная 
среда 	груп-  
повая  
принад-
леж-   
ность  	резус-
при-  
над-  
леж-  
ность 	N этикетки,
серия пре- 
парата, за-
вод изгото-
витель     	дата 
заго-
товки	фамилия
донора 	
 1 	 2  	    3    	  4   	 5  	  6   	   7   	  8   	     9     	 10  	  11   	

											

											

											

											

 продолжение
                 Пробы                  	   Реакции Т град.,   
     осложнения       
   (какие именно),    
    к-во мочи и       
      ее анализ       	Подпись врача 
 (разборчиво) 	
индивидуальной совместим.	Биологическая 			
   группа   	   резус    				
     12     	     13     	      14      	          15          	      16      	

					

					

					

					
					
                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                                   Код формы по ОКУД _______________
                                                                   Код учреждения по ОКПО __________
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 009/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                                                 04.10.80 г. N 1030

                                         ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
                     переливания трансфузионных сред  (кровь, плазма, нативная,
                   сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь,
                   размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная
                             масса, криопреципитат, альбумин, протеин,
                            фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).

    Начат "..." ______________ 19   г.                         Окончен "..." _______________ 19   г.

    --------------------------------
    <*> В  крупных  учреждениях  на  отдельные  виды  трансфузионных  сред  можно  ввести  отдельные
журналы: на кровь,  ее компоненты и препараты,  кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая
трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4

                           Регистрация переливания трансфузионных сред                            	
NN 
п/п	Дата 
пере-
лива-
ния  	Переливание
 первичное 
    или    
 повторное 	Фамилия, имя
 и отчество 
  больного  	Возраст
(детей 
до 1-го
года - 
число  
меся-  
цев,   
дней)  	N карты 
стацио- 
нарного 
больного	Группа
крови 
и ре- 
зус-  
фактор
боль- 
ного  	Показания
к перели-
ванию    	    Трансфузионная среда     	
								кровь   
(группо-
вая и   
резус-  
принад- 
лежность	компоненты
и препара-
ты крови  
(групповая
и резус-  
принадлеж-
ность     	гемодина-
мические 
препараты
(полиглю-
кин, рео-
полиглю- 
кин, же- 
латиноль)	
 1 	  2  	     3     	     4      	   5   	   6    	  7   	    8    	   9    	    10    	   11    	

											
											
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
                           Регистрация переливания трансфузионных сред                            	
     Трансфузионная среда      	Доза       
перелитой  
трансфузи- 
онной среды
(мл)       	  Паспорт флакона   	Способ 
пере-  
ливания
крови  	Трансфу-
зионные 
реакции 
(слабая,
средняя,
сильная)	Ослож- 
нения  
после  
пере-  
ливания	Подпись 
врача   
(разбор-
чиво)   	
дезинтокси-
кационные  
(гемодез,  
полидез)   	препараты для      
парентерального    
белкового питания  
(гидролизат козеи- 
на, гидролизин,    
аминопептид и т.д.)		N этикетки 
(серия     
препарата  
завод-изго-
товитель)  	дата за-
готовки 
(выпуска
препара-
та)     					
    12     	        13         	    14     	    15     	   16   	  17   	   18   	  19   	   20   	

									
									
 и т.д. до конца страницы

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 008/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
      наименование учреждения

                              ЖУРНАЛ
           записи оперативных вмешательств в стационаре
                           за 19.... г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        48 страниц

                                                        Ф. N 008/у

             Операция N _______              ┌───────────────────┐
                                             │Карта стационарного│
    Фамилия, имя, отчество больного ____     │больного N........ │
    ________________________________________ │Дата операции _____│
    Диагноз до операции ____________________ │"..." _______19..г.│
    _________________________________________│Хирург ____________│
    Диагноз после операции __________________│Ассистенты ________│
    _________________________________________│___________________│
    Обезболивание ___________________________│Наркотизатор ______│
    _________________________________________└───────────────────┘
                        Описание операции
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Исход операции _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________
     Министерство здравоохранения
               СССР                                     Медицинская документация
                                                              Форма N 010/у
    ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                             04.10.80 г. N 1030

                                     ЖУРНАЛ
                           записи родов в стационаре

    Начат "..." ______________ 19 . . г.   Окончен "..." _____________ 19. .  г.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      18 страниц

                                                                      ф. N 010/у
Дата   
поступ-
ления  	 N 
п/п	   N   
истории
 родов 	 Фамилия,  
   имя,    
 отчество  
 роженицы  	 Житель  
 города, 
сельской 
местности	Которая 
беремен-
ность,  
которые 
роды    	Психопрофилак- 
тическая подго-
товка к родам. 
Медикаментозное
обезболивание  
родов (указать 
чем)           	Осложнения 
беременных 
в родах.   
Экстраге-  
нитальные  
заболевания	
   1   	 2 	   3   	     4     	    5    	   6    	      7        	     8     	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                                      ф. N 010/у
  Операции,  
  пособия в  
    родах    
  (указать   
    какие)   	Дата и 
 время 
 родов 
(число,
месяц, 
 час,  
минута)	Сведения о новорожденном	 В какое  
отделение 
направлена	   Кто   
принимал 
  роды   
 (врач,  
акушерка,
подпись) 	Примечание	
		 родился 
 живой,  
 мертвый 
(вписать)	пол	масса
(вес)	рост				
      9      	   10  	    11   	12 	 13  	 14 	    15    	   16    	    17    	

									
									
 и т.д. до конца страницы

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                           Форма N 006/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________           04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения

                              ЖУРНАЛ
               учета сбора ретроплацентарной крови
                за "..." ______________ 19 . . г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        48 страниц

                                                        Ф. N 006/у

Дата 
сбора
крови	N    
исто-
рии  
родов	 Фамилия, имя,  
    отчество    
    роженицы    	Фамилия
членов 
бригады
(врача,
акушер-
ки, са-
нитар- 
ки)    	Количес-
тво     
пробирок	Количество 	Приме-
чание 	
					крови	сыво-
ротки		
  1  	  2  	       3        	   4   	   5    	  6  	  7  	  8   	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________
    Министерство здравоохранения
               СССР                                     Медицинская документация
                                                              Форма N 102/у
    ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                            04.10.80 г. N 1030

                                     ЖУРНАЛ
                        отделения (палаты) новорожденных

    Начат "..." ________________ 19  г.     Окончен "..." _______________ 19  г.

                               Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно
                              во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      48 страниц

                                                                      ф. N 102/у
NN 
п/п	NN      
истории 
родов и 
истории 
развития
новорож-
денного 	  Откуда   
  ребенок  
поступил в 
 отделение 
  и дата   
поступления	  Фамилия,  
    имя,    
  отчество  
   матери   	Жительница
 города,  
 сельской 
местности 
(указать) 	Дата   
рожде- 
ния    
(число,
месяц, 
час.,  
мин.)  	Пол	  При рождении   	
							масса	рост	оценка
  по  
Апгар 	
 1 	   2    	     3     	     4      	    5     	   6   	 7 	  8  	 9  	  10  	

										
										
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
Ребенок
доно-  
шенный,
недоно-
шенный 	Течение   
периода   
новорож-  
денного,  
клини-    
ческий    
диагноз   
для детей,
родившихся
больными  
(заболев- 
шими)     	Противо-
туберку-
лезная  
вакцина-
ция     
произве-
дена    
да, нет 	 Исход  	   При выписке   
   (переводе)    	Отметка об 
уведомлении
  детской  
поликлиники
 о выписке 
  ребенка  
 (да, нет) 	Примечание 
(при пере- 
воде в др.,
учреждения 
- показа-  
ния; другие
сведения   	
			выписан,
переве- 
ден     
(куда), 
умер,   
указать 
дату    	состояние
(общее   
состоя-  
ние),    
состояние
крови,   
пуповины,
остатка  
и др.    	 масса 
 (вес) 
ребенка			
  11   	    12    	   13   	   14   	   15    	  16   	    17     	    18     	

								
								
 и т.д. до конца страницы

    КонсультантПлюс: примечание.
    Форма N 027-2/у фактически утратила силу в  связи  с  изданием
Приказа Минздрава РФ  от  19.04.1999  N  315,  которым  утверждена
форма N 027-2/у.

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                          Форма N 027-2/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________           04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения

                             ПРОТОКОЛ <*>
            на случай выявления у больного запущенной
              формы злокачественного новообразования
                     (клиническая группа IV)

    --------------------------------
    <*>    Настоящий  протокол  составляется  и  на   III   стадию
           злокачественных новообразований визуальных локализаций.

    (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской
карте стационарного   больного,   амбулаторной    карте.    Второй
пересылается   в  онкологический  диспансер  по  месту  жительства
больного).

            N Медицинской карты стационарного больного
              (амбулаторной карты) ___________

    1. Составлен лечебным  учреждением __________________________
                                                название
    ______________________________________________________________
                        и его местонахождение
    2. Фамилия, имя, отчество больного  __________________________
                                 ┌─┐      ┌─┐                  ┌─┐
    3. Возраст _____ 4. Пол: М _ │1│, Ж _ │2│_________________ └─┘
                                 └─┘      └─┘
    5. Адрес постоянного места жительства больного _______________
    ______________________________________________________________
                                                         ┌─┬─┬─┬─┐
    6. Диагноз__________________________________________ └─┴─┴─┴─┘
                                                               ┌─┐
    ______________________________ 7. Стадия _________________ └─┘
    8. Дата установления            ┌─────┬─────┬───┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
       запущенности рака            ├─────┼─────┼───┤└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                    │число│месяц│год│
    9. Дата появления первых        ├─────┼─────┼───┤┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
            признаков               └─────┴─────┴───┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по
        поводу заболевания
               дата __________ в какое лечебное учреждение _______
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    11. Дата  установления  первичного  диагноза  злокачественного
    новообразования ______________________________________________
                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    _____________________ в каком учреждении         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    Указать в  хронологическом  порядке этапы обращения больного к
    врачам и в лечебные учреждения по поводу данного  заболевания,
    о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)
    наименование  лечебного  учреждения;  2)  дата  посещения;  3)
    методы исследования и их результаты;  4) поставленный диагноз;
    5) проведенное лечение _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
        запущенности): 1.  Неполное  обследование   больного.   2.
        Ошибка в      диагностике:      а)     клинической,     б)
        рентгенологической, в) патогистологической,  3. Длительное
        обследование больного.  4.  Скрытое  течение  болезни.  5.
        Несвоевременное   обращение   больного   за       лечебной
        помощью ____________________________________  ┌─┐
        Дополнительные замечания _____________________└─┘_________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
        Данные о разборе настоящего случая _______________________
        а) наименование учреждения, где проведена конференция ____
    ______________________________________________________________
        б) дата конференции ___________
        в) организационные выводы ________________________________
    ______________________________________________________________

              Подпись врача, составляющего протокол ______________
              Подпись главного врача _____________________________
              Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

    КонсультантПлюс: примечание.
    Форма N 027-1/у фактически утратила силу в  связи  с  изданием
Приказа Минздрава  РФ от  19.04.1999  N  315,  которым  утверждена
форма N 027-1/у.

                                 Код формы по ОКУД _______________
                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                СССР                          Форма N 027-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________           04.10.80 г. N 1030
    наименование учреждения

                           ВЫПИСКА <*>
     из медицинской карты стационарного больного злокачественным
        новообразованием (заполняется всеми стационарами)

    --------------------------------
    <*> Выписка    пересылается    в    онкологический   диспансер
(кабинет) по месту жительства больного.

    Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
    ______________________________________________________________

    Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
    ______________________________________________________________
    Диагноз злокачественного  новообразования установлен впервые в
    жизни Да - 1, Нет - 2.
    Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
    ______________________________________________________________
    Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ ┌─┐ Национальность ______┌─┬─┬─┐
                                  └─┘                      └─┴─┴─┘
    Дата рождения __________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                          число, месяц, год          └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    Место работы _________________________________________________
    Профессия ______________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    Адрес больного _________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ______________________________________________________________
    Дата поступления в стационар ___________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                  число, месяц, год  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    Дата выписки или смерти ________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                               число, месяц, год     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    Длительность нахождения в стационаре _________________ ┌─┬─┬─┐
                                              в днях       └─┴─┴─┘
    Дата начала специального лечения _______________________ ┌─┬─┐
                                                             └─┴─┘
    Заключительный диагноз ______________________________┌─┬─┬─┬─┐
                                                         └─┴─┴─┴─┘
    ________________________________ Стадия __________________ ┌─┐
    Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, └─┘
    рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -
    5, только клинически - 6 _________________________________ ┌─┐
                                                               └─┘
    Гистологическая структура опухоли ______________________ ┌─┬─┐
    ________________________________________________________ └─┴─┘
    Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ ┌─┐
                                                               └─┘

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

    1. Только хирургическое ______________________________________
                               дата операции, название и объем
    ______________________________________________________________
    2. Только лучевое ____________________________________________
                    методика, последовательность применения, доза,
    ______________________________________________________________
                раздельно для различных видов облучения
     а) дистанционная гамматерапия _______________________________
    ______________________________________________________________
     б) рентгенотерапия __________________________________________
     в) быстрые электроны ________________________________________
     г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __
     д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________
    3. Комбинированное: (дата  операции  и ее характер, методика и
     вид облучения,  последовательность применения, доза раздельно
     для каждого вида облучения)
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
     а) хирургическое и гамматерапия
     б) хирургическое и рентгенотерапия
     в) хирургическое и сочетанное лучевое
    4. Только химиотерапевтическое _______________________________
       только гормональное _______________________________________
    5. Комплексное лечение _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    6. Другие виды лечения _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

       "..." ____________ 19 . . г.     Подпись врача ____________

                                        Код формы по ОКУД _______________
                                        Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                 Медицинская документация
               СССР                                    Форма N 011/у
                                               Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                   04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

     Лист основных показателей состояния больного _________________
             находившегося в отделении (палате) реанимации и
          интенсивной терапии с диагнозом _____________________

                    "..." ____________________ 19  г.

────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
    │       Часы        │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   С│Состояние У. СТ. Т.│   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   т│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 Р  │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 е  ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 а м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 н е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 и р│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 м о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 а п│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 ц р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 и и│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 о я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 н т│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 н и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 ы я│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 е  ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   Л├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ч├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   и│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

 продолжение
────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
    │       Часы        │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   С│Состояние У. СТ. Т.│   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   т│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 Р  │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 е м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 а е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 н р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 и о│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 м п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 а р│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 ц и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 и я│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 о т├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 н и│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 н я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 ы  │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 е  ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   Л├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ч├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   и│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

                                                          Для типографии!
                                               при изготовлении документа
                                                                формат А4

                                               оборотная сторона ф. 011/у

────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
            Часы        │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Л│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   н│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Диурез       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Белок        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Сахар        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Ацетон       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   М│        рН         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   а├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Гемоглобин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    РОЭ мм/час     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    лейкоциты      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        рН         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        О2         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Сахар        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   К│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   о│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   в├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ь│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Ф│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   р│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   т│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

 продолжение
────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
            Часы        │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Л│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   н│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Диурез       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Белок        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Сахар        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Ацетон       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   М│        рН         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   а├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Гемоглобин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    РОЭ мм/час     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    лейкоциты      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        рН         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        О2         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Сахар        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   К│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   о│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   в├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ь│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Ф│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   р│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   т│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

 У - удовлетворительно
 Ст. - средней тяжести     Подпись врача ________  Подпись врача ________
 Т. - тяжелое

                                        Код формы по ОКУД _______________
                                        Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                 Медицинская документация
               СССР                                    Форма N 012/у
                                               Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                   04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

           Лист основных показателей состояния больного
          находившегося в отделении (палате) реанимации
        и интенсивной терапии кардиологического отделения
                с диагнозом _____________________

   "..." ____________________ 19  г.   день болезни ___________

────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
    │       Часы        │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   С│Состояние У. СТ. Т.│   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   т│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 Р  ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 е м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 а е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 н р│         ДФ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 и о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 м п│        ЭИТ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 а р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 ц и│        ЭКС        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 и я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 о т│   Непр. массаж    │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 н и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 н я│        ИВЛ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 ы  ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 е  │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Л│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   н│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

 продолжение
────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
    │       Часы        │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   С│Состояние У. СТ. Т.│   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   т│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 Р  ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 е м│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 а е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 н р│         ДФ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 и о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 м п│        ЭИТ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 а р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 ц и│        ЭКС        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 и я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 о т│   Непр. массаж    │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 н и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 н я│        ИВЛ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
 ы  ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
 е  │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Л│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   н│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

                                                           Для типографии!
                                               при изготовлении документа
                                                                формат А4

                                               оборотная сторона ф. 012/у

────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
            Часы        │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Л│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   н│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Диурез       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Белок        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Сахар        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Ацетон       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   М│        рН         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   а├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Гемоглобин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Гематокрит     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Лейкоциты      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    РОЭ мм/час     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │Время сверт. крови │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Протромбин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Фибриноген     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Холестерин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   К│Объем цирк. крови  │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   о│        АЛТ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   в├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ь│        АСТ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        АДГ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        КФ         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │       Сахар       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │       Калий       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │       Натрий      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Кальций      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │       Хлор        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        О2         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        РО2        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        рН         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Ф│       РСО3        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   р│       РЕ          │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   т│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

 продолжение
────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
            Часы        │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Л│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   н│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Диурез       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Белок        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Сахар        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Ацетон       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   М│        рН         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ч│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   а├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Гемоглобин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Гематокрит     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Лейкоциты      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    РОЭ мм/час     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │Время сверт. крови │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Протромбин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Фибриноген     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │    Холестерин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   К│Объем цирк. крови  │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   о│        АЛТ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   в├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   ь│        АСТ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        АДГ        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        КФ         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │       Сахар       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │       Калий       │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │       Натрий      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │      Кальций      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │       Хлор        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        О2         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        РО2        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │        рН         │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
    ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   Ф│       РСО3        │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   р│       РЕ          │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   е│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
   т│                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
   ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
    │                   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

          Подпись врача _____________         Подпись врача _____________

                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 013/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                ПРОТОКОЛ (карта)
                  патологоанатомического исследования N _____

                       "....." ________________ 19 . . г.

    Адрес учреждения, составившего протокол ____________________________________
    Республика (обл., край) ____________________ Район (город) _________________
    Больница _________________ отделение __________________ Карта больного N ___
    1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
    2. М/Ж    3. Возраст ______________ (лет).
    4. Место жительства ________________________________________________________
    __________________________________ 5. Профессия (до пенсии) ________________
    6. Доставлен в  больницу  через _____ часов (дней) после начала заболевания.
    7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти _______________________________
                                                      год, мес., число, час.
    9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ___________________
                     год, мес., число, час.
    11. Присутствовали на вскрытии: ____________________________________________
    ____________________________________________________________________________
                                                               Коды:
    12. Диагноз направившего учреждения ________________________________________
    13. Диагноз при поступлении ________________________________________________
    14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ______________
    ____________________________________________________________________________
    15. Заключительный диагноз и дата его  установления  (основное  заболевание,
        осложнения, сопутствующие заболевания): ________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    17. Патологоанатомический   диагноз   (основное   заболевание,   осложнения,
        сопутствующие заболевания): ____________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                               Стр. 2 ф. N 013/у

    18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
    Расхождение диагнозов по основному │ Запоздалая диагностика
    заболеванию ______________________ │ основного заболевания _________________
    по осложнениям ___________________ │ смертельного осложнения _______________
    по сопутствующим заболеваниям ____ │

                         Причины расхождения диагнозов

Объективные
 трудности 
диагностики	Кратковременное
  пребывание   	Недообследование
    больного    	Переоценка
данных об-
следования	 Редкость  
заболевания	Неправиль-
ное оформ-
ление     
диагноза  	

						

						

    19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N........... сделана
        следующая запись):
           Коды:
    __________________ I. а)
    __________________    б)
    __________________    в)
    __________________ II.
    20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.

    Протокольная часть на _________ страницах прилагается.

    Фамилия патологоанатома __________________________
                                     подпись
    Заведующий отделением ____________________________
                                     подпись
    Заполняется под  копирку  в  3-х  экземплярах  (первый - протокол,  второй -
    подшивается к карте больного, третий - секционная карта).

                                                               Стр. 3 ф. N 013/у

       Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____

                  от "......" _____________________ 19.... г.

                 РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

┌────┬────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Рост│Вес тела│                          Вес органов                           │
│    │        ├────┬──────┬──────┬──────┬─────────┬──────────────────┬────┬────┤
│    │        │мозг│сердце│легкие│печень│селезенка│почки левая/правая│    │    │
├────┼────────┼────┼──────┼──────┼──────┼─────────┼──────────────────┼────┼────┤
│    │        │    │      │      │      │         │                  │    │    │
│    │        │    │      │      │      │         │                  │    │    │
│    │        │    │      │      │      │         │                  │    │    │
│    │        │    │      │      │      │         │                  │    │    │

    Взято кусочков для патологоанатомического исследования _____________________
    Изготовлено блоков _________________________________________________________
    Взят материал для других методов исследования: _____________________________

                                Текст протокола

    Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.

                                                                 Стр. 4 ф. 013/у

    Результаты гистологического исследования:

    Приложение на ______ листах.
    Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
    Дата обсуждения на конференции ___________________________

                        Фамилия патологоанатома ________________________________
                                             Подпись ___________________________

                                               Код формы по ОКУД _______________
                                               Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 014/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                НАПРАВЛЕНИЕ <*>
                    на патологогистологическое исследование

    --------------------------------
    <*> Заполняется  под  копирку  в  двух  экземплярах.   Необходимое  вписать,
        подчеркнуть.

       "....." ____________________________________ 19.... г. _____ час.
                (дата и часы направления материала)

    Отделение ___________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __
    1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________
    2. Пол М/Ж       3. Возраст ____ лет.        4. Биопсия первичная, вторичная
                                                    (нужное подчеркнуть).
    5. При повторной биопсии указать N и дату первичной ________________________
    6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала,
    число объектов _____________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    8. Клинические данные ______________________________________________________
                           (продолжительность заболевания, проведенное лечение
    ____________________________________________________________________________
    при опухолях -  точная  локализация,  темпы  роста,  размеры,  консистенция,
    ____________________________________________________________________________
    отношение к окружающим тканям,  метастазы,  наличие других опухолевых узлов,
    ____________________________________________________________________________
    специальное лечение;  при  исследовании  лимфоузлов  указать  анализ  крови,
    ____________________________________________________________________________
    соскобов, эндометрия  молочных  желез  -  начало   и   окончание   последней
    ____________________________________________________________________________
    менструации, характер   нарушения   менструальной   функции,   дату   начала
    ____________________________________________________________________________
    кровотечения)
    9. Клинический диагноз _____________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

                                     Фамилия лечащего врача ____________________
                                                       Подпись _________________

                                                    Оборотная сторона ф. N 014/у

    Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы поступления _____

    --------------------------------
    <*> Заполняется  под  копирку  в   двух  экземплярах.  Необходимое  вписать,
подчеркнуть.

    Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная __________________
    Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков _____
    Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: ________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    Патологогистологическое заключение (диагноз) _______________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    Код ________________________________________________________________________
    Дата исследования "....." ___________________ 19.... г.

                                    Фамилия патологоанатома ____________________
                                                                  подпись
                                         Фамилия лаборанта _____________________
                                                                  подпись

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А5

                                                                   Код формы по ОКУД _______________
                                                                   Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 015/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                              регистрации поступления и выдачи трупов

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

                                                                                          ф. N 015/у

NN 
п/п	Дата  
посту-
пления
трупа 	Фамилия, имя,
  отчество   
  умершего   	Название отделения
 данной больницы  
   или больницы   
 откуда поступил  
       труп       	Номер     
карты     
стационар-
ного      
больного  	Название 
кладбища,
где будет
захоронен
 умерший 	Дата выдачи
 трупа или 
захоронения
 больницей 	По чьему
распоря-
жению   
выдан не
вскрытый
труп    	Расписка    
родственни- 
ков или лиц,
кому выдан  
труп для за-
ронения и N 
паспорта    	
 1 	  2   	      3      	        4         	    5     	    6    	     7     	   8    	     9      	

									
									
 и т.д. до конца страницы

Форма N 017/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 10.08.1993 N 189, которым утверждена форма N 017-1/у-93.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 017/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               АКТ
                 констатации биологической смерти

    Дата составления акта "....." _________________ 19.... г.

    Гражданина (ки) ______________________________________________
    N медицинской карты __________________________________________
    Наименование лечебного учреждения ____________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                       Комиссия в составе:

    заведующий реанимационным отделением _________________________
    ______________________________________________________________
    врач-реаниматолог ____________________________________________
    врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________
    ______________________________________________________________
    констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________
    ______________________________________________________________
    в ______ час. ______ мин. (точное время).
    "....." ________________ 19.... г.

                             Подписи:

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 018/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ

    Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
    Возраст ___________________________________ серия ____________
    Диагноз ______________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти поступления трупа __________________________
    Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
    ______________________________________________________________
    Номер акта вскрытия трупа ____________________________________

Наименование
   взятых   
   тканей   	Кожа 
(кв. 
 см) 	 Кости 
 (кв.  
  см)  	Нервы
(см) 	Фасция
 (кв. 
 см)  	Сухожи- 
лия (см)	Хрящи 
 (см) 	Полусус.
 ко-во  	
Количество  								

               Результаты лабораторных исследований

Реакция   
Вассермана	 Бакпосев на 
 микобактер. 
 туберкулез  	Билирубин	 Группа 
 крови  	Резус-принадлежность	

                 Бактериологические исследования

 Кожа 	 Кости  	 Нервы  	  Фасция  	Сухожилия	  Хрящи  	 Кровь  	

    Заготовку производил _________________________________________
                                     должность, фамилия

                     Метод консервации тканей

    Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.
    Хранение при -30 град. С.    Лиофилизация.       В пластмассе.
    Методы стерилизации   (облучение,   бета-пропиолактон,    пары
    формалина).
    Доза.                    Экспозиция.                     Дата.
                         (нужное подчеркнуть)
    Отметка о разрешении для выдачи  в  клинику  или аннулировании
    всей серии тканей (крови).

    Подпись зав. лабораторией
    (или ответственного врача)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

Форма N 019/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 10.08.1993 N 189.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 019/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
                    о случае пересадки органа

    1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
    ______________________________________________________________
    2. Пересаженный орган ________________________________________
    3. Дата пересадки ____________________________________________
    4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
    Медицинская карта стационарного больного N ___________________
    пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
    ______________________________________________________________
    5. Результаты  иммунологического  типирования  (группа  крови,
       резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
    ______________________________________________________________
    6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
    ______________________________________________________________
    7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
    ______________________________________________________________
    8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
    пол ________________________ возраст _________________________
    адрес ________________________________________________________
    9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
    ______________________________________________________________
    10. Развернутый     клинический    диагноз    заболевания    и
        непосредственная причина смерти донора ___________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 019/у

    11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
    12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
        кровоток _________________________________________________
    13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    14. Применение в послеоперационном  периоде  "подстраховочных"
        средств (искусственная почка,  контрапульсаторов, аппарата
        искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
    ______________________________________________________________
    15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
    ______________________________________________________________
    16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    17. Осложнения   при   проведении   трансплантации   (особенно
        отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    18. Патологический  диагноз  в  случае гибели пациента (особое
        внимание обратить на пересаженный орган) _________________
    ______________________________________________________________
    19. Дополнительные сведения __________________________________

                   Руководитель учреждения _______________________
              Руководитель группы хирургов,
                     проводивших пересадку _______________________

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 020/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             ПАСПОРТ
                       на гомотрансплантант

    Наименование лаборатории консервации тканей __________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Наименование гомотрансплантанта ______________________________
    ______________________________________________________________
    N ______________________        серия ________________________
    Дата заготовки _______________________________________________
    Дата консервации _____________________________________________

                        Метод консервации

    Замораживание при -70 град. С
    Хранение при -30 град. С
    Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г.
                                           в __________ час.
    Метод стерилизации ___________________________________________
    Дата ___________________________

                                Подпись __________________________
                                           (должность, фамилия)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 021/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   Карта донора (труппа) N.....
                   по журналу порядковый N.....

    Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
    ______________________________________________________________
    Возраст _____________________
    Диагноз врача скорой помощи __________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти ____________________________________________
    Дата и час поступления _______________________________________

        Взятие крови        	    Ткани, разрешенные к взятию    	
Дата, час	    Количество    	наименование	количество	дата взятия	
	цельной	промывной 				

						

    Дежурный врач ____________________

    Дежурная мед. сестра ___________________

    Анатомический диагноз ________________________________________
    ______________________________________________________________
                 Заключение о возможности изъятия
    ______________________________________________________________

                Судебный медицинский эксперт _____________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 021/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

           Отрывной лист карты донора (труппа) N......
                   (остается у судмедэксперта)
               по журналу порядковый номер N......

    Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
    ______________________________________________________________
    Возраст _____________________
    Диагноз врача скорой помощи __________________________________
    ______________________________________________________________
    Дата и час смерти ____________________________________________
    Дата и час поступления _______________________________________

        Взятие крови        	    Ткани, разрешенные к взятию    	
Дата, час	    Количество    	наименование	количество	дата взятия	
	цельной	промывной 				

						

             Заключение о возможности изъятия тканей
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                   Судебный медицинский эксперт __________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 022/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                    учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

    Начат "....." _________________ 19   г.            Окончен "....." _____________________ 19   г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

                                                                                          ф. N 022/у

NN 
п/п	Фамилия, 
инициалы 
 донора  	Дата   
замора-
живания	Режим  
замора-
живания	NN     
контей-
неров  	Место контейнера
  в хранилище   	Кто про-
изводил 
замора- 
живание 	Срок хранения
костного моз-
га в жидком  
азоте        	Куда 
выдан
кост-
ный  
мозг 	 Дата 
выдачи	Рас-   
писка в
получе-
нии    	
					бун-
кер 	кас-
сета	гнездо						
 1 	    2    	   3   	   4   	   5   	 6  	 7  	  8   	   9    	     10      	 11  	  12  	  13   	

													
													
 и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 023/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              ЖУРНАЛ
       учета костного мозга, заготовленного для консервации

    Начат "....." _______ 19   г. Окончен "....." ________ 19   г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        48 страниц

                                                        ф. N 023/у

NN 
п/п	  Фамилия, имя,  
 отчество донора 
 костного мозга  	Группа
крови 	Резус-    
принадлеж-
ность     	Дата 
заго-
товки	N эти-
кетки 	Консервиру-
щий раствор	
 1 	        2        	  3   	    4     	  5  	  6   	     7     	

							
							
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
Объем   
костно- 
мозговой
взвеси  	Количество
ядросодер-
жащих     
клеток    
в млрд.   	Жизнеспособ-
ность клеток
(эозиновая  
проба)      	Бакте- 
риоло- 
гичес- 
кий    
кон-   
троль  	Фамилия 
врача,  
произво-
дившего 
заготов-
ку кост-
ного    
мозга   	 Куда  
 выдан 
костный
 мозг  	Дата  
выдачи	
   8    	    9     	     10     	  11   	   12   	  13   	  14  	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 024/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                               учета консервированного костного мозга

    Начат "....." _________________ 19   г.            Окончен "....." _____________________ 19   г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

N	Фамилия,
  имя,  
отчество
 донора 	Группа
крови 	Резус-
при-  
над-  
леж-  
ность 	Дата 
заго-
товки	N эти-
кетки 	         Подготовка костного мозга к замораживанию          	
						охлаж-
дающий
рас-  
твор  	N и дата
заготов-
ки крови
(сыво-  
ротки)  
АВ (N)  
группы  	NN     
контей-
неров  	объем  
костно-
мозго- 
вой    
взвеси 
в      
контей-
нере   	общее
коли-
чест-
во   
ядро-
со-  
дер- 
жащих
кле- 
ток  	жизне-
спо-  
соб-  
ность 
клеток
(эози-
новая 
проба)	бакте-
риоло-
гиче- 
ский  
кон-  
троль 
кост- 
ного  
мозга 
перед 
замо- 
ражи- 
ванием	фамилия 
врача,  
подгото-
вившего 
костный 
мозг к  
замора- 
живанию 	
1	   2    	  3   	  4   	  5  	  6   	  7   	   8    	   9   	  10   	 11  	  12  	  13  	   14   	

														
														
 и т.д. до конца страницы

                                                                                       Форма N 024/у
Дата 
замо-
ражи-
вания	                          Размораживание                          	Куда  
выдан 
кост- 
ный   
мозг  	 Дата  
и время
(час., 
 мин.) 
выдачи 	Срок
год-
но- 
сти 	Рас- 
пис- 
ка   
лица,
полу-
чив- 
шего 
кост-
ный  
мозг 	
	Дата	NN     
контей-
неров  	Объем костно-
го мозга,    
подготовлен- 
ного к транс-
плантации и  
количество   
флаконов     	Количество
ядросодер-
жащих     
клеток    
в млрд.   	Жизнеспособ-
ность клеток
(эозиновая  
проба)      	Бакте-
риоло-
гиче- 
ский  
кон-  
троль 	Фамилия 
врача,  
прово-  
дившего 
размора-
живание 
костного
мозга   					
 15  	 16 	  17   	     18      	    19    	     20     	  21  	   22   	  23  	  24   	 25 	 26  	

												
												
 и т.д. до конца страницы

Форма N 033/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 10.08.1993 N 189, которым утверждена форма N 033/у-93.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 033/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               АКТ
           об изъятии почки у труппа для трансплантации

                           Дата "....." ________________ 19.... г.

    1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
       больного по распоряжению __________________________________
    ______________________________________________________________
              (указать должность, фамилию, имя, отчество)
    2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
                                             (указать  фамилию,
    ______________________________________________________________
                          имя, отчество)
    ______________________________________________________________
                           (учреждение)
    3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
       - судебно-медицинский эксперт _____________________________
       - реаниматолог ____________________________________________
    5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
    ______________________________________________________________
    6. Время начала изъятия почки ________________________________
    7. Время окончания изъятия почки _____________________________

              Подписи: Реаниматолог
                       Судебно-медицинский эксперт
                       Врач-хирург

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 034/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             ЭТИКЕТКА
                   на флакон с костным мозгом,
                 заготовленным для замораживания

    Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________
    _________________ число _________ месяц _______________ 19  г.

                                    Группа крови _________________
                                    Резус-принадлежность _________

    Донор ________________________________________________________
    Объем костномозговой взвеси __________________________________
    Консервирующий раствор _______________________________________
    N ____________________________________________________________

                                       Врач ______________________

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 041/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             ЭТИКЕТКА
                   на флакон с костным мозгом,
                 заготовленным для замораживания

    Название учреждения,    подготовившего    костный    мозг    к
    трансплантации _______________________________________________
    ______ число __________ месяц __________ час __________ 19  г.

                                    Группа крови _________________
                                    Резус-принадлежность _________

    Донор ________________________________________________________
    N __________________________________________________ Стерильно
    Объем костномозговой взвеси __________________________________
    Количество ядросодержащих клеток _____________________________
    Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________
    Ограждающий раствор __________________________________________
    Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________

                                         Врач ____________________

    Примечание:
    Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:
    1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;
    3) совместимость костного  мозга  донора  с  сывороткой  крови
    больного; 4) произвести биологическую пробу.
    Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно
    (или внутрикостно).

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                  МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N.....
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным

                         от "....." ____________________ 19.... г.

    (направляется в исполком местных Советов народных депутатов
    или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)

                  Врачебная комиссия в составе:

    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    ______________________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Созданная приказом ___________________________________________
                                 (орган здравоохранения)
    от "....." _____________ 19.... г.
    Освидетельствовала гр. _______________________________________
                                       (Ф., И., О.)
    ______________________________________________________________
                     (число, месяц, год рождения)
    Проживающего по адресу: ______________________________________
    ______________________________________________________________
    Заключение: Гр. ______________________________________________
                                   (Ф., И., О.)
    по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
    вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным  и в  соответствии
    с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
    в списки избирателей по выборам в
    ______________________________________________________________
                      (наименование выборов)

         М. П.            Председатель комиссии __________________
                                                    (подпись)
                          Члены комиссии _________________________
                                                 (подпись)

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 056/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

              КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N.....
           по комиссионному освидетельствованию лица, в
                отношении которого решается вопрос
                   о признании его умалишенным

                         от "....." ____________________ 19.... г.

     (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
                       амбулаторную карту)

                  Врачебная комиссия в составе:

    Председателя _________________________________________________
                               должность, Ф., И., О.
    Членов комиссии ______________________________________________
                               должность, Ф., И., О.               Л
    ______________________________________________________________ И
                               должность, Ф., И., О.               Н
    Созданная приказом ___________________________________________ И
                                 (орган здравоохранения)           Я
    N _______  от "....." _____________ 19.... г.
    Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
    ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
    число, месяц, год                                              Р
    ______________________________________________________________ Ы
    медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)  В
    ______________________________________________________________ А
                    N, наименование учреждения
    Краткий анамнез: _____________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Психический статус ___________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

    КонсультантПлюс: примечание.
    Форма N 066/у фактически утратила  силу  в  связи  с  изданием
Приказа Минздрава РФ  от  30.12.2002  N  413,  которым  утверждена
форма N 066/у-02.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 066/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
                     выбывшего из стационара

    1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
    ______________________________________________________________
            Муж.   Дата рождения _________________________________
       Пол _____                         год, месяц, число
            Жен.
    2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
    ___________________________________ │7. Исход заболевания
    Житель (подчеркнуть): города - 1,   │   (подчеркнуть):
    села - 2                            │   1) выписан        - 1
    3. Кем направлен больной            │   2) умер           - 2
    ___________________________________ │   3) переведен      - 3
    ___________________________________ │7 а. Дата выписки, смерти
    ___________________________________ │19.... г. _________ месяц
    Отделение _________________________ │_______ число ______ час.
    Профиль коек ______________________ │_________________________
    4. Доставлен   в   стационар     по │7 б. Проведено дней _____
    экстренным показаниям (подчеркнуть):│_________________________
    да - 1, нет - 2                     │8. Диагноз, направившего
    5. Через   сколько   часов    после │   учреждения ___________
    заболевания (получения травмы)      │_________________________
    (подчеркнуть):                      │_________________________
    1) в первые 6 часов  - 1            │9. Госпитализирован в
    2) 7-24 час.         - 2            │   данном году по поводу
    3) позднее 24-х час. - 3            │   данного заболевания:
    6. Дата поступления в стац.         │   впервые           - 1
    19.... г. __________________ месяц  │   повторно          - 2
    _____________ число _________ час.  │

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 066/у

    10. Диагноз стационара

┌────────────────────────┬──────────┬─────────────┬──────────────┐
│               Основной │Осложнения│Сопутствующие│              │
│                        │          │ заболевания │              │
├────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤
│Клинический             │          │             │           │  │
│заключительный          │          │             │   ────────┘  │
│                        │          │             │      10 а    │
├────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤
│Патологоанато-          │          │             │           │  │
│мический                │          │             │   ────────┘  │
│                        │          │             │      10 б    │
└────────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┘

    11. В случае смерти (указать причину):
        I. Непосредственная причина смерти    а) _________________
        (заболевание    или     осложнение    ____________________
        основного заболевания)
        Заболевание,    вызвавшее      или    б) _________________
        обусловившее      непосредственную
        причину смерти:
        Основное  заболевание  указывается    в) _________________
        последним
        II. Другие     важные     заболевания,    способствовавшие
        смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
        осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
    12. Хирургические операции

┌────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬────────┐
│Дата,час│    Название операции  │       Осложнения     │        │
│        │           а           │           б          │        │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│        │                       │                      │        │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤  11 а  │
│        │                       │                      │        │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│        │                       │                      │        │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤  11 б  │
│        │                       │                      │        │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│        │                       │                      │        │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤        │
│        │                       │                      │        │
└────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴────────┘

    13. Обследован на RW "....."  19.... г.   Результат __________
    14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2

                               Подпись ___________________________

Форма N 066-1/у утратила силу на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420, которым утверждена форма N 066-1/у-02.

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 066-1/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                        СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
                    выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

    Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________
                  ┌────┬────┬───┐                             ┌────┬────┬───┐ 24. Исход заболевания:
1. Код стационара │    │    │   │ 14. Дата предыдущей выписки │    │    │   │     выздоровление
                  └────┴────┴───┘     из псих. (нарколог.)    └────┴────┴───┘      (выраженное
2. Порядковый номер заполнения        стационара               дней мес. лет       улучшение)         - 1
   карты ┌────┬────┬───┬────┬───┐                                                  улучшение          - 2
         │    │    │   │    │   │ 15. Госпитализирован:                            без изменений      - 3
         └────┴────┴───┴────┴───┘     впервые в жизни                 - 1          ухудшение          - 4
3. Медицинская карта стационарного    повторно                        - 2          смерть             - 5
   больного N                         повторно в данном году          - 3     25.  В случае смерти:
         ┌────┬────┬───┬────┬───┐                                                  непосредственно
         │    │    │   │    │   │ 16. Поступление:                                 от психического
         └────┴────┴───┴────┴───┘     первичное в данный стац.        - 1          заболевания        - 1
                                      повторное в данный стац.        - 2          соматич. заболевания
4. Отделение N ┌────┬───┐                                                          (включая
               │    │   │         17. Кем направлен:                               инфекционное)      - 2
               └────┴───┘             психиатр. (нарк.) диспансером                самоубийства       - 3
5. Дата поступления                   (кабинетом)                     - 1          несчастного
                  ┌────┬────┬───┐     деж. психиатром по городу       - 2          случая             - 4
                  │    │    │   │     прочие                          - 3          прочие             - 5
                  └────┴────┴───┘                                             26.  Трудоспособность
                   дней мес. год  18. Откуда поступил:                             при выписке без
6. Дата выбытия                       из дома                         - 1          ограничений        - 1
                  ┌────┬────┬───┐     переведен из псих. стац.        - 2          По психическому
                  │    │    │   │     переведен из стац. другого                   состоянию -
                  └────┴────┴───┘     профиля                         - 3            ограничена       - 2
                   дней мес. лет      прочие                          - 4            снижена          - 3
7. Место жительства (код области,                                                  полностью (стойко
   района, города)                19. Цель направления:                            утрачена           - 4
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐       лечение                         - 1          По др. причинам -
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │       лечение социально опасного                   ограничена,
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘       больного                        - 2          снижена, утрачена  - 5
8. Пол:       муж.         - 1        принудительное лечение          - 3     27. Инвалидность по
              жен.         - 2        Экспертиза - судебная           - 4         псих. заболеванию
9. Дата рождения       ┌────┬───┐     военная                         - 5         при выписке:
                       │    │   │     трудовая                        - 6                    ┌───┐
                       └────┴───┘     Экспертиза наркологическая -                    группа │   │
                        мес. год      для направления в ЛТП           - 7                    └───┘
10. Образование:                      для принуд. лечения             - 8         инвалид ребенок     - 4
    число законченных  ┌────┬───┐     Др. цели направления            - 9         не инвалид          - 5
    классов средней    │    │   │                                             28. Выбыл: домой        - 1
    школы              └────┴───┘ 20. Длительность        ┌────┬────┬───┐         в другой психиатр.
    не учился              - 12       заболевания         │    │    │   │         стационар           - 2
    школа для умственно               (к моменту          └────┴────┴───┘         в др. стационар
    отсталых               - 13       поступления)         дней мес. лет          (непсих.)           - 3
    среднее специальное    - 14                                                   в дом инвалидов     - 4
    незаконченное высшее   - 15   21. Диагноз направившего учреждения ___         в ЛТП               - 5
    высшее                 - 16   _______________________________________         не выбыл  на  конец
    прочие                 - 17   _______________________________________         года                - 6
11. Источник средств                                                              прочие              - 7
    существования                                        ┌──┬──┬──┬──┬──┐     29. Число дней
    Работа - физический               Код диагноза       │  │  │  │  │  │         внутрибольничных
             труд          - 1                           └──┴──┴──┴──┴──┘         отпусков
    умственный труд без                                                     ┌────────┬────────┬────────┐
    снижения квалификации  - 2    22. Заключительный диагноз                │        │        │        │
    со снижением квалиф.   - 3    _______________________________________   └────────┴────────┴────────┘
    На иждивении                  _______________________________________    в данном     в      число
    государства - пенсия                                                       году   предыдущие отпусков
    по возрасту            - 4                           ┌──┬──┬──┬──┬──┐                годы
    пенсия по инвалидности - 5        Код диагноза       │  │  │  │  │  │
    стипендия              - 6                           └──┴──┴──┴──┴──┘     Подпись зав. отделением
    прочие                 - 7    _______________________________________     ___________________________
    На иждивении отд. лиц  - 8                                                Инструкцию о порядке
12. Год взятия на учет   ┌──┬───┐ 23. Сопутствующее психическое               заполнения карты см.
    психоневрологическим │  │   │     заболевание (вкл. алкоголизм)           на обороте.
    (нарколог.) учрежд.  └──┴───┘                                             ___________________________
13. Число предыдущих     ┌──┬───┐                        ┌──┬──┬──┬──┬──┐                 Для типографии!
    госпитализаций       │  │   │      Код диагноза      │  │  │  │  │  │      при изготовлении документа
                         └──┴───┘                        └──┴──┴──┴──┴──┘                       формат А4

                                                                      Оборотная сторона ф. N 066-1/у

                                                                           ┌────┬────┬────┬────┬────────┐
А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска)       │    │    │    │    │        │
                                                                           └────┴────┴────┴────┴────────┘
Б. Инвалид Отечественной войны:   В. Сопутствующие соматические              Г. Патолого-анатомический
   да - 1                            заболевания ________________________       диагноз _________________
   нет - 2                        _______________________________________    ____________________________
                                  _______________________________________    ____________________________
                                  _______________________________________    ____________________________
                                                                             Код по МКБ
                                                                                     ┌───┬───┬───┬──────┐
                                                                                     │   │   │   │      │
                                                                                     └───┴───┴───┴──────┘
Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________
Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________

                                               ИНСТРУКЦИЯ
                                       О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ

    1. В  карте  обязательно  заполняется  каждый  пункт.  Внутри  пункта  отмечается  только  один  код.
Отрицательные ответы записываются нулями.  Исключение составляет п.  25, заполняющийся только на умерших.
Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г.
    2. Место  жительства  больного  (п.  7)  заполняется  в  соответствии  с  Общесоюзным классификатором
территорий по месту прописки больного.
    3. В  п.  10  проставляется  число классов только при отсутствии образования,  перечисленного в кодах
12-16.
    4. В  п.  12  дается  положительный  ответ,  если  больной состоял на диспансерном учете до настоящей
госпитализации.
    5. В п.п. 13, 14, 15  учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары
(отделения).
    6. В   случае   перевода   больного   из  другого  психиатрического   (наркологического)  стационара,
госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п.п. 13-15, как самостоятельная.
    7. В   п.  19  отмечается  наиболее  существенная  причина  госпитализации:  принудительное  лечение,
экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение.
    8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке.
    9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности.  Предпочтение  отдается
нарушению трудоспособности по психическому заболеванию.
    10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 ("не выбыл на конец
года"), в п. 6 ("дата выбытия") проставляется 31 декабря текущего года.
    11. В п. 29 отмечаются  отпуска только за данную госпитализацию.
    12. П.п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом.

    Примечание.
    При ручной разработке карты:
    а) заполняется п. А (проведено койко-дней);
    б) в п. 7 вместо кода территории вписывается "город" или "село" в зависимости от прописки больного.

    КонсультантПлюс: примечание.
    Форма N 007/у фактически утратила  силу  в  связи  с  изданием
Приказа Минздрава РФ  от  30.12.2002  N  413,  которым  утверждена
форма N 007/у-02 и форма N 007дс/у-02.

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 007/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                     ЛИСТОК
               учета движения больных и коечного фонда стационара
                 _____________________________________________
                      наименование отделения, профиля коек

	  Код  	Фактически
развернуто
  коек,   
 включая  
  койки,  
свернутые 
на ремонт 	В том числе
   коек,   
 свернутых 
 на ремонт 	Движение больных за истекшие сутки	
				Состояло
больных 
  на    
 начало 
истекших
 суток  	    Поступило больных    
    (без переведенных    
     внутри больницы)    	
					Всего 	      Из них      	
						Сельских
жителей 	Детей в  
возрасте 
до 14 лет
включи-  
тельно   	
     1      	   2   	    3     	     4     	    5   	  6   	   7    	    8    	
Всего       								
в том числе 
по койкам   								

								

								

 продолжение
 Движение больных за истекшие сутки   	        На начало текущего дня         	
   Переведено   
 больных внутри 
    больницы    	  Выписано больных   	Состоит больных	Состоит
матерей
  при  
больных
 детях 	Свободных мест 	
	Всего	В т.ч.  
переве- 
денных  
в дру-  
гие ста-
ционары 	Умерло	Всего	 В т.ч.  
сельских 
жителей  		Мужских	Женских	
Из дру-
гих    
отделе-
ний    	В другие
отделе- 
ния     									
   9   	   10   	 11  	  12    	  13  	 14  	   15    	  16   	  17   	  18   	

										

										

                                      Подпись сестры ___________________________

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                    Оборотная сторона ф. N 007/у

                                 СПИСОК БОЛЬНЫХ
Фамилия, И., О. поступивших	Фамилия, И., О. переведенных
    из других отделений     	   Фамилия, И., О.   
     выписанных      	

			

			

			

 продолжение
Фамилия, И., О. переведенных 	   Фамилия, И., О.    
       умерших        	Фамилия, И., О.  больных,
находящихся во временном 
      отпуске <*>        	
в другие отделения
 данной больницы  	 в другие 
стационары			

				

				

				

--------------------------------
<*> Для психически больных и больных туберкулезом.

Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.
По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении больных по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.
Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

Примечание. Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.
В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
Из числа коек, показанных в гр. 3 и гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
В графах 5-13 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть переписано в гр. 5 текущего дня.
Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числам в гр. 5+6+9-10-11-13=гр. 14.

КонсультантПлюс: примечание.
Форма N 016/у фактически утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413, которым утверждена форма N 016/у-02.

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 016/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
                    учета движения больных и коечного фонда
          по стационару, отделению или профилю коек _________________
                                                    (вписать название)
                                  за 19.... г.
	Число коек в пределах
сметы фактически раз-
вернутых + свернутых 
на ремонт на конец   
отчетного периода    	Средне-  
месячных 
(годовых)
коек     	Состояло
больных 
на      
начало  
отчетно-
го      
периода 	   За отчетный период   	
				    поступило больных   	
				всего	сельских
жителей 	Детей в  
возрасте 
до 14 лет
включи-  
тельно   	
	          1          	    2    	    3   	  4  	   5    	    6    	
Январь      							
Февраль     							
Март        							
Апрель      							
Май         							
Июнь        							
За полугодие							
Июль        							
Август      							
Сентябрь    							
Октябрь     							
Ноябрь      							
Декабрь     							
За год      							

продолжение
┌────────────────────────────────────┬────────┬──────┬──────┬──────┬───────────┐
│         За отчетный период         │Состояло│Прове-│В т.ч.│Число │Кроме того,│
├───────────────┬─────────────┬──────┤больных │дено  │сель- │койко-│проведено  │
│  Переведено   │  Выписано   │Умерло│на конец│боль- │скими │дней  │койко-дней │
│больных внутри │   больных   │      │отчетно-│ными  │жите- │закры-│ матерями  │
│   больницы    ├─────┬───────┤      │го      │койко-│лями  │тия   │при больных│
├───────┬───────┤всего│в т.ч. │      │периода │дней  │      │      │   детях   │
│из дру-│в дру- │     │переве-│      │        │      │      │      │           │
│гих    │гие    │     │дено в │      │        │      │      │      │           │
│отделе-│отделе-│     │другие │      │        │      │      │      │           │
│ний    │ния    │     │стацио-│      │        │      │      │      │           │
│       │       │     │нары   │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│   7   │   8   │  9  │  10   │  11  │   12   │  13  │  14  │  15  │    16     │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
├───────┼───────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────────┤
│       │       │     │       │      │        │      │      │      │           │
└───────┴───────┴─────┴───────┴──────┴────────┴──────┴──────┴──────┴───────────┘

                                                    Подпись ____________________

    1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому
профилю коек и по  стационару  в  целом  (на  отдельных  бланках  ф.  N  16)  на
основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7.
    2. В  графе  2  по месяцам показывается среднемесячное число коек,  за год -
среднегодовое число коек.
    3. Для  определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за
месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на  число  календарных
дней месяца;  для  определения  числа  среднегодовых  коек складываются записи в
графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12.
    4. Число койко-дней,  проведенных больными за отчетный период, проставляется
только на основании записей в листке по ф. N 7.
    5. Число  проведенных  больными  койко-дней получается путем подсчета данных
графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число
койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7.
    6. Данные сводной ведомости - ф.  N  16  -  служат  для  заполнения  таблицы
(таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".

Письмом Минздрава СССР от 26.07.1988 N 08-14/17-14, которым утверждена форма N 025-5/у-88, разрешено использовать бланки формы N 025/у впредь до издания специальной формы.

Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87.

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 025/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

               МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
                                                          или код

 Фамилия, имя, отчество ___________________________         домашний ___________
                                                    Телефон
      М                                                     служебный __________
 Пол ___ Дата рождения ____________________________
      Ж                     число, месяц, год
 Адрес больного: область ________________________ населенный пункт _____________
                 район __________________________ улица (переулок) _____________
                 дом N _________ корпус __________ кв. N _______________________
 Место службы, работы ____________________________________ отделение, цех ______
                      наименование и характер производства
 Профессия, должность ________________________ иждивенец _______________________
 Взят на диспансерное наблюдение          Перемена адреса и работы

┌───────┬─────────┬───────┬───────┐      ┌────┬────────────────────────────────┐
│ Дата  │По поводу│ Дата  │Причина│      │Дата│Новый адрес (новое место работы)│
│взятия │         │снятия │снятия │      │    │                                │
│на учет│         │с учета│       │      │    │                                │
├───────┼─────────┼───────┼───────┤      ├────┼────────────────────────────────┤
├───────┼─────────┼───────┼───────┤      ├────┼────────────────────────────────┤
├───────┼─────────┼───────┼───────┤      ├────┼────────────────────────────────┤
├───────┼─────────┼───────┼───────┤      ├────┼────────────────────────────────┤
└───────┼─────────┼───────┼───────┤      ├────┼────────────────────────────────┤
     Для типографии!      ├───────┤      ├────┼────────────────────────────────┤
при изготовлении документа├───────┤      ├────┼────────────────────────────────┤
       формат А5

                                                               Стр. 2 ф. N 025/у

┌───────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Дата  │        Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов         │
│(число,│                                                                      │
│месяц, ├───────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┤
│ год)  │Заключительные (уточненные)│  Впервые установленные   │Подпись врача  │
│ обра- │         диагнозы          │  диагнозы (отметить +)   │(фамилию писать│
│ щения │                           │                          │  разборчиво)  │
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

                                                             Стр. 3, 4 ф. N 25/у

┌─────┬────────────┬──────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│Дата │Амбулаторн.,│  Жалобы больного, объективные  данные,   │Назначения и от-│
│посе-│  на дому   │течение и диагноз болезни, подписи  врачей│метки о выдаче  │
│щения│(вписать)   │              и консультантов             │листка нетрудо- │
│     │            │                                          │способности     │
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤

                                                             Стр. 5, 6 ф. N 25/у

      Вкладной лист к медицинской карте N....... амбулаторного больного

┌─────┬────────────┬──────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│Дата │Амбулаторн.,│  Жалобы больного, объективные  данные,   │Назначения и от-│
│посе-│  на дому   │течение и диагноз болезни, подписи  врачей│метки о выдаче  │
│щения│(вписать)   │              и консультантов             │листка нетрудо- │
│     │            │                                          │способности     │
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤
├─────┼────────────┼──────────────────────────────────────────┼────────────────┤

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                          Форма N 025-1/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                 ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
            на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

                                                               ┌───────────────┐
    Дата заполнения карты ___________ 19.... г.                │               │
                                                               └───────────────┘
┌───────┐                                                           N или код
│ Юноша │ (подчеркнуть)              Дата рождения _____________________________
│Девушка│                                                год, месяц, число
└───────┘
 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
 Адрес подростка _______________________________________________________________
 Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________
 Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
 Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________
 _______________________________________________________________________________
 Болезни родителей    (туберкулез,    алкоголизм,    психические    заболевания)
 _______________________________________________________________________________
 Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________
 Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________
 Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
       Для типографии!      ____________________________________________________
 при изготовлении документа ____________________________________________________
         формат А5

                                                             Стр. 2 ф. N 025-1/у

                        Данные медицинских обследований

┌───────────────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│                           │1-е обследование│2-е обследование│3-е обследование│
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│             1             │       2        │       3        │       4        │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Вес                        │                │                │                │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Рост              стоя     │                │                │                │
│                           ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│                  сидя     │                │                │                │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Окружность        вдох     │                │                │                │
│грудной клетки             ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│                  выдох    │                │                │                │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Половое развитие           │                │                │                │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│РА, МА, МЕ                 │                │                │                │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Физические недостатки      │                │                │                │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Субъективные жалобы        │                │                │                │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Кожа, подкожная клетчатка и│                │                │                │
│слизистые                  │                │                │                │
├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Костно-мышечная система    │                │                │                │
└───────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┘

                                                             Стр. 3 ф. N 025-1/у
	1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование	
             1             	       2        	       3        	       4        	
Лимфатические железы       				
Полость рта                				
Органы пищеварения         				
Органы дыхания             				
Органы кровообращения (кро-
вяное давление)            				

                                                             Стр. 4 ф. N 025-1/у
	1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование	
             1             	       2        	       3        	       4        	
Мочеполовые органы         				
Эндокринная система        				
Нервная система            				
Психика                    				
Органы зрения              				
Верхние  дыхательные   пути
и органы слуха             				

                                                             Стр. 5 ф. N 025-1/у
	1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование	
             1             	       2        	       3        	       4        	
Данные флюорографии и рент-
гена                       				
Реакция Пирке              				
Реакция Манту              				
Лабораторные исследования  				
Диагноз                    				
Допущен к занятиям  по физ-
культуре (группа)          				
Назначения врача           				
Подпись врача              				

                                                             Стр. 6 ф. N 025-1/у

                          ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
       (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
      перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
                    (Со времени составления настоящей карты)

     Название мероприятий     	                     Дата                      	
	      назначения       	      выполнения       	
1-е обследование              			
2-е обследование              			
3-е обследование              			

Форма N 025-3/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 025-3/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________
                студента ВУЗа, учащегося среднего
                 специального учебного заведения

 _________________________________________________________________
 Полное название учебного заведения ______________________________
 Факультет ____________________ специальность ____________________
 Курс __________________________ группа __________________________
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 ________________________________________ пол ____________________
 Дата рождения (год, месяц) ______________________________________
 Национальность __________________________________________________
 Адрес настоящего места жительства _______________________________
 _________________________________________________________________
 Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность -
 подчеркнуть) ____________________________________________________
 _________________________________________________________________
                     (указать город, область)

                 Взят на диспансерное наблюдение

 Дата  
взятия 
на учет	        По поводу         	 Дата  
снятия 
с учета	    Причина снятия   	
   1   	            2             	   3   	          4          	

				

				

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                               Стр. 2 ф. N 025-3/у

 Семейный анамнез:  заболевания  отца,  матери,  братьев и  сестер
 туберкулезом, нервно-психическими   заболеваниями,   гипертонией,
 алкоголизмом (подчеркнуть), другими  хроническими заболеваниями -
 вписать
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Перенесенные острые и хронические заболевания:
 туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)
 Заболевания органов дыхания _____________________________________
 _________________________________________________________________
 Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания органов пищеварения _________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 Другие заболевания ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 (Вписать, указать возраст) ______________________________________
 Перенесенные травмы туловища,  конечностей - подчеркнуть,  травма
 головы - подчеркнуть ____________________________________________
 указать возраст _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                               Стр. 3 ф. N 025-3/у

Число,
месяц 
и год 
обра- 
щения 	       Заключительные        
        (уточненные)         
          диагнозы           	   Впервые   
установленный
   диагноз   
(отметить +) 	Подпись врача
 (разборчиво)	
  1   	             2               	      3      	      4      	

				

				

				

				

                       Стационарное лечение
             (со времени составления настоящей карты)

Число,
месяц 
и год 
госпи-
тали- 
зации 	 Диагноз при 
 направлении 
 в стационар 	  Диагноз  
при выписке	  Хирургическое вмеша- 
тельство, было, не было
    (подчеркнуть),     
 название операции     	Число  
дней в 
стацио-
 наре  	

					

					

                                               Стр. 4 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

┌─────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────┐
│                 \   Данные      │               │              │
│                  \  обследования│               │              │
│Соматометрические  \             │               │              │
│и физиометрические  \            │               │              │
│данные               \           │               │              │
├─────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Рост стоя                        │               │              │
├─────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Вес                              │               │              │
├──────────────┬──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│              │  вдох            │               │              │
│Окружность    ├──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│грудной       │  выход           │               │              │
│клетки        ├──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│              │  пауза           │               │              │
├──────────────┴──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Экскурсия грудной клетки         │               │              │
├─────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Спирометрия                      │               │              │
├──────────────┬──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│              │ правая кисть     │               │              │
│              ├──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Динамометрия  │ левая кисть      │               │              │
│              ├──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│              │ становая         │               │              │
├──────────────┴──────────────────┼───────────────┼──────────────┤
│Половое развитие (указать формулу│               │              │
│- Ме, Ма, Р, А и стадию)         │               │              │
└─────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────┘

                                               Стр. 5 ф. N 025-3/у

┌───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┤  Примечание  │
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
 и т.д. до конца страницы

                                               Стр. 6 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

┌───┬─────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┐
│   │         \   Даты        │                 │                │
│  С│По органам \ обследования├─────────────────┼────────────────┤
│  п│и системам   \           │                 │                │
│  е├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│  ц│Жалобы                   │                 │                │
│  и├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│  а│Кожа и слизистые         │                 │                │
│  л├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│  и│Жироотложение (пониженное│                 │                │
│  с│умеренное, хорошее)      │                 │                │
│  т├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│  ы│Мускулатура развито      │                 │                │
│   │слабо, умеренно, хорошо  │                 │                │
│   ├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│   │Позвоночник (норма,      │                 │                │
│   │сколиоз, лордоз, кифоз)  │                 │                │
│   ├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│   │Осанка (нормальная,      │                 │                │
│   │выпрямленная,            │                 │                │
│   │сутуловатая,             │                 │                │
│   │сколиотическая,          │                 │                │
│   │лордотическая,           │                 │                │
│   │кифотическая)            │                 │                │
│   ├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│  Т│Стопа (нормальная,       │                 │                │
│  е│уплощенная, плоская)     │                 │                │
│  р├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│  а│Органы дыхания           │                 │                │
│  п├─────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤
│  е│Органы кровообращения    │                 │                │
│  в├─────────────────────────┴─────────────────┴────────────────┤
│  т│Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская,           │
│   │коническая, патологическая.                                 │
│   ├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   │Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть).                   │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                               Стр. 7 ф. N 025-3/у

┌───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│                       │                         │  Примечание  │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
 и т.д. до конца страницы

                                               Стр. 8 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

┌────────┬─────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Специа- │         \   Даты        │              │              │
│лист    │По органам \ обследования├──────────────┼──────────────┤
│        │и системам   \           │              │              │
├────────┼─────────────────────────┴──────────────┴──────────────┤
│        │   Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд   │
├────────┼─────────────────────────┬──────────────┬──────────────┤
│        │Пульс                    │              │              │
│В покое ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │А.Д.                     │              │              │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Первая  │Пульс                    │              │              │
│минута  ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │А.Д.                     │              │              │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Вторая  │Пульс                    │              │              │
│минута  ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │А.Д.                     │              │              │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Третья  │Пульс                    │              │              │
│минута  ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │А.Д.                     │              │              │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │Органы пищеварения       │              │              │
│        ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │Органы выделения         │              │              │
│        ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Терапевт│Лабораторные анализы     │              │              │
│        │Кровь                    │              │              │
│        │Моча                     │              │              │
│        ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │Диагноз,    рекомендации,│              │              │
│        │подпись                  │              │              │
└────────┴─────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘

                                               Стр. 9 ф. N 025-3/у

┌───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┤  Примечание  │
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
 и т.д. до конца страницы

                                              Стр. 10 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

┌────────┬─────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Специа- │         \   Даты        │              │              │
│лист    │По органам \ обследования├──────────────┼──────────────┤
│        │и системам   \           │              │              │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       Н│Жалобы                   │              │              │
│       е├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       в│Анамнез                  │              │              │
│       р├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       о│Объективные данные       │              │              │
│       п├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       а│Диагноз                  │              │              │
│       т├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       о│Рекомендации             │              │              │
│       л├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       о│Подпись врача            │              │              │
│       г│                         │              │              │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │Жалобы                   │              │              │
│        ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │Анамнез                  │              │              │
│       Х├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       и│Дефекты развития костно- │              │              │
│       р│мышечной системы и       │              │              │
│       у│суставов                 │              │              │
│       р├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       г│Диагноз                  │              │              │
│        ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │Рекомендации             │              │              │
│        ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │Подпись врача            │              │              │
└────────┴─────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘

                                              Стр. 11 ф. N 025-3/у

┌───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┤  Примечание  │
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│                       │                         │              │
├───────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
 и т.д. до конца страницы

                                              Стр. 12 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

┌───────┬──────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Специа-│         \   Даты         │              │              │
│лист   │По органам \ обследования │              │              │
│       │и системам   \            ├──────────────┼──────────────┤
│       │               \          │      1       │      2       │
├───────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       │Жалобы                    │              │              │
│       ├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       │Цветоощущение             │              │              │
│       ├───────┬──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       │    О  │Правого глаза  без│              │              │
│      О│    с з│коррекции         │              │              │
│      ф│    т р├──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│      т│    р е│с коррекцией      │              │              │
│      а│    о н├──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│      л│    т и│левого  глаза  без│              │              │
│      ь│    а я│коррекции         │              │              │
│      м│       ├──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│      о│       │с коррекцией      │              │              │
│      л├───────┴──────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│      о│Рефракция                 │              │              │
│      г├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       │Диагноз                   │              │              │
│       ├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       │Рекомендации              │              │              │
│       ├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       │Подпись врача             │              │              │
├───────┼──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│      О│Жалобы                    │              │              │
│      т├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│      о│Данные осмотра ЛОР-органов│              │              │
│      л├───────────────┬──────────┼──────────────┼──────────────┤
│      а│Острота слуха  │справа    │              │              │
│      р│на шепотную    ├──────────┼──────────────┼──────────────┤
│      и│речь           │слева     │              │              │
│      н├───────────────┴──────────┼──────────────┼──────────────┤
│      г│Диагноз                   │              │              │
│      о├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│      л│Рекомендации              │              │              │
│      о├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│      г│Подпись врача             │              │              │
└───────┴──────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘

                                              Стр. 13 ф. N 025-3/у

┌───────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
│                   │                      │      Примечание     │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│         3         │          4           │                     │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                   │                      │                     │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                   │                      │                     │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                   │                      │                     │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                   │                      │                     │
├───────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
 и т.д. до конца страницы

                                              Стр. 14 ф. N 025-3/у

                 Данные профилактических осмотров

┌────────┬─────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│Специа- │         \   Даты        │              │              │
│лист    │           \ обследования│              │              │
│        │По органам   \           ├──────────────┼──────────────┤
│        │и системам     \         │      1       │      2       │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┴──────────────┤
│        │Состояние  слизистой  по-│                             │
│        │лости рта, языка и лимфа-│                             │
│        │тических узлов подчелюст-│                             │
│        │ного треугольника        │                             │
│        ├─────────────────────────┼──────────────┬──────────────┤
│       С│                         │              │              │
│       т│Диагноз                  ├──────────────┼──────────────┤
│       о│                         │              │              │
│       м├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       а│                         │              │              │
│       т│Рекомендации             ├──────────────┼──────────────┤
│       о│                         │              │              │
│       л├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       о│                         │              │              │
│       г│Подпись врача            ├──────────────┼──────────────┤
│        │                         │              │              │
│        ├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│        │                         │              │              │
│        │                         │              │              │
│        │                         │              │              │
│        │                         │              │              │
│        │                         │              │              │
├────────┼─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│    Д  с│                         │              │              │
│    р  п│Диагноз                  ├──────────────┼──────────────┤
│    у  е│                         │              │              │
│    г  ц├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│    и  и│                         │              │              │
│    е  а│Рекомендации             ├──────────────┼──────────────┤
│       л│                         │              │              │
│       и├─────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│       с│                         │              │              │
│       т│Подпись врача            │              │              │
│       ы│                         │              │              │
└────────┴─────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘

                                              Стр. 15 ф. N 025-3/у

		      Примечание     	
         3         	          4           		

			

			

			

			

                                              Стр. 16 ф. N 025-3/у
Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый - 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес - К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению - Э;

┌────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│        │  9   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  8   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  7   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  6   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  5   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  4   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  3   │      │      │      │      │      │      │      │
│   Д    ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│   А    │  2   │      │      │      │      │      │      │      │
│   Т    ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│   Ы    │  1   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  8   │  7   │  6   │  5   │  4   │  3   │  2   │  1   │
│   О    ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│   С    │  1   │      │      │      │      │      │      │      │
│   М    ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│   О    │  2   │      │      │      │      │      │      │      │
│   Т    ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│   Р    │  3   │      │      │      │      │      │      │      │
│   А    ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  4   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  5   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  6   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  7   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  8   │      │      │      │      │      │      │      │
│        ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│        │  9   │      │      │      │      │      │      │      │
└────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

                                              Стр. 17 ф. N 025-3/у
коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный протез - Пр; пломба - Пл.

								

								

								
								
   1    	   2   	   3   	   4   	   5   	   6   	   7   	   8   	

								

								

								

                                              Стр. 18 ф. N 025-3/у

                Итоговая оценка состояния здоровья

Даты обследования               			
Физическое   развитие  (среднее,
выше  среднего,  высокое,   ниже
среднего, низкое)               			
Физкультурная  группа  (основная
подготовительная, специальная)  			
Состояние здоровья (здоров, име-
ет  функциональные  отклонения -
указать  какие,  болен - указать
диагноз)                        			
Назначения  и  рекомендации,  их
выполнение                      
Подпись врача                   			

    Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть
    Указать причину академического отпуска
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                              Стр. 19 ф. N 025-3/у

		      Примечание     	

			
			
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                              Стр. 20 ф. N 025-3/у
                           ФЛЮОРОГРАФИЯ

       Даты       	                 Результаты                  	

		

		

		

             Данные рентгенологического обследования

       Даты       	      Обследование      
     какого органа      	     Результаты     	

			

			

			

                                              Стр. 21 ф. N 025-3/у
                    Вакцинация и ревакцинация

┌───────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│                       │    I    │   II    │   III   │Ревакцина-│
│                       │         │         │         │   ция    │
│      Вакцинация       ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│                       │  дата   │  дата   │  дата   │   дата   │
│                       │  серия  │  серия  │  серия  │  серия   │
│                       │  доза   │  доза   │  доза   │   доза   │
├────────┬──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│        │1             │         │         │         │          │
│        ├──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│    И   │2             │         │         │         │          │
│    н   ├──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│    ф   │3             │         │         │         │          │
│    е   ├──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│    к   │4             │         │         │         │          │
│    ц   ├──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│    и   │5             │         │         │         │          │
│    и   │              │         │         │         │          │
└────────┴──────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

                   Вакцинация по эпидпоказаниям

┌───────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│                       │    I    │   II    │   III   │Ревакцина-│
│                       │         │         │         │   ция    │
│      Вакцинация       ├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│                       │  дата   │  дата   │  дата   │   дата   │
│                       │  серия  │  серия  │  серия  │  серия   │
│                       │  доза   │  доза   │  доза   │   доза   │
├────────┬──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│        │1             │         │         │         │          │
│        ├──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│    И   │2             │         │         │         │          │
│    н   ├──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│    ф   │3             │         │         │         │          │
│    е   ├──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│    к   │4             │         │         │         │          │
│    ц   ├──────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│    и   │5             │         │         │         │          │
│    и   │              │         │         │         │          │
└────────┴──────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

                                           Стр. 22-26 ф. N 025-3/у

                        Текущие наблюдения

    Дата    
 посещения  
 с отметкой 
амбулаторно,
  на дому   	 Жалобы больного, 
объективные данные	   Диагноз и   
  назначения.  
Подписи врачей 
и консультантов	Отметки о выдаче
справки о нетру-
 доспособности  	
     1      	        2         	       3       	       4        	

				
				
 и т.д. до конца страницы
                                                   Для типографии!
                                                напечатать 2 листа

    Форма  N 026/у   утратила  силу   на   территории   Российской
Федерации  с   1   сентября   2000  года   в   связи  с   изданием
Приказа Минздрава  РФ  от  03.07.2000  N 241,  которым  утверждена
форма N 026/у-2000.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 026/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
           (для школы, школы-интерната, детского дома,
                    детского сада, яслей-сада)

 Класс                          │     Аллергия (вакцинальная,
 ────── (заполняется ежегодно)  │     лекарственная, аллергические
 Группа                         │     заболевания
 ______________________________ │ ________________________________
 ______________________________ │ ________________________________
 Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________
                                                            М
 ______________________ Дата рождения _________________ Пол ─
                                                            Ж
 Адрес ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _____________________________________ Телефон ___________________
 Обслуживающая поликлиника N _________ Телефон ___________________
                       Сведения о родителях
	Год рождения	 Образование  	     Место работы      	Телефон	
Мать					
Отец					
 а) жилищно-бытовые условия ______________________________________
 б) семейный анамнез (заболевания) _______________________________
                       Внешкольные занятия
 Спорт (да, нет, вид спорта) _____________________________________
 Иностранный язык (да, нет) ______________________________________
 Музыка (да, нет) ________________________________________________
 Другие занятия __________________________________________________

                     Перенесенные заболевания

	 Дата 		 Дата 	
Корь                    		Краснуха                 		
Коклюш                  		Инфекционный гепатит     		
Скарлатина              		Дизентерия               		
Дифтерия                		Брюшной тиф              		
Ветряная оспа           		Туберкулез               		
Инфекционный паротит    		Ревматизм                		

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         Формат А5

                                                 стр. 2 ф. N 026/у

   Сведения о госпитализации            Санаторном лечении

 Дата 	        Диагноз         	 Дата 	         Диагноз         	

				

                         Травмы, операции

	 Дата 	         Диагноз         	

			

			

                        Пропуск по болезни

 Дата  	Диагноз	 Дата  	Диагноз	 Дата  	Диагноз	 Дата  	Диагноз 	
от 	до 		от 	до 		от 	до 		от 	до 		

												

												

                                                 стр. 3 ф. N 026/у

              Сведения о диспансерном наблюдении <*>

┌───────────┬───────┬────────┬───────────────────────────────────┐
│  Диагноз  │Дата   │Дата    │  Контроль посещений специалиста   │
│           │взятия │снятия  ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│           │на учет│с учета,│назн.│ яв. │назн.│ яв. │назн.│ яв. │
│           │       │причина │     │     │     │     │     │     │
├───────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───────┬───┴───────┴──────┬─┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│ Дата  │  Данные осмотра  │            Рекомендации             │
├───────┼──────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│   1   │        2         │                 3                   │
├───────┼──────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
└───────┴──────────────────┴─────────────────────────────────────┘

                                                 стр. 4 ф. N 026/у

┌───────┬──────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Дата  │  Данные осмотра  │            Рекомендации             │
├───────┼──────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│   1   │        2         │                 3                   │
├───────┼──────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
 и т.д. до конца страницы

                                                 стр. 5 ф. N 026/у
 Данные флюорографических
 (рентгеновских)
 исследований               Данные лабораторных исследований

┌──────┬───────────────┬──────────────────┬──────┬───────────────┐
│ Дата │   Результат   │     Анализы      │ Дата │   Результат   │
├──────┼───────────────┼──────────────────┼──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤      Крови       ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┼──────────────────┼──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤      Мочи        ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┼──────────────────┼──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤      Кала        ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
└──────┴───────────────┴──────────────────┴──────┴───────────────┘

                         Дегельминтизация

Дата      							
Результат 							
Дата      							
Результат 							
                       Санация полости рта

Дата      							
Формула   							

							

                                                 стр. 6 ф. N 026/у

                                           Данные углубленного  	
1. Дата обследования            					
2. Возраст ребенка              					
3. Класс, группа                					
4. Рост                         					
5. Вес                          					
6. Субъективные жалобы          					
7. Осмотры:                     
   педиатром                    					
8. Ревматологом                 					
9. Артериальное давление        					
10. Ортопедом (хирургом)        					
					
11. Офтальмологом               					
12. Отоларингологом             					
13. Невропатологом              					
14. Дерматологом                					

                                                 стр. 7 ф. N 026/у

  медицинского обследования                                     	

						

						

						

						

						

                                                 стр. 8 ф. N 026/у

15. Логопедом                   					
16. Стоматологом                					
17. Оценка физического развития 					
18. Заключение о состоянии  здо-
    ровья                       					
19. Группа для занятия  физкуль-
    турой                       					
20. Рекомендации                					
                               Подписи врачей ____________________
                       (педиатр, специалисты) ____________________
                                              ____________________
                                              ____________________

                                                 стр. 9 ф. N 026/у

						

						

						

                                                стр. 10 ф. N 026/у

            Осмотр перед профилактическими прививками

Дата	Здоров	Прививка разрешена 
     (какая)       	Болен (диагноз)	Мед.отвод
до ......	 Врач 	

						

						

                    Профилактические прививки

┌─────────────────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│                         │   Вакцинация   │    Ревакцинация     │
│                         ├─────┬────┬─────┼─────┬────┬─────┬────┤
│                         │  I  │ II │ III │  I  │ II │ III │ IV │
├─────────────────────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┤
│Против полиомиелита      │     │    │     │     │    │     │    │
│Дата                     │     │    │     │     │    │     │    │
├─────────────────────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┤
│Серия                    │     │    │     │     │    │     │    │
├─────────────────────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┤
│Против дифтерии, коклюша,│     │    │     │     │    │     │    │
│столбняка                │     │    │     │     │    │     │    │
│Дата                     │     │    │     │     │    │     │    │
├─────────────────────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┤
│Серия                    │     │    │     │     │    │     │    │
├─────────────────────────┼─────┼────┴─────┴─────┴────┴─────┴────┤
│Против паротита          │     │                                │
│Дата                     │     │    Введение гаммаглобулина     │
├─────────────────────────┼─────┤        (по показаниям)         │
│Серия                    │     │                                │
├─────────────────────────┼─────┼──────┬─────────┬──────┬────────┤
│Против кори              │     │ Дата │ Причина │ Дата │Причина │
│Дата                     │     │      │         │      │        │
├─────────────────────────┼─────┼──────┼─────────┼──────┼────────┤
│Серия                    │     │      │         │      │        │
├─────────────────────────┼─────┼──────┴─────────┴──────┴────────┤
│                         │     │                                │
├─────────────────────────┴─────┴────────────────────────────────┤
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Реакция Манту:         Прививка против туберкулеза (БЦЖ)

┌─────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Дата     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Дата   │  │  │  │  │  │
├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Доза   │  │  │  │  │  │
│Результат│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ├─────────┤  │  │  │  │  │
│         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Серия  │  │  │  │  │  │
└─────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                                стр. 11 ф. N 026/у

            Профессиональная консультация с указанием
            медицинских противопоказаний к профессиам

       Дата       	                Рекомендации                 	

		

		

                 Рекомендации к занятиям спортом

 Дата  	    Вид спорта    	              Заключение             	

			

             Данные текущего медицинского наблюдения

 Дата  	  Данные осмотра  	      Диагноз     	    Назначения    	

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 112/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                     ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

    Группа крови _______________ _________________________________
    Резус-принадлежность ______  Внимание: измененная реактивность
 1. Фамилия ребенка ______________________________________________
    имя _________ отчество _______________________________________
 2. Дата рождения "....." ________________________________ 19   г.
 3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________
 4. Место жительства: район ______________________________________
    город, село _____________________ улица ______________________
    кв. ___________ телефон ______________________________________
 5. Проживает постоянно (временно): приезжий,   из другого города,
    села (подчеркнуть)

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│6. Дата взятия на учет в данное│         Откуда прибыл          │
│         учреждение            │                                │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год              │                                │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год              │                                │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год              │                                │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│7. Дата снятия с учета         │Причина  снятия  с  учета   (при│
│                               │переезде указать адрес выбытия) │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год              │                                │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год              │                                │
├───────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием  │
├──────────────────────┬───────────────┬─────────────────────────┤
│ Дата взятия на учет  │Возраст ребенка│         Диагноз         │
├──────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┤
│                      │               │                         │
├──────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┤
│                      │               │                         │
├──────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┤
│                      │               │                         │
├──────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┤
│                      │               │                         │
├──────────────────────┴───────────────┴─────────────────────────┤
│9. Отметка о посещении детских учреждений                       │
├──────────────────┬───────┬───────────────────────┬─────────────┤
│Дата оформления в │Возраст│Наименование учреждения│Дата выбытия │
│детское учреждение│ребенка│                       │из детского  │
│                  │       │                       │учреждения   │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│                  │       │                       │             │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│                  │       │                       │             │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│                  │       │                       │             │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│                  │       │                       │             │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│                  │       │                       │             │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│                  │       │                       │             │
└──────────────────┴───────┴───────────────────────┴─────────────┘

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 112/у

                         Сведения о семье

Родители и дети 
(фамилия, И. О.)	 Год 
рож- 
дения	  Место работы, должность,   
телефон (для детей - детские 
         учреждения          	  Наличие  
хронических
заболеваний	
Мать            				
Отец            				
Дети:           				

				

 Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Жилищно-бытовые условия _________________________________________
__________________________________________________________________
 Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________

                                                 Стр. 3 ф. N 112/у

      Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата   
(число,
месяц, 
год)   
обра-  
щения  	Воз-
раст	    Заключительные    
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный 
отметить знаком "+"   	 + 	Подпись 
врача   
(фамилия
разбор- 
чиво)   	  Отметки о    
госпитализации 
(название ста- 
ционара, даты  
с ".." по "..")	

						
						
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 4 ф. N 112/у

      Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата   
(число,
месяц, 
год)   
обра-  
щения  	Воз-
раст	    Заключительные    
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный 
отметить знаком "+"   	 + 	Подпись 
врача   
(фамилия
разбор- 
чиво)   	  Отметки о    
госпитализации 
(название ста- 
ционара, даты  
с ".." по "..")	

						
						
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 5 ф. N 112/у

        Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

Дата    
назначе-
ния     	Наименование антибиотика
          и доза        	Продолжительность
   курса лечения 	Реакция на  
применение  
антибиотика 	

				
				
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
               Учет рентгенологических исследований

    Дата    
исследования	  Возраст ребенка  	Характер и область исследования
 (R-графия, R-скопия, Ф-графия 	

			
			
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 6 ф. N 112/у

                     Сведения о новорожденном

Дата выписки из роддома N ____ 	   Дата получения извещения о   
новорожденном из роддома N ____ 	
Число, месяц, год 	 День жизни 	 Число, месяц, год 	 День жизни 	
				
              Место для приклеивания обменной карты

                                                 Стр. 7 ф. N 112/у

 Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________│ Назначения и
 "....." ______________________ 19...... г. __________ в возрасте,│ рекомендации
             дата посещения                                       │
 на ________ день после выписки из роддома                        │
 Жалобы матери ___________________________________________________│
 _________________________________________________________________│
 Характер вскармливания __________________________________________│
 Общее состояние ребенка _________________________________________│
 _________________________________________________________________│
 Физиологические рефлексы новорожденного _________________________│
 _________________________________________________________________│
 Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________│
 Кожа _____________________________ зев __________________________│
 Слизистые _____________________ состояние питания _______________│
 Костная система _________________________________________________│
 _________________________________________________________________│
  череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов │
 _________________________________________________________________│
 Дыхание _________________________________________________________│
 _________________________________________________________________│
 частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация│
 _________________________________________________________________│
                         органов дыхания                          │
 Сердечно-сосудистая система _____________________________________│
 _________________________________________________________________│
                видимая пульсация, звучность тонов                │
 Пупочная ранка __________________________________________________│
 Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________│
 Половые органы __________________________________________________│
 Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________│
 _________________________________________________________________│
 Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________│ Подпись врача
 Заключение ______________________________________________________│ _____________

                                                 Стр. 8 ф. N 112/у

              ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

          Даты профилактических осмотров ребенка врачами
                 и наблюдений медицинской сестрой

   Специальность врача    
  (медицинской сестры)    	     Возраст ребенка при осмотре     	
	      Месяцы первого года жизни      	
	   1   	 2 	3	4	5 	6	7 	8	9 	10	11	12	
							  Дата осмотра ребенка   	
      В поликлинике       																	
1. Педиатр на дому        																	
2. Травматолог-ортопед    																	
3. Невропатолог           
   (психонев.)            																	
4. Офтальмолог            																	
5. Стоматолог             																	
6. Другие специалисты     																	

 продолжение

   Специальность врача    
  (медицинской сестры)    	 Кварталы  
 2-го года 	Полугодие
3-го года	  Годы жизни   	
	I	II	III	IV	 I  	 II 	 4 	 5 	 6 	 7 	
      В поликлинике       											
1. Педиатр на дому        											
2. Травматолог-ортопед    											
3. Невропатолог           
   (психонев.)            											
4. Офтальмолог            											
5. Стоматолог             											
6. Другие специалисты     											

 Участковая медсестра ____________________________________________

                  Профилактика и лечение рахита

   Цель   
назначения	Вид пре-
парата  	 Разовая 
 доза и  
кратность
 приема  	Дата  
назна-
чения 	 Дата 
отмены	Всего  
получил
на курс	Ультрафиоле-
товое       
облучение   	
Профилак- 
тическая  							
Лечебная  							

 продолжение
                       Гимнастика в массах

Наименование комплекса	   Возраст    	Дата назначения	Отметка о 
выполнении	
I комплекс            	  1,5-3 мес.  			
II комплекс           	    3-4 мес.  			
III комплекс          	    4-6 мес.  			
IV комплекс           	    6-9 мес.  			
V комплекс            	   9-12 мес.  			

                                                 Стр. 9 ф. N 112/у

           ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА

┌─────────────────────────────────┐   ┌──────────────────────────────┐
│          Вскармливание          │   │Срок введения первого прикорма│
├─────────┬───────┬───────┬───────┤   ├─────────────┬────────────────┤
│         │Грудное│Смешан-│Искусс-│   │Дата введения│Возраст ребенка │
│         │       │ное    │твенное│   │  прикорма   │                │
├─────────┼───────┼───────┼───────┤   ├─────────────┼────────────────┤
│С какого │       │       │       │   │             │                │
│возраста │       │       │       │   │             │                │
├─────────┼───────┼───────┼───────┤   ├─────────────┼────────────────┤
│По какой │       │       │       │   │             │                │
│возраст  │       │       │       │   │             │                │
└─────────┴───────┴───────┴───────┘   └─────────────┴────────────────┘

        Причины перевода         Антропометрические данные на первом году жизни

┌─────────────┬─────────────────┐ ┌─────────┬───────────┬───────┬──────────────┐
│На смешанное │На искусственное │ │ Возраст │  Масса    │Прирост│   Окружность │
│вскармливание│ вскармливание   │ │(месяцев)│(вес) в гр.│ массы ├───────┬──────┤
│             │                 │ │         │           │ (веса)│грудной│головы│
│             │                 │ │         │           │       │ клетки│      │
├───┬─────────┴─────────────┬───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 1 │Болезнь матери         │ 1 │ │    1    │           │       │       │      │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 2 │Отсутствие матери      │ 2 │ │    2    │           │       │       │      │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 3 │Гипоталактия           │ 3 │ │    3    │           │       │       │      │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 4 │Отсутствие лактации    │ 4 │ │    4    │           │       │       │      │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 5 │Выход на работу (учебу)│ 5 │ │    5    │           │       │       │      │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 6 │По желанию матери      │ 6 │ │    6    │           │       │       │      │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 7 │Особенности и патологи-│ 7 │ │    7    │           │       │       │      │
│   │ческие состояния ребен-│   │ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│   │ка                     │   │ │    8    │           │       │       │      │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 8 │Другие причины         │ 8 │ │    9    │           │       │       │      │
└───┴───────────────────────┴───┘ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
 Примечание:     соответствующая  │    10   │           │       │       │      │
цифра  обводится  кружком,   при  ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
переводе   на          смешанное  │    11   │           │       │       │      │
вскармливание  в  колонке слева,  ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
на искусственное - в     колонке  │    12   │           │       │       │      │
справа.                           └─────────┴───────────┴───────┴───────┴──────┘

                                                Стр. 10 ф. N 112/у

                                ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ

                                    Краткие амнестические данные

           Общие заключения           	К 3-м месяцам
Дата         	К 6-ти месяцам
Дата          	К 9-ти месяцам
Дата          	К 12-ти месяцам
Дата           	
Характер вскармливания                					
Количество зубов                      					
Размер большого родничка              					
Уровень физического развития (оценка) 					
Уровень нервно-психического развития  
(оценка)                              					
Перенесенные острые заболевания       					

Наличие хронических заболеваний       					
					
Заключение о состоянии здоровья       					
Подпись врача                         					

                                                Стр. 11 ф. N 112/у

             Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни

             Дата осмотра             					
Возраст ребенка                       					
Масса (вес)                           					
Рост                                  					
Окружность груди                      					
Окружность головы                     					
Состояние питания                     					
Физическое развитие                   					
					
Нервно-психическое развитие           					
					
Осмотр педиатром                      					
					
Осмотр стоматологом                   					

Лабораторные исследования             					
Заключение                            					
Назначения                            					
Подпись врача                         					

                                                Стр. 12 ф. N 112/у

             Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни

             Дата осмотра             					
Возраст ребенка                       					
Масса (вес)                           					
Рост                                  					
Окружность груди                      					
Окружность головы                     					
Состояние питания                     					
Физическое развитие                   					
Нервно-психическое развитие           					
Осмотр педиатром                      					
Осмотр стоматологом                   					
Осмотр офтальмологом                  					
Лабораторные исследования             					
Заключение                            					
Назначения                            					
Подпись врача                         					

                                                Стр. 13 ф. N 112/у

                Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
                                  (6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет

┌──────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────────┐
│             Дата осмотра             │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Возраст ребенка                       │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Масса (вес)                           │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Рост                                  │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Окружность груди                      │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Физическое развитие                   │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Нервно-психическое развитие           │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│                                      │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│               Осмотры:               │             │              │              │               │
│Педиатром                             │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Ортопедом (хирургом)                  │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Офтальмологом                         │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Невропатологом                        │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Логопедом                             │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Стоматологом                          │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Лабораторные исследования             │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Заключение                            │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Назначения                            │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Подпись врача                         │             │              │              │               │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤

                                                Стр. 14 ф. N 112/у

                                      Лист текущих наблюдений

 Дата  
и место
осмотра	 Возраст 
 ребенка 	 Характер  
 посещения 
(профилакт.
 лечебный) 	Анамнез, клинические данные	Заключение
(диагноз) 	  Назначения,  
включая питание	Специальность
  и подпись  
    врача    	
   1   	    2    	     3     	             4             	    5     	       6       	      7      	

    Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

                                                Стр. 15 ф. N 112/у

                                      Лист текущих наблюдений

 Дата  
и место
осмотра	 Возраст 
 ребенка 	 Характер  
 посещения 
(профилакт.
 лечебный) 	Анамнез, клинические данные	Заключение
(диагноз) 	  Назначения,  
включая питание	Специальность
  и подпись  
    врача    	
   1   	    2    	     3     	             4             	    5     	       6       	      7      	

    Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

                                                Стр. 16 ф. N 112/у

                              КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ

                                        1. Плановые прививки

┌─────────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────┬───────┬───────────┐
│             Прививка против             │Дата проведения│Возраст ребенка│Доза│ Серия │ Реакция   │
│                                         │               │               │    │       ├─────┬─────┤
│                                         │               │               │    │       │мест-│общая│
│                                         │               │               │    │       │ная  │     │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│                    1                    │       2       │       3       │ 4  │   5   │  6  │  7  │
├────────────┬────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │   Вакцинация               │               │               │    │       │     │     │
│Туберкулеза │1. Ревакцинация             │               │               │    │       │     │     │
│            │2. Ревакцинация             │               │               │    │       │     │     │
├────────────┼───────────────┬────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │   Вакцинация  │1-я прививка│               │               │    │       │     │     │
│            │               │2-я прививка│               │               │    │       │     │     │
│            │               │3-я прививка│               │               │    │       │     │     │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Полиомиелита│1 ревакцинация │1 прививка  │               │               │    │       │     │     │
│            │               │2 прививка  │               │               │    │       │     │     │
│            ├───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │2 ревакцинация │1 прививка  │               │               │    │       │     │     │
│            │               │2 прививка  │               │               │    │       │     │     │
│            ├───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │3 ревакцинация │1 прививка  │               │               │    │       │     │     │
│            ├───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │4 ревакцинация │            │               │               │    │       │     │     │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Дифтерии,   │   Вакцинация  │1-я прививка│               │               │    │       │     │     │
│коклюша,    │               │2-я прививка│               │               │    │       │     │     │
│столбняка   │               │3-я прививка│               │               │    │       │     │     │
│ (АКДС)     ├───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │1 ревакцинация │            │               │               │    │       │     │     │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Дифтерии,   │1 ревакцинация │            │               │               │    │       │     │     │
│столбняка   │2 ревакцинация │            │               │               │    │       │     │     │
│ (АДС)      │               │            │               │               │    │       │     │     │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Кори        │   Вакцинация  │            │               │               │    │       │     │     │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Паротита    │   Вакцинация  │            │               │               │    │       │     │     │
├────────────┼───────────────┴────────────┴───────────────┴───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки          │    │       │     │     │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │                                                            │    │       │     │     │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │                                                            │    │       │     │     │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│            │                                                            │    │       │     │     │
└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴───────┴─────┴─────┘

                                                Стр. 17 ф. N 112/у

                             и реакций на прививки

┌───────────────┬───────────┬───────────────┬─────┬──────────────────┬─────────┐
│Название пробы │Дата прове-│Возраст ребенка│Серия│Размер инфильтрата│Результат│
│               │дения      │               │     │                  │         │
├───────────────┼───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│       1       │     2     │       3       │  4  │        5         │    6    │
├───────────────┼───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│Реакция Манту  │     1     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │     2     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │     3     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │     4     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │     5     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │     6     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │     7     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │     8     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │     9     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │    10     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │    11     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │    12     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │    13     │               │     │                  │         │
│               ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│               │    14     │               │     │                  │         │
└───────────────┴───────────┴───────────────┴─────┴──────────────────┴─────────┘

 продолжение

              Противопоказаний к проведению прививок

   Наименование прививки    	           Отвод прививки          	
	 дата	причина	указать на какой срок	

				

				

				

                                                Стр. 18 ф. N 112/у

┌──────┬──────────┬───────┬──────────────────────────┬───────────┐
│Дата  │Порядковый│Возраст│ Цель посещения (патронаж,│ Отметка о │
│посе- │    N     │ребенка│выполнение назначений вра-│выполнении │
│щений │патронажа │       │ча, приглашение на привив-│назначений,│
│      │          │       │        ку и др.)         │совет и др.│
├──────┼──────────┼───────┼──────────────────────────┼───────────┤
│      │          │       │                          │           │
│      │          │       │                          │           │
│      │          │       │                          │           │
│      │          │       │                          │           │

                                                Стр. 19 ф. N 112/у

      Место для приклеивания результатов анализов и справок

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 065/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                больного венерическим заболеванием

 Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.
 Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
        М
 2. Пол ── 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
        Ж
 5. Адрес по прописке ____________________________________________
 ___________________________ 6. Образование ______________________
 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
 8. Место  работы  больного  (если  больной  не работает - указать
 место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
 _________________________________________________________________
 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
 ________________________________ должность ______________________
 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
 12. Адрес места жительства ______________________________________
 ______________________________ телефон __________________________
 13. Семейное  положение  (женат,  холост,  разведен (а), замужем,
     незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 065/у

 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
 16. Заболевание    выявлено:    при    обращении    больного    в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
 17. Пункт  индивидуальной  профилактики   венерических   болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
 18. С предупреждением  лицу,  заболевшему  венерической  болезнью
ознакомлен: да, нет
 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
 20. Дата госпитализации _________________________________________
 21. Источник заражения

Фамилия, имя, отчество	 Домашний адрес  	Отношение 
к больному	 Дата явки  	    Диагноз    	N мед.
карты 	Примечание	
			вызова	явки 				
          1           	        2        	    3     	  4   	  5  	       6       	  7   	    8     	

								

                        22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию

NN 
п/п	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Отношение 
к больному	Дата  
вызова			  Диагноз  	N мед.
карты 	Приме-
чание 	
										
					пер-
вич-
ный 	заклю- 
читель-
ный    				
 1 	          2           	      3       	    4     	  5   	 6  	   7   	     8     	  9   	  10  	

										

										

                                                 Стр. 3 ф. N 065/у

                                   23. Лечение больного сифилисом

┌───────┬─────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐
│N курса│      Дата       │ Наименование препарата и │    Результаты серологического    │Примечание│
│       ├───────┬─────────┤      суммарная доза      │       исследования               │          │
│       │начала │окончания│                          ├───────────────┬──────────────────┤          │
│       │лечения│лечения  │                          │до начала курса│по окончании курса│          │
├───────┼───────┼─────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────┤
│       │       │         │                          │               │                  │          │
│       │       │         │                          │               │                  │          │
│       │       │         │                          │               │                  │          │
│       │       │         │                          │               │                  │          │

                                                 Стр. 4 ф. N 065/у

 Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________
                                                                 (наименование, адрес учреждения)
 ___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим
                     (дата перевода)
 причинам __________________________________________________________________________________________
                                          (указать каким)

                               24. Контроль за аккуратностью лечения

    Дата    
самовольного
прекращения 
  лечения   	   Дата    	    Дата    
самовольного
прекращения 
  лечения   	   Дата    	    Дата    
самовольного
прекращения 
  лечения   	   Дата    	    Дата    
самовольного
прекращения 
  лечения   	 Дата     	
	вызова	явки		вызова	явки		вызова	явки		вызо-
ва   	явки	

												

 25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
     (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении

                                 26. Контроль по окончании лечения

 Назначено 
  явиться  
  (дата)   	   Дата     	 Назначено 
  явиться  
  (дата)   	   Дата    	 Назначено 
  явиться  
  (дата)   	   Дата     	 Назначено 
  явиться  
  (дата)   	   Дата     	
	вызова	явки 		вызова	явки		вызова	явки 		вызова	явки 	

												

												

                                                 Стр. 5 ф. N 065/у

 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
                      (дата)
     а) окончание  лечения  и наблюдения; б) перевода на лечение в
     другое лечебное учреждение (при наличии документа о  принятии
     на учет  по  месту перевода или выезда;  в) не разыскан (а) с
     момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
 28. Общий анамнез
 Жилищно-бытовые условия _________________________________________
 _________________________________________________________________
 Условия работы __________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Наследственность ________________________________________________
 Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
 Где произошло заражение _________________________________________
 В каком   состоянии   произошло   заражение  (трезвый,  состояние
 опьянения) ______________________________________________________
 Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
 _________________________________________________________________
 Физические и психические травмы _________________________________
 _________________________________________________________________
 Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
 Половая жизнь с _______ лет
 Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
 _________________________________________________________________
 Предшествующее лечение __________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 6 ф. N 065/у

Дата	Настоящее состояние и течение болезни	Назначения, методы   
лечения, выдача лист-
ка нетрудоспособности	

			
			
 и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 065-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                 больного грибковым заболеванием

 Дата заполнения извещения "....." ___________________ 19...... г.
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
 3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
 4. Адрес по месту выявления _____________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
 7. Кем направлен ________________________________________________
 8. Место и адрес работы _________________________________________
 9. Профессия ____________________________________________________
 10. Для детей:  посещает ли детское учреждение,  адрес учреждения
     (группа, класс)
 _________________________________________________________________
 11. Диагноз подробный ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 12. Дата проведения первого обследования ________________________
 13. Данные микроскопического исследования _______________________
 _________________________________________________________________
 14. Культура грибка _____________________________________________
 15. Заболевание  выявлено: при  обращении  больного  в  лечебно -
     профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
 16. Источник заражения:
    а) человек (родственное отношение к больному,  адрес, сведения
    о привлечении к лечению)
 _________________________________________________________________
    б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
 Мероприятия, проведенные  в  отношении  животного  (на  учете   в
 ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                               Стр. 2 ф. N 065-1/у

 17. Результат осмотра семьи больного

   Фамилия,  
имя, отчество	Год   
рожде-
ния   	  Адрес  	Место 
учебы 
 или  
работы	Отношение 
к больному	 Дата    
осмотра  	 Диагноз  	Культура
 грибка 	
					пер-
вич-
ный 	пов-
тор-
ный 			
      1      	  2   	    3    	  4   	    5     	 6  	 7  	    8     	   9    	

									

									

 18. Результат  осмотра контактов (в квартире,  общежитии,  детском учреждении и
     др.):
     подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено
     больных ______________, привлечено к лечению ______________________________
 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________
 Анамнез _______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

                                               Стр. 3 ф. N 065-1/у

 Данные объективного исследования ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

Дата	          Течение болезни          	      Назначения       	

			

			

			

			

                                               Стр. 4 ф. N 065-1/у

                 Наблюдение по окончании лечения

Дата
явки	       Объективные данные        	Лабораторные исследования	

			

			

			

			

			

			

 Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________
 _________________________________________________________________
                               Подпись врача _____________________

    КонсультантПлюс: примечание.
    Форма N 081/у фактически утратила  силу  в  связи  с  изданием
Приказа  Минздрава РФ  от  13.02.2004  N 50,   которым  утверждена
форма N 01-ТБ/у.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 081/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                      больного туберкулезом

     Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г.
     Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г.

 Участок N ____________
 Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
 Дата рождения ___________________________________________________
                              число, месяц, год
 Адрес больного:
               населенный пункт __________________________________
               улица (переулок) __________________________________
               дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 081/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                      больного туберкулезом

          Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.

 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
 Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
                                            ───────── ____________
                                            должность
 Для неработающих указать -  домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
 профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
 _________________________________________________________________
 Инвалидность (общая,  ИОВ,   ИСА):   причина   (туберкулез,   др.
 заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________

            Перемена адреса, места работы и профессии

      Перемена адреса         	       Перемена места работы     	
Дата	       Новый адрес       	Дата	    Новое место работы,     
         профессия          	

				

 Сколько лет живет в данном городе _______________________________
 Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Перемена условий труда __________________________________________
 Число комнат _______ Комната светлая,  темная,  теплая, холодная,
 сухая, сырая (подчеркнуть)
 Квартира отдельная,  коммунальная (подчеркнуть).  Спит в  комнате
 один с семьей (подчеркнуть)
 Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
 Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________

                                                    Стр. 2 N 081/у

 Наименование учреждения, направившего больного ________________________________
 _______________________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)

┌───────────┐
│   Даты    │
├───────────┤
│           │Диагноз ________________________________________ группа ___________
├───────────┤
│           │Диагноз ________________________________________ группа ___________
├───────────┤
│           │Диагноз ________________________________________ группа ___________
├───────────┤
│           │Диагноз ________________________________________ группа ___________
├───────────┴──────┬────────────┬───────────────────┬────────────┐
│Перенесенные      │ В возрасте │Перенесенные       │ В возрасте │
│заболевания       │            │заболевания        │            │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Корь              │            │Воспаление легких  │            │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Коклюш            │            │Плеврит            │            │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Скарлатина        │            │Малярия            │            │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Дифтерия          │            │Сифилис            │            │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Тифы и паратифы   │            │Операции           │            │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│Бронхит повторный │            │                   │            │
├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤
│                  │            │                   │            │
└──────────────────┴────────────┴───────────────────┴────────────┘

 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 продолжение стр. 2 ф. 081/у

                           МАТЕРИНСТВО

 Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
 Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
 Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
 _________________________________________________________________
 Менструация с ______________________________________________ лет,
 расстроенная с _________________________________ лет.

                  РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)

 Который по счету, вес при рождении _____________
 Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
 Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
 с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
 искусственное, смешанное (подчеркнуть).
 Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
 ходить ____________
 Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
 Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
    б) в последующие годы (когда) ________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 3 ф. N 081/у

 Жалобы больного _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Общее самочувствие:    хорошее,    удовлетворительное,    плохое.
 Работоспособность: нормальная,    пониженная,     неработоспособ.
 (подчеркнуть).
 Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
 Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
 Поты: есть, нет (подчеркнуть).
 Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
 _________________________________________________________________
 Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
 Кровохарканье ___________________________________________________
 Голос чистый,  хриплый,  афония, боль в горле при еде, независимо
 от еды __________________________________________________________
 Начало и течение данного заболевания <*>
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
    --------------------------------
    <*> Заполняется на момент обращения в данное учреждение.

 Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
 Характер и длительность проводившего лечения,  химиотерапии,  ИП,
 ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
 _________________________________________________________________
 Осложнения (побочные   явления,   осложнения   активных   методов
 лечения) ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 4 ф. N 081/у

┌────────────────────────────────┐
│     Исследование больного      │ Общее развитие (соответствующее
├───┬───┬──────────┬───────┬─────┤            возрасту)
│Рос│Вес│Окружность│Т град.│Пульс│ _______________________________
├───┼───┼──────────┼───────┼─────┤ _______________________________
│   │   │          │       │     │ _______________________________
└───┴───┴──────────┴───────┴─────┘
 Кожа и слизистые ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
 Пищеварительный аппарат _________________________________________
 Печень __________________________________________________________
 Селезенка _______________________________________________________
 Сердце __________________________________________________________
 Периферические сосуды ___________________________________________
 Нервная система _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Мочеполовая система _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 5 ф. N 081/у

                                        Лимфатические железы

┌─────────────┬───────┬──────┬────────────┬─────┐  ┌─────────────┬───────┬──────┬────────────┬─────┐
│Группа       │Сторона│Размер│Консистенция│Рубцы│  │Группа       │Сторона│Размер│Консистенция│Рубцы│
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤  ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Шейные       │       │      │            │     │  │Подмышечные  │       │      │            │     │
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤  ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Затылочные   │       │      │            │     │  │Торакальные  │       │      │            │     │
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤  ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Подчелюстные │       │      │            │     │  │Локтевые     │       │      │            │     │
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤  ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Подбородочные│       │      │            │     │  │Паховые      │       │      │            │     │
├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤  ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤
│Надключичные │       │      │            │     │  │             │       │      │            │     │
└─────────────┴───────┴──────┴────────────┴─────┘  └─────────────┴───────┴──────┴────────────┴─────┘

                      Туберкулиновые пробы                                  Прочие пробы

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│  Градуированные накожные пробы   │          р. Манту          │ Даты │      │      │      │      │
├──────┬───────────────────────────┼──────┬──────────┬──────────┤      ├──────┴──────┴──────┴──────┤
│ Даты │        Разведение         │ Даты │Разведение│Результаты│      │        Результаты         │
│      ├──────┬──────┬──────┬──────┤      │          │          │      │                           │
│      │      │      │      │      │      │          │          │      │                           │
│      ├──────┴──────┴──────┴──────┤      │          │          │      │                           │
│      │        Результаты         │      │          │          │      │                           │
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
└──────┴───────────────────────────┴──────┴──────────┴──────────┴──────┴───────────────────────────┘

                                                 Стр. 6 ф. N 081/у

             Данные рентгенологического обследования

                                              Стр. 7, 8 ф. N 081/у

                                        Исследование на МТБ

┌──────┬─────────────────────┬────────┬──────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐
│ Дата │     Учреждение,     │Материал│Метод исследования│ Результат при посевах │ Лекарственная   │
│      │где было исследование│        │                  │(указать число колоний)│чувствительность │
├──────┼─────────────────────┼────────┼──────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│      │                     │        │                  │                       │                 │
│      │                     │        │                  │                       │                 │
│      │                     │        │                  │                       │                 │
│      │                     │        │                  │                       │                 │
│      │                     │        │                  │                       │                 │

                                             Стр. 9, 10 ф. N 081/у

                                Состояние трудоспособности больного

        Учет временной нетрудоспособности         	 Диагноз 	 Динамика стойкой нетрудоспособности 	
          Дата выдачи больничных листов           		Дата       
освидетель-
ствования  
во ВТЭК    	   Группа   
инвалидности	 Вследствие 
туберкулеза,
    др.     
 заболеваний
 (указать)  	

с...... по......	
с...... по......	
с...... по......					

							

							

                                            Стр. 11, 12 ф. N 081/у

                             ЭПИКРИЗ

                                                Стр. 13 ф. N 081/у

              ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ

 Жалобы больного _________________________________________________
 Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
 Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
 Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
 _________________________________________________________________

                          Данные осмотра

 Уши _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Нос _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Рот _____________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Глотка __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Гортань _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Трахея __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Бронхи __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                Стр. 14 ф. N 081/у

 Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
 _________________________________________________________________
 Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
 _________________________________________________________________
"....." ________________ 19.... г.   Врач ________________________

                                                Стр. 15 ф. N 081/у

                      ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ

 Жалобы больного _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Когда появились признаки заболевания ____________________________
 _________________________________________________________________
 Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
 _________________________________________________________________
 Повышение температуры и ее характер _____________________________
 Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
 _________________________________________________________________
 Предшествующее лечение:  на  дому,  в  амбулатории,  в стационаре
 (подчеркнуть) ___________________________________________________
 В течение какого времени ________________________________________
 Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
 Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
 Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
 общее состояние (работоспособность) _____________________________
 _________________________________________________________________
 Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
 _________________________________________________________________
 Состояние кожи над пораженной областью __________________________
 Болезненность, локализация, степень _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Местная температура _____________________________________________

                                                Стр. 16 ф. N 081/у

 Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
 Атрофия _________________________________________________________
 Контрактуры: болевая,    неврогенная,   миогенная,   артрогенная,
 рубцевая ________________________________________________________
 Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
 Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
 Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
 Изменения _______________________________________________________
 Расстройства нервной  системы а) двигательные; б) чувствительные;
 в) трофические;  г) состояние рефлексов:  повышенное, пониженное,
 нормальное, отсутствие __________________________________________
 _________________________________________________________________
 Расстройство тазовых органов ____________________________________
 Рентген _________________________________________________________
                      Хирургический диагноз
 Локализация _____________________________________________________
 Характер процесса:   активный   (начальный,   выраженный,  далеко
 зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
 _________________________________________________________________
 Осложнения ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Другие заболевания ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата "....." _____________ 19.... г.  Подпись врача _____________

                                                Стр. 17 ф. N 081/у

Дата посещения:
амбулаторно на 
     дому      	Жалобы больного, объективные данные,
  течение болезни, подписи врачей и 
           консультантов            	Назначения 	

			

 и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 081-1/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КАРТА
         антибактериального лечения (к медицинской карте)
              больного туберкулезом _______________
                                          код

    Карта ведется  лечащим  врачом   диспансера   и   хранится   в
медицинской карте  туббольного. При  направлении  на  стационарное
лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты  туббольного  в
стационар (санаторий),   где  ее  продолжает  вести  лечащий  врач
стационара (санатория).  При  выписке  больного   возвращается   в
диспансер, под наблюдением которого находится больной.
    В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение,
пересылается последнему.
    Карта рассчитана  на  3  года   -   вверху   каждой   страницы
вписывается код   и   название   курса  лечения  (первый,  второй,
повторный - профилактический).
    В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и
число дней  лечения.  В  первой  части  указывается   по   каждому
препарату побочные   явления,   если   они  имели  место,  даты  и
результаты определения резистентности микобактерий.
    В правом  нижнем  углу вписываются результаты лечения:  на 3-й
странице - к концу первого года лечения,  на последующих страницах
- к концу календарного года.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________ Дата рождения ______________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата начала лечения "....." ___________________________ 19.... г.
Дата окончания первого курса "....." __________________ 19.... г.
__________________________________________________________________
              (выписываются даты начала и окончания
__________________________________________________________________
                    повторных курсов лечения)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                               Стр. 2 ф. N 081-1/у

┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────
│   Год                            │                   Курс
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────
│        Название препарата        │                Календарные
│                                  ├────┬────┬────┬────┬────┬─────
│                                  │   I│ II │ III│  IV│ V  │ VI
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│I ряда:                           │    │    │    │    │    │
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Тубазид         ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Фтивазид        ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Стрептомицин    ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│ПАСК            ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│II ряда:          суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Этоксид         ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Циклосерин      ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│Этнонамид         суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┴────┴────┴────┴────┴─────
│Название учреждения, проводившего │
│лечение                           │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────
 (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)

                                               Стр. 3 ф. N 081-1/у

──────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
      лечения                 │Побочные явления│Полная неперено- │
──────────────────────────────┤  (какие, дата) │симость препарата│
     месяцы                   │                │(дата)           │
─────┬────┬────┬────┬────┬────┤                │                 │
 VII │VIII│ IX │ X  │ XI │XII │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────────────┴─────────────────┘
Определение резистентности
микобактерий (дата, препа-
рат, результат в гамма/мм)	Результат лечения (1-го года лечения)	
	     БК + -       	   Каверна + -    	
	в начале
лечения 	на конец 
1-го года	в начале
лечения 	на конец 
1-го года	

					

                                               Стр. 4 ф. N 081-1/у

┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────
│   Год                            │                   Курс
├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────
│       Название препарата         │                Календарные
│                                  ├────┬────┬────┬────┬────┬─────
│                                  │   I│ II │ III│  IV│ V  │ VI
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│I ряда:                           │    │    │    │    │    │
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Тубазид         ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Фтивазид        ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Стрептомицин    ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│ПАСК            ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│II ряда:          суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Этоксид         ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│Циклосерин      ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│Этнонамид         суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                  суточная доза   │    │    │    │    │    │
│                ──────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────
│                число дней лечения│    │    │    │    │    │
├──────────────────────────────────┼────┴────┴────┴────┴────┴─────
│Название учреждения, проводившего │
│лечение                           │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────

 (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)

                                               Стр. 5 ф. N 081-1/у

──────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────┐
      лечения                 │Побочные явления│Полная неперено- │
──────────────────────────────┤  (какие, дата) │симость препарата│
     месяцы                   │                │(дата)           │
─────┬────┬────┬────┬────┬────┤                │                 │
 VII │VIII│ IX │ X  │ XI │XII │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────────────┼─────────────────┤
     │    │    │    │    │    │                │                 │
─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────────────┴─────────────────┘
┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Определение резистентности│           Результат лечения         │
│микобактерий (дата, препа-├──────────────────┬──────────────────┤
│рат, результат в гамма/мм)│     БК + -       │   Каверна + -    │
│                          ├─────────┬────────├─────────┬────────┤
│                          │на начало│на конец│на начало│на конец│
│                          │  года   │ года   │  года   │ года   │
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
├──────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
└──────────────────────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┘

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 111/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
                     беременной и родильницы

 Группа крови __________________       │Реакция Вассермана
 Резус принадлежность беременной ______│I "..." ___________ 19..г.
 ее мужа ______________________________│II "..." __________ 19..г.
 1. Дата взятия на учет _______________│Результат исследования  на
 ______________________________________│гонококки ________________
                                       │Обследование на
                                       │токсоплазмоз _____________
                                       │РСК (по показаниям) ______
                                       │Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
 зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
 Домашний адрес, телефон _________________________________________
 _________________________________________________________________
 Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
 Место работы, телефон ___________________________________________
 Профессия или должность __________________ условия труда ________
 Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
 _________________________________________________________________
 2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
 Осложнения данной беременности __________________________________
 _________________________________________________________________
 Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
 _________________________________________________________________
 3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
 ________________________________  недель. Дата __________________
 Особенности родов _______________________________________________
 Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
 Выписался, переведен   в   больницу,   умер   в   родильном  доме
 (подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 111/у

                            4. Анамнез

 Перенесенные заболевания: общие _________________________________
 _________________________________________________________________
 ___________________________ гинекологические ____________________
 _________________________________________________________________
 Операции ________________________________________________________
 Половая жизнь с ______ лет.    Здоровье мужа ____________________
 Менструации с ________ лет.    Особенности ______________________
 Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
 Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.

                  Исход предыдущих беременностей

NN 
п/п	Год	Чем кончилась беременность
    и при каком сроке     	Ребенок 
родился 
 живой, 
мертвый,
 масса  
 (вес)  	Ребенок 
  жив,  
  умер  
в каком 
возрасте	Особенности
течения    
предыдущих 
беременно- 
стей       	
		  абортами   	  родами    				
		искус-
ствен-
ными  	само- 
произ-
воль- 
ными  	прежде-
времен-
ными   	 в  
срок				

									

                5. Первое обследование беременной

 Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Состояние молочных желез ________________________________________
 Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
 _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
 Другие органы ___________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
 C. ext. ____________ C. diag. ____________  C. vera _____________
 Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
 Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
 _________________________________________________________________
 Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________

     Влагалищное исследование      │          Назначения
 Наружные половые органы __________│______________________________
 __________________________________│______________________________
 Влагалище ________________________│______________________________
 Шейка матки _____________________ │______________________________
 Тело матки ______________________ │______________________________
 Придатки ________________________ │______________________________
 Особенности _____________________ │______________________________
 Диагноз: срок беременности ______ │______________________________
 __________________________ недель │______________________________
 _________________________________ │______________________________
 Предполагаемый срок родов _______ │

    Подпись врача _____________________ Дата _____________________

                                                 Стр. 3 ф. N 111/у

                     6. Течение беременности

┌─────────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┐
│             Дата            │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Жалобы                       │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Общее состояние              │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Масса (вес)                  │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│     на правой руке          │     │     │     │     │    │     │
│АД   ────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│     на левой руке           │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Отеки                        │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Окружность живота            │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Высота стояния дна матки     │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Положение плода              │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Предлежащая часть            │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Сердцебиение плода           │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Шевеление плода              │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Срок беременности (в неделях)│     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Патологические отклонения    │     │     │     │     │    │     │
│(диагноз)                    │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Листок нетрудоспособности    │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Назначения:                  │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Госпитализация               ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Введение стафилококкового    │     │     │     │     │    │     │
│анатоксина                   │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Дата следующего посещения    │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Подпись                      │     │     │     │     │    │     │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Осмотр терапевта             ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Осмотр стоматолога           ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
└─────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┘

                                                 Стр. 4 ф. N 111/у

                             7. Подготовка к родам

    Физкультура   	 Ультрафиолетовое 
    облучение     	  Школа матерей   	Психопрофилактическая
    подготовка       	
дата 	    срок    
беременности	дата 	    срок    
беременности	дата 	    срок    
беременности	дата	    срок        
беременности    	

								

								

								

                            8. Патронажные посещения

┌───────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┬────────┐
│         Дата          │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Срок беременности      │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Жалобы                 │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Общее состояние (отеки)│           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│     на правой руке    │           │          │           │          │        │
│АД   ──────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│     на левой руке     │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Положение плода        │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Сердцебиение плода     │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Рекомендации           │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│                       │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│                       │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│                       │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│                       │           │          │           │          │        │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Подпись                │           │          │           │          │        │
└───────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┘

                                                 Стр. 5 ф. N 111/у

       9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

                                                 Стр. 6 ф. N 111/у

 10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.
 Листок нетрудоспособности N _____________
 Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
 Роды произошли в ______________________________________________________________
 Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.
 по "..." ____________________ 19 .. г.
 Листок нетрудоспособности N ________________

                         11. Наблюдение за родильницей

 Дата 	     Жалобы     	    Данные обследования    	    Советы, назначения    	

				

				

				

    Подпись врача ______________        Подпись зав.консультацией ______________

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента"".

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 043/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                          стоматологического больного

                     N _____________ 19 ... г. ____________

 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
 Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
 Адрес _________________________________________________________________________
 Профессия _____________________________________________________________________
 Диагноз _______________________________________________________________________
 Жалобы   ______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 043/у

 Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Осмотр полости рта. Состояние зубов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 Условные обозначения: отсутствует - ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
 - 0, корень - R, Кариес - С,        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 Пульпит - Р, периодонтит - Pt,      ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
 пломбированный - П,                 │8│7│6│5│4│3│2│1│1│2│3│4│5│6│7│8│ │ │ │ │ │
 Пародонтоз - А, подвижность - I, II ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
 III (степень), коронка - К,         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 искусст. зуб - И                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Прикус ________________________________________________________________________
 Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков  и неба
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

                                                 Стр. 3 ф. N 043/у

 Дата 	                    ДНЕВНИК                     
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении
             с повторными заболеваниями         	Фамилия лечащего врача	

			

			

 Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Наставления ___________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

    Лечащий врач _______________     Заведующий отделением _____________________

                                                 Стр. 4 ф. N 043/у

 Лечение _______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________

 Дата 	                    ДНЕВНИК                     
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении
             с повторными заболеваниями         	Фамилия лечащего врача	

			

			

			

                                                 Стр. 5 ф. N 043/у

    План обследования    	        План лечения        	     Консультации      	

			

 и т.д. до конца страницы

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения".

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 030/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                            диспансерного наблюдения

                                     │ Код или N медицинской карты амбулаторного
 Фамилия врача ____________________  │ больного (истории развития ребенка) _____
 Дата взятия на учет ______________  │ Заболевание, по поводу которого взят  под
 Дата снятия с учета ______________  │ диспансерное наблюдение _________________
 Причина снятия ___________________  │ Диагноз установлен впервые в жизни ______
 __________________________________  │                                     дата
                                     │ Заболевание выявлено:  при  обращении  за
                                     │ лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
 2.     М   3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________
    Пол ──
        Ж
 5. Место работы (учебы) _______________________________________________________
 6. Профессия (должность) ______________________________________________________
 7. Контроль посещений _________________________________________________________

Назначено явиться													
Явился           													
Назначено явиться													
Явился           													
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         Формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 030/у

 Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 Лечебно-профилактические мероприятия    (госпитализация,    санаторно-курортное
 лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.

 Дата 	                               Мероприятия                             	

		

		

		

                                Подпись врача _______________________

Форма N 030-1/у утратила силу на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420, которым утверждена форма N 030-1/у-02.

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                         Форма N 030-1/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                 диспансерного наблюдения за психически больным

 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
 1. Адрес ______________________________________________________________________
 2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ____________________________
 4. Семейное положение ________________   5. Число детей _______________________
 6. Место работы _______________________________________________________________
 Кем работает __________________________________________________________________
              для учащихся - место работы; для неработающих - указать пенсионер
                                           иждивенец и т.д.
 7. Образование ________________________________________________________________
 8. Диагноз с датой установления или пересмотра ________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 9 Группа инвалидности по псих. заболеванию ____________________________________
 _______________________________________________________________________________
                        дата установления или пересмотра
 10. Патронаж __________________________________________________________________
                               дата установления или пересмотра
 11. Опека _____________________________________________________________________
                             дата установления или пересмотра
 12. Группа диспансерного учета ________________________________________________
 _______________________________________________________________________________
 13. Дата начала заболевания ___________________________________________________
 14. Дата взятия на учет _______________________________________________________
                                         впервые в жизни
 15. Общественно-опасные действия ______________________________________________

 _______________________________________________________________________________
                   Для больных, взятых на учет в данном году
 16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет ______________________________
 _______________________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         Формат А5

                                               Стр. 2 ф. N 030-1/у

 19... год           Код      ┌─┬─┬─┬─┬─┐                   Код      ┌─┬─┬─┬─┬─┐
                     диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘                   диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘

                             17. Контроль посещений

Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									
Назначено явиться       									
Явился                  									

                         18. Сведения о госпитализации

 NN  
 п/п 	   Дата    
поступления	  Дата   
 выбытия 	
   Код    
 диагноза 	
 NN  
 п/п 	   Дата    
поступления	  Дата   
 выбытия 	
    Код    
  диагноза 	
	мес.	 год  	 мес.	год			мес.	 год  	мес.	год 		

														

 В случаях  госпитализации  для  принудительного  лечения КОД диагноза обводится
 кружком.
                         Заполняется при снятии с учета
 19. Дата снятия с учета _______________________________________________________
 20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в другой
 район; передача под наблюдение  в  другое  психоневрологическое  учреждение  МЗ
 СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в
 течении года;  в связи со  снятием  диагноза  психического заболевания;  смерть
 (подчеркнуть, в случае смерти - указать причину) ______________________________
 _______________________________________________________________________________

                                               Стр. 3 ф. N 030-1/у

                                                                ┌────┬────┐
                         Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС          │19  │    │
                  для обработки в научно-статистическом центре  └────┴────┘
             соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат
    ____________________________________________________________________________
 Код республики ┌─┬─┬─┬─┐          ┌───┬───┬──┬──┬──┬──┐│
 (области)      └─┴─┴─┴─┘          └───┴───┴──┴──┴──┴──┘│
                                    Код города (района) │
 Код заполнившего ┌───┬───┬───┐                         │
 учрежден.        └───┴───┴───┘                         │  N карты
 _______________________________________________________________________________
 Ф., И., О. __________________________  10. Группа инв. по псих. заболеванию ┌─┐
 1. Житель                 города - 1       инвалид ребенок              - 4 └─┘
                           села   - 2       не инвалид                   - 5
 2. Пол:                   муж.   - 1   11. Группа диспансерного учета:      ┌─┐
                           жен.   - 2                                        └─┘
 3. Год и месяц рождения    ┌────┬───┐  12. Год и мес. начала         ┌────┬───┐
                            └────┴───┘      заболевания               └────┴───┘
                             мес. год                                  мес. год
 4. Семейное положение:
    Никогда не состоял в браке    - 1   13. Год и мес. взятия на учет ┌────┬───┐
    Состоит в браке               - 2       впервые в жизни           └────┴───┘
    Разведен                      - 3                                  мес. год
    Вдов                          - 4
 5. Число детей             ┌────────┐  14. Общественно опасные действия:
                            └────────┘      были                         - 1
 6. Источник средств существования:         не были                      - 2
    Работа:                             15. Число госпитализаций          ┌────┐
    физический труд               - 1                                     └────┘
    умственный труд               - 2   16. В т.ч. госпитализаций         ┌────┐
    На иждивении у государства:             для принудит. лечения         └────┘
    пенсия по возрасту            - 3
    пенсия по инвалидности        - 4  ┌────────────────────────────────────────
    стипендия                     - 5  │    Заполняется только для взятых на
    прочие                        - 6  │    учет в данном году
    На иждивении у отд. лиц       - 7  │17. Кем направлен:
    Др. источники средств              │    амбулаторным психоневролог.
    сушествования                 - 8  │    учреждением                  - 1
 7. Образование:                       │    амбулаторным наркологическим
    не учился                     - 12 │    учреждением                  - 2
    шк. для умств. отст.          - 13 │    психоневрологическим (психиатрич.,
    Число законч. классов     ┌──────┐ │    наркологич.) стационаром     - 3
    средней школы             └──────┘ │    после суд.- психиатрической
    среднее спец.                 - 14 │    экспертизы                   - 4
    незаконч. высшее              - 15 │    после военно-медицинской
    высшее                        - 16 │    экспертизы                   - 5
    прочее                        - 17 │    др. мед. учреждения          - 6
 8. Учится: да                    - 1  │    милицией                     - 7
            нет                   - 2  │    др. администр. органами      - 8
 9. Диагноз __________________________ │    прочие                       - 9
 _____________________________________ └────────────────────────────────────────
 _____________________________________  Год и месяц заполнения        ┌────┬───┐
          (уточненный)                  талона                        └────┴───┘
                                                                       мес. год
                     Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐
                диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘    Подпись

Форма N 030-2/у утратила силу на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420, которым утверждена форма N 066-1/у-02.

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                         Форма N 030-2/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
                   на больного снятого с диспансерного учета
                  психоневрологического учреждения в 19.... г.

    ____________________________________________________________________________
 Код республики ┌─┬─┬─┬─┐          ┌───┬───┬──┬──┬──┬──┐│
 (области)      └─┴─┴─┴─┘          └───┴───┴──┴──┴──┴──┘│
                                    Код города (района) │
 Код заполнившего ┌───┬───┬───┐                         │
 учрежд.          └───┴───┴───┘                         │   N карты
 _______________________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество ______________       8. Причина снятия с учета:
 _____________________________________          Выздоровление или стойкое
 1. Житель                 города - 1           улучшение                    - 1
                           села   - 2           Выезд в другой район         - 2
 2. Пол:                   муж.   - 1           Передача под наблюдение
                           жен.   - 2           в другое учреждение МЗ СССР  - 3
 3. Год и месяц рождения    ┌────┬───┐          Направлен в учреждение
                            └────┴───┘          Министерства социального
                             мес. год           обеспечения                  - 4
 4. Год и месяц взятия      ┌────┬───┐          Отсутствие сведений в
    на учет                 └────┴───┘          течении года                 - 5
                             мес. год           В связи со снятием диагноза
 5. Диагноз при взятии на учет _______          псих. заболевания            - 6
 _____________________________________          Смерть                       - 7
 _____________________________________       9. Для умерших - причина смерти:
 _____________________________________          Самоубийство                 - 1
                                                Несчастный случай            - 2
                     Код   ┌─┬─┬─┬─┬─┐          Соматическое заболевание,
                диагноза   └─┴─┴─┴─┴─┘          включая инфекционное         - 3
                                                Умер непосредственно от
 6. Диагноз при снятии с учета _______          психического заболевания     - 4
 _____________________________________          Неуточненные причины
 _____________________________________          смерти                       - 5
 _____________________________________          ________________________________
                                                Год и месяц снятия      ┌────┬───┐
                     Код   ┌─┬─┬─┬─┬─┐          с учета                 └────┴───┘
                диагноза   └─┴─┴─┴─┴─┘          Подпись заведующего отделением

 7. Число госпитализаций    ┌────┬───┐                           Для типографии!
                            └────┴───┘                при изготовлении документа
                                                                       Формат А5

Форма N 030-3/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                         Форма N 030-3/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                               КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
        диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)

 Фамилия врача _________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________
 Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес ________________________
 Место работы  и адрес _________________________________________________________
 профессия ____________________________________ должность ______________________
 Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по поводу _______
 Первичный диагноз врача поликлиники ___________________________ Дата __________
 Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _______________ Дата __________
 Диагноз больницы: клинический ___________________________ форма _______________
 бактериологический ___________________ Морфологические изменения ______________
 Осложнения и обострения ________________ Сопутствующие заболевания ____________
 Лечение в больнице: число курсов ____________________ препараты _______________
 Рекомендации для долечивания __________________________________________________
 Долечивание: число курсов ______________ препараты ______________ методики ____
 Санитарная характеристика очага: квартира отдельная, коммунальная, общежитие __
 канализация ______водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных в семье ____
 из них детей ___________
 Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ___________________ Даты ______

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А5

                                                   Оборотная сторона ф. N 030-3/у

                         План диспансерного наблюдения

   Месяц наблюдения         	 1 	 2 	 3 	 4 	 5 	 6 	 7 	 8 	 9 	10 	 11 	 12 	
Клинические осмотры         													
Бактериологические анализы  													
Исследование на гельминты   
и кишечные простейшие       													
Капрологические исследования													

                              Проведено наблюдений

 Дата 	          Мероприятия           	 Дата 	          Мероприятия          	

				

КонсультантПлюс: примечание.
Форма N 030-6/у фактически утратила силу, в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 19.04.1999 N 135, которым утверждена форма N 030-6/у.

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                         Форма N 030-6/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

            1.         КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______   ┌──┬──┬──┬──┐ 1.
                 диспансерного наблюдения (онко)    └──┴──┴──┴──┘

            2.                                  Диспансер N  ┌──┐ 2.
                                                             └──┘
 Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
 Адрес _________________________________________________________________________
 Место работы __________________________________________________________________
         Памятка
 В   контрольной    карте     3. Область __________________________   ┌─┬─┬─┐  3
 диспансерного наблюдения                                             └─┴─┴─┘
 подлежит  заполнению   и     4. Район ____________________________ ┌─┬─┬─┬─┐  4
 шифровке  каждый  из  31                                           └─┴─┴─┴─┘
 признаков.                   5. Житель: города - 1; селе - 2             ┌─┐  5
    Кодирование признаков                                                 └─┘
 проводить  с     момента     6. Национальность _____________________ ┌─┬─┬─┐  6
 составления карт.                                                    └─┴─┴─┘
 Шифровку п.п. 17, 24-26,     7. Пол: М - 1; Ж - 2                        ┌─┐  7
 28 и  31  осуществлять в                                                 └─┘
 конце года. П.п. 14, 19,     8. Дата рождения _______________________  ┌─┬─┐  8
 21  и   30    шифровать                          число, месяц, год     └─┴─┘
 карандашом.                  9. Профессия ___________________________  ┌─┬─┐  9
                                                                        └─┴─┘
                             10. _____________________________________  ┌─┬─┐ 10
                                  длительность обследования в месяцах   └─┴─┘
                             11. Дата установления диагноза         ┌─┬─┬─┬─┐ 11
                                 __________________________________ └─┴─┴─┴─┘
                                          число, месяц, год         месяц год
 НИИ онкологии        - 1    12. __________________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ 12
 онкодиспансер        - 2               дата взятия на учет         └─┴─┴─┴─┘
 Др. леч. учреждения                                                месяц год
 с онкологическими           13. Выявлен:                                 ┌─┐ 13
 койками:                        в женском смотровом кабинете  - 1        └─┘
 обл. больница        - 3        при других видах профосмотров - 2
 гор. больница        - 4        при других обстоятельствах    - 0
 рай. больница        - 5    14. Первично-множественная опухоль _________ ┌─┐ 14
 леч. учреждения без             да - 1; нет - 0                          └─┘
 онкологических коек:        15. ________________________________________ ┌─┐ 15
 обл. больница        - 6          (учреждение, где установлен диагноз)   └─┘
 гор. больница        - 7    16. ____________________________________
 рай. больница        - 8          (учреждение, где обследовался до   ┌─┬─┬─┐ 16
 уч.  больница        - 9        ____________________________________ └─┴─┴─┘
                                        установления диагноза)
                             17. Учреждение, где лечился или обследовался по
                                 поводу данного заболевания в отчетном году
                                 ________________________________________ ┌─┐ 17
                                            ┌───┐                         └─┘
 18. Диагноз ______________________________ │ 1 │________________________ ┌─┐ 18
                                            └───┘                         └─┘
 19. Стадия: ____________________________________________________________ ┌─┐ 19
                                                                          └─┘

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А5

                                                  Оборотная сторона ф. N 030-6/у

 20. Диагноз    подтвержден:    морфологически   -   1;   цитологически   -   2;
рентгенологически - 3;  эндоскопически  -  4;  изотопным  методом  -  5;  только
клинически - 6 __________________________________________________________ ┌─┐ 20
                                                                          └─┘
 21. __________________________________________________________________ ┌─┬─┐ 21
                   (гистологическая структура опухоли)                  └─┴─┘
 22. Состоял  на  учете  в  начале  года  - 1;  взят на учет в  отчетном
     году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным
     диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении
     - 4 ________________________________________________________________ ┌─┐ 22
                                                                          └─┘
 23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3;  IV - 4;  учтен
     посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5;  после  смерти
     без вскрытия - 6; после вскрытия - 7 _______________________________ ┌─┐ 23
                                                                          └─┘
 24. Сведения о лечении:                                   Год          ┌─┬─┐ 24
     нет сведений               - 0                __________________   ├─┼─┤
     отказался                  - 1                __________________   ├─┼─┤
     имеет противопоказания     - 2                __________________   ├─┼─┤
     не подлежит спец.лечению   - 3                __________________   ├─┼─┤
     лечился амбулаторно        - 4                __________________   ├─┼─┤
     лечился стационарно        - 5                __________________   └─┴─┘

 25. Вид лечения __________________________        __________________   ┌─┬─┐ 25
     ______________________________________        __________________   ├─┼─┤
     ______________________________________        __________________   ├─┼─┤
                                                                        └─┴─┘
 26. Повторное лечение в отчетном году:            __________________   ┌─┬─┐ 26
     ______________________________________        __________________   ├─┼─┤
     ______________________________________        __________________   ├─┼─┤
                                                                        └─┴─┘
 27. Операция _____________________________        __________________ ┌─┬─┬─┐ 27
     ______________________________________        __________________ ├─┼─┼─┤
     ______________________________________        __________________ ├─┼─┼─┤
                                                                      └─┴─┴─┘
 28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных   с  ┌─┐ 28
     операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3; └─┘
     от др. заболеван. - 4;  выехал - 5;  нет сведений - 6;  диагноз  не  ┌─┐
     подтвердился - 7.                                                    └─┘
 29. Дата смерти или выбытия _____________________________          ┌─┬─┬─┬─┐ 29
                                   число, месяц, год                └─┴─┴─┴─┘
                                                                     мес. год
                             _____________________________          ┌─┬─┬─┬─┐
                                                                    └─┴─┴─┴─┘
 30. В отчетном году переведен из III во II клинич. группу:
     Да - 1; нет - 0                    ( )   ( )   ( )   ( )             ┌─┐ 30
                                                                          └─┘
 31. Клиническая группа на конец отчетного года:           Год            ┌─┐ 31
                                                   __________________     └─┘
                                                                          ┌─┐
                                                   __________________     └─┘
                                                                          ┌─┐
                                                   __________________     └─┘
                                                                          ┌─┐
                                                   __________________     └─┘
                                                                          ┌─┐
                                                                          └─┘

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 030-5/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
        к карте диспансерного наблюдения (онко)   ┌───┬───┬───┐ 1.
                                                  └───┴───┴───┘
                                 Диспансер N              ┌───┐ 2.
                                                          └───┘
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 Адрес ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Область ___________________________________┌────┬───┬───┐    3
                                               └────┴───┴───┘
 4. Район ________________________________┌────┬────┬───┬───┐    4
                                          └────┴────┴───┴───┘
 5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________ ┌───┐    5
                                                        └───┘
 6. Национальность ____________________________ ┌────┬───┬───┐   6
                                                └────┴───┴───┘
 7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________ ┌───┐   7
                                                         └───┘
 8. Дата рождения __________________________________ ┌───┬───┐   8
                        (число, месяц, год)          └───┴───┘
                                                        год
 9. Профессия ______________________________________ ┌───┬───┐   9
                                                     └───┴───┘
 10. Длительность обследования _____________________ ┌───┬───┐  10
                                                     └───┴───┘
 11. Дата установления диагноза _________ ┌────┬────┬───┬───┐   11
                                          └────┴────┴───┴───┘
                                               мес.    год
 12. Дата взятия на учет ________________ ┌────┬────┬───┬───┐   12
                                          └────┴────┴───┴───┘
                                               мес.    год
 13. Условия выявления заболевания ____________________ ┌───┐   13
                                                        └───┘
 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ ┌───┐   14
                                                        └───┘
 15. Учреждение, где установлен диагноз _______________ ┌───┐   15
     (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2;             └───┘
     др. леч. учр. с онкологич. койками:
     обл. больница - 3; гор. больница - 4;
     район. больница - 5; леч. учреж. без
     онкологических коек: обл. больница - 6;
     гор. больница - 7; район. больница - 8;
     уч. больница - 9)
 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____ ┌───┐   16
                                                        └───┘
 17. Учреждение, где лечился или обследовался _________ ┌───┐   17
     по поводу данного заболевания в отчетном           └───┘
     году

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                    Оборотная сторона ф. N 030-5/у

 18. Диагноз _________________________________ ┌────┬───┬───┐   18
                                               └────┴───┴───┘
 19. Стадия ___________________________________________ ┌───┐   19
                                                        └───┘
 20. Метод подтверждения диагноза _____________________ ┌───┐   20
                                                        └───┘
 21. Гистологическая структура опухоли _____________ ┌───┬───┐  21
                                                     └───┴───┘
 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________ ┌───┐   22
                                                        └───┘
 23. Клиническая группа при взятии на учет ____________ ┌───┐   23
                                                        └───┘
 24. Сведения о лечении ____________________________ ┌───┬───┐  24
                                                     └───┴───┘
 25. Вид лечения ___________________________________ ┌───┬───┐  25
                                                     └───┴───┘
 26. Повторное лечение в этом году _________________ ┌───┬───┐  26
                                                     └───┴───┘
 27. Операция _________________________________┌────┬───┬───┐   27
                                               └────┴───┴───┘
 28. Сведения о больном на конец года _________________ ┌───┐   28
                                                        └───┘
 29. Дата смерти или выбытия ____________ ┌────┬────┬───┬───┐   29
                                          └────┴────┴───┴───┘
 30. Перевод из III во II клин. группу ________________ ┌───┐   30
                                                        └───┘
 31. Клиническая группа на конец года _________________ ┌───┐   31
                                                        └───┘

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 030-4/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                        КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
              диспансерного наблюдения контингентов
                 противотуберкулезных учреждений

 ┌──────────────┬───────┬────────────┬──────┐
 └──────────────┴───────┴────────────┴──────┘
         БК+     КАВ+            ИОВ.     ИСА

 1. Код контрольной карты    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 2. Код тубучреждения ______________________    ____________ ┌─┬─┐
                                                             └─┴─┘
 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                             дата
 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                             дата
 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 6. Пол: Муж., Жен.     7. Дата рождения _________________________
                                             число, месяц, год
 8. Домашний адрес _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    Код района  ┌─┬─┐        9. Город - 1; село - 2 __________ ┌─┐
                └─┴─┘                                          └─┘
 10. Место работы (учебы) ________________________________________
     ______________________ 11. Должность ________________________

            Посещения к врачам и врачей на дому (даты)

┌────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┐
│                │   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
│       ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│        явился  │   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
│       ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│        явился  │   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
│       ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│        явился  │   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
│       ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│        явился  │   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
├────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│19 ... назначено│   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
│       ─────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┤
│        явился  │   │   │   │   │   │   │   │   │    │    │     │
└────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┘

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                 стр. 2 N 030-4/у

 12. Метод выявления:  при профосмотре,  при обращении с жалобами,
     подозрительными на   туберкулез   (подчеркнуть   или  вписать
     недостающее) ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 13. Состоит,  ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по
     19.... г. ___________________________________________________
     ________________________ по поводу __________________________
 14. Диагноз, группа учета и их изменения

┌───────────────────┬──────────────────────────────┬─────────────┐
│                   │                              │Группа учета,│
│        Дата       │Клиническая форма             │учтен ли как │
│(число, месяц, год)│туберкулеза и ее          Фаза│бациллоноси- │
│                   │      шифр                    │    тель     │
│                   │                              │(БК +, БК -) │
└───────────────────┴──────────────────────────────┴─────────────┘
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
   при повторном взятии (подчеркнуть)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐                        01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘    └─┴─┘                           └─┴─┘
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
   (подчеркнуть)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐                        01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘    └─┴─┘                           └─┴─┘
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐                        01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘    └─┴─┘                           └─┴─┘
__________________________________________________________________
4.
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐                        01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘    └─┴─┘                           └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐                        01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘    └─┴─┘                           └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐                        01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘    └─┴─┘                           └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐                        01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘    └─┴─┘                           └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐                        01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘    └─┴─┘                           └─┴─┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐                        01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘    └─┴─┘                           └─┴─┘
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
            год      │19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐│19 ┌─┬─┐
Работа (число, месяц)│   └─┴─┘│   └─┴─┘│   └─┴─┘│   └─┴─┘│   └─┴─┘
в очаге:             ├────────┼────────┼────────┼────────┼────────
17. Профилактические │        │        │        │        │
    посещения        ├────────┼────────┼────────┼────────┼────────
       врача         │        │        │        │        │
       ──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────
       сестры        │        │        │        │        │
       ──────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────
18. Заключительные   │        │        │        │        │
    дезинфекции      │        │        │        │        │
                     │        │        │        │        │

                                                  стр. 3 N 030-4/у

19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
    нетрудоспособность по туберкулезу

Этапы и место
 проведения  
(амбулаторно,
  больница,  
 санаторий,  
   другое    
 санаторное  
 учреждение  	Даты   
(число,
месяц, 
год)   
с...   
по ... 	   Продолжит.  
 химио-терапии 
(химио-профил.)
    в днях     	Курс противоре-
цидивн. лечения
(химио-профил.)
закончен.      
Да, нет        	Число дней
временной 
нетрудо-  
способнос-
ти по ту- 
беркулезу 	

					

					
 продолжение
Этапы и место
 проведения  
(амбулаторно,
  больница,  
 санаторий,  
   другое    
 санаторное  
 учреждение  	Даты   
(число,
месяц, 
год)   
с...   
по ... 	   Продолжит.  
 химио-терапии 
(химио-профил.)
    в днях     	Курс противоре-
цидивн. лечения
(химио-профил.)
закончен.      
Да, нет        	Число дней
временной 
нетрудо-  
способнос-
ти по ту- 
беркулезу 	

					

					

20. Хирургическое лечение по  поводу  туберкулеза  (дата, название
    операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования

Дата (число,
месяц, год) 	Методика	Результат 	Дата (число,
месяц, год) 	Методика	Результат	

						

						

						

22. Исследование на БК

Дата  
(чис- 
ло,   
месяц,
год   	Мето-
дика 	Резуль- 
тат     
БК+,    
БК-     	Дата  
(чис- 
ло,   
месяц,
год   	Мето-
дика 	Резуль-
тат    
БК+    
БК-    	Дата  
(чис- 
ло,   
месяц,
год   	Мето-
дика 	Резуль-
тат    
БК+,   
БК-    	

									

									

									

23. Туберкулиновые пробы

  Дата   
 (число, 
 месяц,  
  год)   	Проба и доза
туберкулина 	Результат
 (размер 
 папулы  
  в мм)  	 Дата  
(число,
месяц, 
 год)  	Проба и доза
туберкулина 	Результат
 (размер 
 папулы  
  в мм)  	

						

24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ

 Дата   
(число, 
месяц,  
 год)   	   Размер   
рубчика в мм	Осложнения	 Дата  
(число,
месяц, 
 год)  	   Размер   
рубчика в мм	Осложнения	

						

Жилищные условия  (общежитие  -  1;  многонаселенная  квартира:  с
детьми -  2;  без детей - 3;  отдельная квартира (дом),  в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4;  имеет  изолированную
комнату - 5).

                                                  стр. 4 N 030-4/у

25. На начало года заполнения карты  ┌───┐    ┌──┬──┐
    или взятия на учет               └───┘ 19 └──┴──┘
                                      код       год
26. При их       ┌───┐    ┌──┬──┐┌───┐    ┌──┬──┐ ┌───┐    ┌──┬──┐
    изменении    └───┘ 19 └──┴──┘└───┘ 19 └──┴──┘ └───┘ 19 └──┴──┘
                  код       год   код       год    код       год
27. Дата  снятия  с  учета  (для  умершего  от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)┌──┬──┐  ┌──┬──┐    ┌──┬──┐
                           └──┴──┘  └──┴──┘ 19 └──┴──┘
                            число    месяц       год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
    истечение срока контроля;
    переведен в другое учреждение;
    диагноз туберкулеза не подтвердился;
    умер в туб. стационаре;
    умер в стационаре другого профиля;
    умер на дому;
    отсутствие сведений  о больном активным туберкулезом в течении
    года;
    другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
    туберкулез;
    последствия туберкулеза;
    травма;
    другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 054/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

    Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для
    систематического лечения в _________________________________________________
                                            наименование учреждения

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 Союзная республика ____________________________________________________________
 область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ________________

NN 
п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства 
(подробный адрес)	Место работы	Название болезни	     Сроки явки        	
					назнач.  
явиться  
(м-ц, чи-
сло)     	   явился    
(м-ц, число) 	
 1 	          2           	        3        	     4      	       5        	    6    	      7      	

							
							
 и т.д. до конца страницы
    Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для  систематического
лечения путем  замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный
комиссар" заменяется словами "главный врач".

                                                    Для типографии!
                                         при изготовлении документа
                                                          формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 054/у

NN 
п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства 
(подробный адрес)	Место работы	Название болезни	     Сроки явки        	
					назнач.  
явиться  
(м-ц, чи-
сло)     	   явился    
(м-ц, число) 	
 1 	          2           	        3        	     4      	       5        	    6    	      7      	

							
							
 и т.д. до конца страницы

 "..." ____________________ 19. . г.        Районный военный комиссар __________________________

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 053/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______

 1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
 _________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
 3. Местожительство призывника _________________________________ Н
 _______________________________________________________________ Я
 _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________ О
 4. Место работы _______________________________________________ Т
 5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при        Е
    приписке ___________________________________________________ З
 _______________________________________________________________ А
 _________________________________________________________________
 7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
    явки      Послано напоминание о явке _________________________
              ____________________________________ месяц 19 ... г.
              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
 8. Находился под наблюдением врача ______________________________
                                                 дата

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 053/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                          ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
                Лечебной карты призывника N ______
           (по снятии призывника с лечения заполняется
        и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)

 Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
 И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
 Н 3. Местожительство призывника _________________________________
 Я _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
 О _______________________________________________________________
 Т 4. Место работы _______________________________________________
 Р 5. Занимаемая должность _______________________________________
 Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при
 З    приписке ___________________________________________________
 А _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
 7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
    явки      Послано напоминание о явке _________________________
              ____________________________________ месяц 19 ... г.
              Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
 8. Находился под наблюдением врача ______________________________
                                                 дата

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

 9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
10. Данные объективного обследования _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
 _________________________________________________________________
 _______________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
 _______________________________________________________________ Н
 _______________________________________________________________ И
13. Данные других исследований _________________________________ Я
 _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________
14. Какое проведено лечение ____________________________________
 _______________________________________________________________ О
 _______________________________________________________________ Т
15. Результат лечения __________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности   Е
    к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения     З
 _______________________________________________________________ А
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________

 Печать лечучреждения            "..." __________________ 19... г.
          Лечащий врач _____________________
                               подпись
                  Главный врач _____________________
                                      подпись

                                      Оборотная сторона ф. N 053/у

                       Прохождение лечения

 9. Анамнез:   данные   предшествовавших   наблюдений   и   данные
    первичного осмотра ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
11. Диагноз (по русски) __________________________________________
 _________________________________________________________________
12. Предварительное заключение о состоянии здоровья  и  годности к
    военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

          Лечащий врач _____________________
                               подпись
                  Главный врач _____________________
                                      подпись

                  Данные медицинского наблюдения
Дата посещ.	   Текущие наблюдения   	         Назначения        	

			

			

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 045/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КАРТА
             обратившегося за антирабической помощью
                  "..." _______________ 19... г.
                        дата обращения

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Возраст ______________________________________________________
 3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
 4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
 _________________________________________________________________
 5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
 _________________________________________________________________
 6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
 _________________________________________________________________
 7. Описание повреждения и локализация его _______________________
  ________________________________________________________________
 8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
 _________________________________________________________________
 9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
 _________________________________________________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,
    лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________
11. Животное   осталось   здоровым,   пало,   убито,    неизвестно
    (подчеркнуть или вписать) ____________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 стр. 2 ф. N 045/у

12. Анамнез обратившегося:
    а) заболевание нервной системы _______________________________
  ________________________________________________________________
    б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________
 _________________________________________________________________
    в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,
       сколько ___________________________________________________
 _________________________________________________________________
    г) прочие сведения ___________________________________________
 _________________________________________________________________
13. Назначение прививки __________________________________________
 _________________________________________________________________
14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________
 _________________________________________________________________
16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________
    отек _________________________________________________________
    Десенсибилизация: однократная, двукратная.
    Суточная доза ________________________________________________
    Повторные введения:
    дата _____________ доза ______________ серия _________________
    дата _____________ доза ______________ серия _________________

                                                 стр. 3 ф. N 045/у

17. Осложнения во время проведения прививок ______________________
18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
    оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или
    вписать) _____________________________________________________
 _________________________________________________________________
19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
20. Примечание ___________________________________________________

                Подпись врача ___________________

С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________
 _________________________________________________________________

ИНСТРУКЦИЯ
к заполнению карты обратившегося
за антирабической помощью

1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз. По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз. карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич. станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз., который остается в данном учреждении.
2. На основании разработки данных карт заполняется соответствующий раздел отчетной формы N 36.

                                                 стр. 4 ф. N 045/у
NN	Дата 
при- 
вивки	Доза
вак-
цины	  N  
серии
вак- 
цины 	Подпись    
лиц, произ-
водивших   
прививки   	NN	Дата 
при- 
вивки	Доза
вак-
цины	N     
серии 
вак-  
цины  	Подпись    
лиц, произ-
водивших   
прививки   	

										
										
 и т.д. до конца страницы

Форма N 046/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 046/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КАРТА
              подлежащего периодическому медосмотру

        МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
                                                   или код

    Фамилия, имя, отчество _______________________________________
    ______________________________________________________________
          М
    Пол  ──     Дата рождения ____________________________________
          Ж                            число, месяц, год
    Адрес ________________________________________________________
    Место работы _________________________________________________
    _____________________________________ цех ____________________
    Детальная профессия __________________________________________
    Подлежит медосмотру ________________ раз в году
    Специалистами ________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Специальные методы обследования ______________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Основание для периодического медосмотра ______________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    (указать название    профвредности:    работа    в    пищевом,
    коммунальном, детском лечпрофучреждении)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 046/у

          Результаты периодических медицинских осмотров

 Дата  
осмотра	Кем осмотрен 
(перечислить 
специалистов,
 проводивших 
 медосмотр)  	Проведенные 
исследования	Заключение и рекомен-
дованные медицинские 
и оздоровительные    
мероприятия          	Подписи
врачей 	
   1   	      2      	     3      	          4          	   5   	

					
					
 и т.д. до конца страницы

Форма N 047/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 047/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КАРТА
                   профилактически осмотренного
             с целью выявления ______________________
                                 вписать заболевание

    1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________

    2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    ______________________________________________________________
    3. Пол: муж., жен.    4. Дата рождения _______________________
                                              число, месяц, год
    5. Адрес _____________________________________________________
    ______________________________________________________________
    6. Место работы ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    7. Профессия, должность ______________________________________
    ______________________________________________________________
    8. Проведенные исследования __________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    9. Диагноз ___________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для
        дообследования или лечения _______________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                           Подпись врача _________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

Форма N 048/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 048/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               СПИСОК
                     лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление
                                 _________________________________
                                        название заболевания

                                 Дата осмотра ____________________
                                               число, месяц, год

    Фамилия врача, проводившего _________________________________________________________ Лист N ___
                                наименование предприятия (цеха), учреждения, школы и т.д.
    осмотр _________________________________________________________________________________________

NN 
п/п	Фамилия, имя, отчество	Осматривается
  первично,  
  повторно   
 (вписать)   	
Пол	  Дата  
рождения	
Адрес	
Диагноз	Состоит ли 
 на учете  
диспансера:
  да, нет  
 (вписать) 	При выявлении за- 
болевания - в ка- 
кое лечебное уч-  
реждение направлен
на лечение и дата 	
 1 	          2           	      3      	 4 	   5    	  6  	   7   	     8     	        9         	

									

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                      Оборотная сторона ф. N 048/у

 1 	          2           	      3      	 4 	   5    	  6  	   7   	     8     	        9         	

									
									
 и т.д. до конца страницы

Форма N 049/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 25.01.1988 N 50.

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                     Медицинская документация
                                                              Форма N 049/у
    ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                            04.10.80 г. N 1030

                                     ЖУРНАЛ
                  учета профилактических осмотров полости рта

       Начат "...." _________ 19 ... г.  Окончен "..." ________ 19 ... г.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      48 страниц

                                                                   Форма N 049/у

NN 
п/п	Фамилия, имя, отчество	Возраст	Не нуждается в санации	Нуждается
в санации	Санировано	
			здоров	ранее санирован			

							
							
 и т.д. до конца страницы

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 052/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                               КАРТА
             профилактических флюорографических обследований заведена _________________
                                                                      число, месяц, год

          Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.

 Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
 Год рождения _______________________________  Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
 Профессия __________________________________  _____________________________________________________
 Адрес (домашний) ___________________________  ________________________________________________  (1)
 ____________________________________________  Обязательный контингент                           (2)
 ____________________________________________  Другое организованное население:
 Место работы _______________________________  Работающие                                        (3)
 ____________________________________________  В т.ч. работники мелких предпр.                   (4)
 ____________________________________________  Учащиеся                                          (5)
 ____________________________________________  Неорганизованное население (подчеркнуть)          (6)

Дата   
флюоро-
графии 	Дата    
флюоро- 
граммы  	                    Результаты оценки флюорограммы                   	Заключение 
по флюоро- 
грамме     	
		             I чтение             	             II чтение            		
		вид  
пато-
логии	локали-
зация  	подпись
врача  	контр. дооб-
следования  	вид  
пато-
логии	локали-
зация  	подпись
врача  	контр. дооб-
следования  		
   1   	   2    	 3,1 	  3,2  	  3,3  	    3,4     	 4,1 	  4,2  	  4,3  	    4,4     	     5     	

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А5

                                                                        Оборотная сторона ф. N 052/у

┌───────┬────────┬─────┬───────┬───────┬────────────┬─────┬───────┬───────┬────────────┬───────────┐
│   1   │   2    │ 3,1 │  3,2  │  3,3  │    3,4     │ 4,1 │  4,2  │  4,3  │    4,4     │     5     │
├───────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
├───────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
├───────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
├───────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
├───────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
├───────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
├───────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
├───────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
├───────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
└───────┴────────┴─────┴───────┴───────┴────────────┴─────┴───────┴───────┴────────────┴───────────┘

┌────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────┐
│Дата рентгенологического│Метод рентгенологического│ Рентгенологический │      Заключительный      │
│     дообследования     │     дообследования      │      диагноз       │клинико-рентгенологический│
│                        │                         │                    │          диагноз         │
├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
└────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────┘

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 063/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                               КАРТА
                                     профилактических прививок

    Взят на учет _______________________         для организованных детей наименование
                         (дата)                  детского учреждения ______________________________
                                                 __________________________________________________
 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
    дом __________ корпус ___________ кв. _____________
 Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________

                                    Прививки против туберкулеза

Туберкулезные пробы		Возраст	Дата	Доза	Серия	Реакция на прививку
     (местная)     	Медицинский отвод
 (дата, причина) 	
  дата  	результат 								
		Вакцинация      							
		Ревакцинация    							

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А5

                                                    стр. 2 N 063/у

                                    Прививки против полиомиелита

  Возраст  	   Дата   	   Серия   	 Возраст 	   Дата   	  Серия  	 Возраст 	   Дата   	   Серия   	

									

									

                          Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

	Возраст	Дата	 Доза 	 Серия	Наименование препарата	Реакция на прививку	  Медицинский 
  отвод (дата,
  причина)    	
						 общая Т 	 местная 		
Вакцинация   									

Ревакцинация 									

----------------------------------
<*> Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.

                                                 стр. 3 ф. N 063/у

                                         Реакция Шика <*>

   Дата   
постановки	  Доза  	  Серия  	  Дата  
проверки	Результат	   Дата   
постановки	  Доза  	  Серия  	  Дата  
проверки	Результат 	

										

--------------------------------
<*> Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

                                      Прививки против паротита

  Возраст  	    Дата    	    Доза    	     Серия     	  Реакция на прививку  	 Медицинский отвод  
  (дата, причина)   	
				   общая Т 	 местная   		

                                        Прививки против кори

  Возраст  	
    Дата    	
    Доза    	
     Серия     	  Реакция на прививку  	 Медицинский отвод  
  (дата, причина)   	
				   общая Т 	 местная   		

                                                 стр. 4 ф. N 063/у

                 Прививки против других инфекций _________________________________

	Возраст	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	Реакция на прививку	Медицинский отвод
 (дата, причина) 	
						 общая Т 	 местная 		
Вакцинация   									

									
									
Ревакцинация 									

									

    Дата снятия с учета _____________________________                Подпись _______________________
    Причина _________________________________________________________________
    Карта заполняется  в  детском  лечебно-профилактическом  учреждении  (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
    Карта остается в учреждении.

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 064/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                               ЖУРНАЛ
                                  учета профилактических прививок
                                  за ___________________ 19 ... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

 N 
п/п	

Фамилия, имя, отчество 	
 Год 
рож- 
дения	

Домашний адрес	  Название  
места работы
или учебного
 заведения  	Название 
препарата
(вакцина,
анатоксин
 и пр.)  	
 Вакцинация 
    или     
ревакцинация	 Метод при-  
    вивок    
 (подкожно,  
  накожно,   
интреназально
   и пр.)    	
 1 	           2           	  3  	      4       	     5      	    6    	     7      	     8       	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                                      ф. N 064/у
                   Прививки                    	
Реакция: местная,
  общая; после   
 какой прививки  	

 Примечание 	
      I-я      	     II-я      	     III-я     			
дата	доза	серия	дата	доза	серия	дата	доза	серия			
 9  	 10 	 11  	 12 	 13 	 14  	 15 	 16 	 17  	       18        	     19     	

											
											
 и т.д. до конца страницы

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 055/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                        КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
           ребенка (подростка) с необычной реакцией на
                  вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

 N поликлиники,  яслей,  сада, школы и др. учреждений, заполнивших
 карту ___________________________________________________________
 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
    __________________________ 2. Дата рождения __________________
 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
 _________________________________________________________________
 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
    а) дата __________ б) метод введения _________________________
    в) название  института,  изготовившего  вакцину,   контрольный
 номер ___________________________________________________________
    г) серия вакцины _____________________________________________
    д) срок годности вакцины до __________________________________
 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
    а) язва (наибольший размер диаметра)
    б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
    свищом (подчеркнуть)
    в) лимфаденит  регионарных  лимфоузлов,  величина  в  мм,   со
    свищом, без свища (подчеркнуть)
    г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
    д) отсутствие изменений
    е) келлоидный рубец (величина в мм)
    ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 055/у

 8. Туберкулиновые  пробы  (пирке,  манту  5,  2ТЕ) их динамика до
 прививки и в момент обследования ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
 _________________________________________________________________
            экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
 _________________________________________________________________
12. Данные      рентгенологического     обследования     (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
 _________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
 _________________________________________________________________
14. Причина  осложнения:  техника  введения,  неправильный  отбор,
повышенная реактогенность  вакцины БЦЖ,  просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
 _________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________

    Подписи:
            Участковый врач-педиатр
            детской поликлиники: _________________________________
            Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
            Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
            Эпидемиолог: _________________________________________

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 061/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                   физкультурника и спортсмена

             Дата заполнения ________________________
                                год, месяц, число,

  Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
  N поликлиники по месту жительства ______________________________
  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
  2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
  4. Домашний адрес ______________________________________________
     _______________________________ Телефон _____________________
  5. Место работы ________________________________________________
  6. Профессия, должность ________________________________________
  7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
  9. Пищевой режим _______________________________________________
 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
     б) травмы ___________________________________________________
     в) операции _________________________________________________
 11. Употребление алкоголя:  случайное,  мало,  много,  часто,  не
     употребляет (подчеркнуть)
     Курение с  каких  лет  _____  по _____ штук в день,  не курит
     (подчеркнуть)
 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
 __________________________13. Сколько времени ___________________
 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
 _________________________________________________________________
 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
 _________________________________________________________________
 16. Разряд ______________________________________________________
                      дата получения каждого разряда,
 __________________________________________________________________
                      по какому виду спорта
 продолжение

                         17. Антропометрические данные

┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│                      │1-е обследо- │2-е обследо- │3-е обследо- │4-е обследо- │
│                      │вание        │вание        │вание        │вание        │
│                      ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│                      │ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│
│                      ├──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤
│                      │воз-  │оцен- │воз-  │оцен- │воз-  │оцен- │воз-  │оцен- │
│                      │раст  │ка <*>│раст  │ка <*>│раст  │ка <*>│раст  │ка <*>│
├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Вес                   │      │      │      │      │      │      │      │      │
├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Рост стоя             │      │      │      │      │      │      │      │      │
├────────────┬─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│            │ вдох    │      │      │      │      │      │      │      │      │
│ Окружность ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│  грудной   │ выдох   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│   клетки   ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│            │ пауза   │      │      │      │      │      │      │      │      │
│            ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│            │ размах  │      │      │      │      │      │      │      │      │
├────────────┴─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│     Спирометрия      │      │      │      │      │      │      │      │      │
│         │ пр. кисть  │      │      │      │      │      │      │      │      │
│ Динамо- ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ метрия  │ лев. кисть │      │      │      │      │      │      │      │      │
│         ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│         │становая    │      │      │      │      │      │      │      │      │
└─────────┴────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

--------------------------------
<*> Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.

                          18. Данные наружного осмотра

Кожа                  									
Видимые слизистые     									
Лимф. система         									
Жироотложение         									
Мускулатура           									
Сост. грыж. ворот     									
Спина                 									
Стопа                 									
Ноги                  									

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 061/у

                                                           19. Данные ближайшего

	   1-е обследование    	   2-е обследование    	
	Дата осмотра __________	Дата осмотра __________	
Краткие данные о тренировках и
спортивных выступлениях       			

                                                         20. Данные обследования

Жалобы                        			
Органы дыхания: верхние дыха- 
тельные пути, легкие (аускуль-
тация)                        			
Органы кровообращения: сердце,
(границы,  поперечник,    аус-
культация)                    			
Органы   пищеварения:    язык,
живот (пальпация)             			
Мочеполовая система           			
Эндокринная система           			
Нервная система               			
     Осмотр специалистов:     
офтальмолога                  			
отоларинголога                			
хирурга                       			
травматолога                  			
стоматолога                   			
других специалистов (вписать) 			

                                                 Стр. 3 ф. N 061/у

 спортивного анамнеза

          3-е обследование            
   Дата осмотра _______________       	            4-е обследование           
     Дата осмотра _______________      	

 внутренних органов

		

		

		

		

                                                 Стр. 4 ф. N 061/у

                            21. Функциональная проба

┌──────────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│Число, месяц, год исследования│           │           │           │           │
├──────────┬───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤───────────┤
│     н    │Дыхание ...........│           │           │           │           │
│     а    ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│     г    │Пульс .............│           │           │           │           │
│  Д  р    ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│  о  у    │Характер пульса ...│           │           │           │           │
│     з    ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│     к    │Кровяное давление  │           │           │           │           │
│     и    │...................│           │           │           │           │
├─────┬────┼───────────────────┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┤
│     │    │10 ................│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│     │    ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│     │    │20 ................│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│     │    ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│   н │    │30 ................│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ П а │ п  ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ о г │ у  │40 ................│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ с р │ л  ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ л у │ ь  │50 ................│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ е з │ с  ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│   к │    │60 ................│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   и │    ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│     │    │Давление ..........│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│     │    ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│     │    │Дыхание ...........│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├─────┴────┴───────────────────┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┤
│       Характер пульса        │           │           │           │           │
│                              ├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│             │ лежа ..........│           │           │           │           │
│Аускультация ├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│             │ стоя ..........│           │           │           │           │
└──────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

                                 22. Заключение

     Физическое развитие      					

Состояние здоровья            
(функциональное состояние)    					

					
					
Медицинская группа            					
Допуск к занятиям,            
соревнованиям по              					
Направлен к специалисту       					
Повторная явка                					
Рекомендовано                 					

Примечание                    					

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 062/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
               диспансерного наблюдения спортсмена

 _________________________________________________________________
                 Врачебно-физкультурный диспансер

 Фамилия _________________________________________________________
 Имя _____________________________________________________________
 Отчество ________________________________________________________
 ДСО _____________________________________________________________
 Вид спорта ______________________________________________________
 Разряд __________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                  Фамилия тренера ________________________________
                  Врач ___________________________________________
                  Дата заполнения ________________________________

    Заполняется на   спортсменов,    взятых    под    диспансерное
наблюдение.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 1 ф. N 062/у

                        I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата рождения _____________________________________ Пол _________
 Домашний адрес __________________________________________________
 ____________________________________ Телефон ____________________
 N поликлиники по месту жительства _______________________________
 Образование ________________ Профессия __________________________
 Место работы ____________________________________________________
 Продолжительность рабочего дня __________________________________
 Семейное положение ______________________________________________
 Жилищные условия: _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
 _____________________________________________________раз в день.
 Употребление алкоголя:   много,    мало,    привычно,    случайно
 (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
 количество папирос в день ___________________
 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания в семье _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Изменения общих сведений _____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 2 ф. N 062/у

              II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
   с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
   тренера) ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                              ┌──────────┬────┬────┬────┬───┬────┐
                              │Дата      │    │    │    │   │    │
                              ├──────────┼────┼────┼────┼───┼────┤
 3. Динамика спортивной       │Разряд    │    │    │    │   │    │
    квалификации              ├──────────┼────┼────┼────┼───┼────┤
                              │Вид спорта│    │    │    │   │    │
                              └──────────┴────┴────┴────┴───┴────┘
 4. Динамика спортивных результатов ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 3 ф. N 062/у

 5. Тренировка в прошлом,  особенности:  круглогодичная, сезонная,
    разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Участие  в  соревнованиях  без  достаточной  подготовки,   нет
   (подчеркнуть) _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Были ли  явления  перетренировки  или  перенапряжения  (когда,
    причины, признаки) ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 8. Спортивные  травмы  (когда,  характер,  локализация,  тяжесть,
    лечение, остаточные явления) _________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                 Стр. 4 ф. N 062/у

                                            III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────
│                      Дата обследования
├────────────────────────────────────────┬────────────────────────
│1. Когда и с каким результатом закончил │
│   предыдущий спортивный год (сезон).   │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│2. Продолжительность и характер отдыха  │
│   после предыдущего года (сезона).     │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│3. Характеристика тренировок по периодам│
│   (когда начал  тренироваться, частота,│
│   продолжительность   и        характер│
│   тренировок).                         │
│   Изменил ли режим тренировок.         │
│   Число  проведенных  соревнований,  их│
│   масштабы и результаты):              │
│        а) подготовительный период      │
│        б) основной период              │
│        в) активный отдых               │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│4. Заболевания,   спортивные     травмы,│
│   перетренировки   или       физическое│
│   перенапряжение в этом спортивном году│
│   (сезоне).                            │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│5. Как   оценивает   спортсмен      свою│
│   тренированность в настоящее время.   │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────

                                                 Стр. 5 ф. N 062/у

 СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                                                                 │
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
                                                                 │
                                                                 │
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
                                                                 │
                                                                 │
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
                                                                 │
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
                                                                 │
                                                                 │
─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                 Стр. 6 ф. N 062/у

                                                Антропометрические

┌──────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────
│                                          │  Дата  │ Оценка <*>
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Возраст                                   │        │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Вес                                       │        │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Рост стоя                                 │        │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Рост сидя                                 │        │
├─────────┬────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │шеи                             │        │
│         ├──────────────┬─────────────────┼────────┼─────────────
│         │              │ спокойн.        │        │
│         │плеча правого ├─────────────────┼────────┼─────────────
│         │              │ напряж.         │        │
│         ├──────────────┼─────────────────┼────────┼─────────────
│         │              │ спокойн.        │        │
│         │плеча левого  ├─────────────────┼────────┼─────────────
│         │              │ напряж.         │        │
│         ├──────────────┴─────────────────┼────────┼─────────────
│         │грудной клетки  вдох            │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │ >>       >>    выдох           │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │ >>       >>    пауза           │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │ >>       >>    размах          │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │бедра  правого                  │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │  >>   левого                   │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │голени правой                   │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │  >>   левой                    │        │
├─────────┼────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │плечевой                        │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │гр. фронтальный                 │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │гр. сагитальный                 │        │
│         ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│         │тазовый                         │        │
├─────────┴────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Динамометрия правой кисти                 │        │
│                                          │        │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│   >>        левой  кисти                 │        │
│                                          │        │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│   >>        становая                     │        │
│                                          │        │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Жизненная емкость легких                  │        │
│                                          │        │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Общая оценка физического развития и       │        │
│соответствия его указанному возрасту      │        │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│                                          │        │
└──────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────

--------------------------------
<*> Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.

                                                   Стр. 7 ф. 062/у

    данные
────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────┬────────────┐
  Дата  │ Оценка <*> │  Дата  │ Оценка <*> │  Дата  │ Оценка <*> │
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘
 и т.д. до конца, согласно стр. 6.

--------------------------------
<*> Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.

                                                   Стр. 8 ф. 062/у

 Дата
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────
│Жалобы
└─────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                          Наружный
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────
│Кожа                        │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Видимые слизистые           │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Лимфатическая система       │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Жироотложение               │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Мускулатура                 │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Опорно-двигательный аппарат │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│                            │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│                            │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│                            │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────

                                               Данные обследования
┌───────────────┬────────────────────────────────┬────────────────
│               │верхние дыхательные пути        │
│Органы дыхания ├────────────────────────────────┼────────────────
│               │перкуссия и аускультация легких │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│               │сердечный толчок                │
│               ├────────────────────────────────┼────────────────
│    Органы     │                правая          │
│кровообращения │граница сердца  ────────────────┼────────────────
│               │                левая           │
│               ├────────────────────────────────┼────────────────
│               │                стоя            │
│               │аускультация    ────────────────┼────────────────
│               │                лежа            │
│               ├────────────────────────────────┼────────────────
│               │сосуды                          │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│               │язык                            │
│  Органы       ├────────────────────────────────┼────────────────
│пищеварения    │печень                          │
│               ├────────────────────────────────┼────────────────
│               │Другие органы пищеварения       │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│Мочеполовая    │                                │
│  система      │                                │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│Эндокринная    │                                │
│  система      │                                │
└───────────────┴────────────────────────────────┴────────────────

                                                   Стр. 9 ф. 062/у
─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                                                                 │
─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 осмотр
─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

 внутренних органов
─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
                     │                     │                     │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
                     │                     │                     │
                     │                     │                     │
─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

                                                  Стр. 10 ф. 062/у

 Дата
┌───────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────
│       │                         ├───────────────────────────────
│       │                         ├───────────────────────────────
│   З   │Травматолог              ├───────────────────────────────
│   А   │                         ├───────────────────────────────
│   К   │                         ├───────────────────────────────
│   Л   ├─────────────────────────┼───────────────────────────────
│   Ю   │Невропатолог             ├───────────────────────────────
│   Ч   │                         ├───────────────────────────────
│   Е   ├─────────────────────────├───────────────────────────────
│   Н   │                         ├───────────────────────────────
│   И   │Офтальмолог              ├───────────────────────────────
│   Е   │                         ├───────────────────────────────
│       ├─────────────────────────├───────────────────────────────
│       │Отоларинголог            ├───────────────────────────────
│       │                         ├───────────────────────────────
│   С   ├─────────────────────────├───────────────────────────────
│   П   │Стоматолог               ├───────────────────────────────
│   Е   │                         ├───────────────────────────────
│   Ц   ├─────────────────────────├───────────────────────────────
│   И   │                         ├───────────────────────────────
│   А   │                         ├───────────────────────────────
│   Л   │Гинеколог                ├───────────────────────────────
│   И   │                         ├───────────────────────────────
│   С   │                         ├──────────────────────────────
│   Т   ├─────────────────────────┼──────────────────────────────
│   О   │                         ├───────────────────────────────
│   В:  │Других специалистов      ├───────────────────────────────
│       │                         ├───────────────────────────────
│       │                         ├───────────────────────────────
└───────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────

                                                  Стр. 11 ф. 062/у

─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
 и т.д. до конца, согласно стр. 10.

                                                  Стр. 12 ф. 062/у

                             ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы.

                                                  Стр. 13 ф. 062/у

 ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца, согласно стр. 12.

                                              Стр. 14, 16 ф. 062/у

                                                    ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────
│До нагрузки:   Пульс         Кровяное давление       Дыхание
├─────────────────────────┬─────────┬─────────────┬───────────────
│                         │20 присе-│15-ти секунд-│3-минутный бег
│                         │  даний  │   ный бег   │
│                         ├─────────┼─────────────┼───────────────
│   Дата _____________    │Оценка __│Оценка ______│Оценка ________
│                         ├───┬──┬──┼──┬──┬───┬───┼──┬──┬──┬──┬───
│                         │ 1'│2'│3'│1'│2'│3' │4' │1'│2'│3'│4'│5'
│                     ┌───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│                     │10 │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
│После нагрузки:      ├───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│Характер пульса      │20 │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
│                     ├───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│                     │30 │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│                     │40 │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│                     │50 │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│                     │60 │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│                     │   │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
│Кровяное давление    │   ├───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│                     │   │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│Дыхание              │   │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│Аускультация         │   │   │  │  │  │  │   │   │  │  │  │  │
└─────────────────────┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴───
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                              Стр. 15, 17 ф. 062/у

    ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
 Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                              Стр. 18, 19 ф. 062/у

         Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы

                                                  Стр. 20 ф. 062/у

                                              Заключение по диспан

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────
│Дата                        │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Оценка физического развития ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Оценка состояния здоровья   ├────────────────────────────────────
│(функционального состояния  ├────────────────────────────────────
│и работоспособности)        ├────────────────────────────────────
│                            ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Диагноз основной            ├────────────────────────────────────
│                            ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Диагноз сопутствующий       ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Допуск к тренировкам        ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Общие указания по режиму    ├────────────────────────────────────
│тренировок                  ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Допуск к соревнованиям      ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│                            ├────────────────────────────────────
│Рекомендованные лечебно-    ├────────────────────────────────────
│профилактические мероприятия├────────────────────────────────────
│                            ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Дата повторного обследования├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Подпись врача               ├────────────────────────────────────
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────

                                                  Стр. 21 ф. 062/у

 серному обследованию

──────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┐
──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
──────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┘
и т.д. до конца страницы

                                                  Стр. 22 ф. 062/у

 Дата 	          Текущие и дополнительные наблюдения,           	

		
		
 и т.д. до конца страницы.

                                                  Стр. 23 ф. 062/у

врачебно-педагогические наблюдения, назначения 	 Подпись врача  	

		
		
 и т.д. до конца страницы

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 067/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                           регистрации медицинской помощи, оказываемой на
                                   занятиях физической культуры и
                                      спортивных мероприятиях

                                 за __________________ м-ц 19... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

NN 
п/п	Дата     
и час    
регистра-
ции      	Фамилия, имя,
  отчество   	Год   
рожде-
ния   	Пол	Домашний адрес	К какой организации
или физкультурному 
коллективу принад- 
лежит пострадавший 	Повреждение 
 произошло  
 во время   
тренировки, 
  занятия,  
соревнования
 (вписать)  	Вид спорта,
упражнения,
при котором
 произошла 
  травма   	
 1 	    2    	      3      	  4   	 5 	      6       	         7         	     8      	     9     	

									
									
 и т.д. до конца страницы

                                                                                          Ф. N 067/у

Стаж (лет,
 месяцев) 
 в этом   
  виде    
 спорта   	Спортив-
ный раз-
ряд или 
квалифи-
кация   	Диагноз забо-  
левания, травмы
(локализация и 
характер       
повреждения    	 Причина,  
 вызвавшая 
повреждения	Данная травма
первичная или
  повторная  
  (вписать)  	Оказанная
медпомощь	Фамилия и должность 
оказавшего медпомощь	При- 
меча-
ние  	
    10    	   11   	      12       	    13     	     14      	   15    	         16         	 17  	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 068/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                               ЖУРНАЛ
                        медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

                                  за ____________________ 19... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

 NN  
 п/п 	Дата и часы
проведения 
мероприятий	Наименование
мероприятий 	Наименование
организации 	 Название  
спортивного
  объекта  	  Число   
участников	  Санитарная  
оценка условий
  проведения  
 мероприятия  	Число отстранен-
ных от участия в
соревнованиях   	
  1  	     2     	     3      	     4      	     5     	    6     	      7       	       8        	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                                                          Ф. N 068/у
Число обращений
  на медпункт  	Из числа участников
получили спортивные
      травмы       	Госпитализировано	Претензии к
судейскому 
аппарату и 
оргкомитету
 и как они 
 разрешены 	Фамилия врача, медсестры,
     обслуживавшего      
      мероприятие        	Приме-
чание 	
участ-
ников 	прочих  	тяжелые	средней    
тяжести    	участников	прочих				
  9   	   10   	  11   	    12     	    13    	  14  	    15     	            16           	  17  	

									
									
 и т.д. до конца страницы

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава РФ от 03.09.2003 N 431 утвержден Талон амбулаторного пациента форма N 025/у-11.

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 утверждена форма N 025-12/у, для организации оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

Письмом Минздрава СССР от 12.05.1988 N 08-14/9-14, сообщается об отмене формы N 025-4/у (в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710) в связи с утверждением формы N 025-4/у-88.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 025-4/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            10.06.83 г. N 710
       наименование учреждения

                              ТАЛОН
                         на прием к врачу

 1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
 2. Адрес ________________________________________________________
    N медицинской карты амбулаторного больного ___________________
 3. N очереди ____________________________________________________
 4. Кабинет N ____________________________________________________
 5. Явиться ____________________числа
    в ________________ час. __________ мин.
 6. К врачу ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
                            (фамилия)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                    Оборотная сторона ф. N 025-4/у

 Нужное подчеркнуть                                       Место
 1. Ребенок (0-14 лет включ.)                           для кода
    взрослый (от 15 лет и старше)                    ┌───────────┐
 2. Проживает в районе обслуживания данного          └───────────┘
    учреждения;
    работал на прикрепленном предприятии;
    принят: своим участковым врачом, своим           ┌───────────┐
    цеховым врачом.                                  └───────────┘
 3. Постоянно живет в городе, селе                   ┌───────────┐
                                                     └───────────┘
 4. Повод обращения:
    заболевание, профилактический осмотр,            ┌───────────┐
    прививка, за справкой                            └───────────┘
 _________________________________________           ┌───────────┐
 _________________________________________           └───────────┘
          (недостающее вписать)

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 040/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             КАРТОЧКА
             предварительной записи на прием к врачу

                  на "..." ____________ 19... г.

 Фамилия врача _________________________________ кабинет _________

Очередной N	Часы приема	  Фамилия, имя, отчество  	Адрес или код	

				
				
 и т.д. до конца страницы

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 031/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                     КНИГА
                          записи вызовов врачей на дом

                        за ___________________ 19... г.

    Примечание: По  каждому  терапевтическому  (педиатрическому) участку ведутся
                отдельные книги.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      96 страниц

NN 
п/п	 Дата 
и час 
вызова	Фамилия, имя, отчество
       больного       	   Год   
рождения,
 возраст 	    Адрес     	Участок
   N   	По какому  
поводу сде-
лан вызов  	
 1 	  2   	          3           	    4    	      5       	   6   	     7     	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                                                                      Ф. N 031/у

  Вызов   
первичный,
повторный,
посещение 
 активное 	   Дата   
выполнения
  вызова  	Кем выполнен
   вызов    	Подпись   
выполнив- 
шего вызов	   Диагноз   	Оказанная помощь, 
  куда больной    
 направлен (для   
неотложной помощи)	
    8     	    9     	     10     	    11    	     12      	        13        	

						
						
 и т.д. до конца страницы

                                                   Код формы по ОКУД ___________
                                                   Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
               СССР                                           Форма N 069/у
                                                      Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                     ЖУРНАЛ
                          записи амбулаторных операций

                        за ___________________ 19... г.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      48 страниц

                                                                      Ф. N 069/у

NN 
п/п	Дата	Фамилия, имя,
  отчество   
  больного   	Возраст,
  год   
рождения	 Диагноз 
 Диагноз 	Обезболивание
Обезболивание	Описание 
операции 	  Фамилии   
 хирурга и  
операционной
   сестры   	
 1 	 2  	      3      	   4    	    5    	      6      	    7    	     8      	

								
								
 и т.д. до конца страницы

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому".

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 032/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
                                   записи родовспоможения на дому

    Начат "..." ____________ 19   г.                              Окончен "..." ____________ 19   г.

    В журнале  отводится  несколько  страниц  для  записи  родов  на  дому,  прошедших  без   помощи
медицинского персонала,  после  которых  мать и ребенок не были госпитализированы,  и их посещали на
дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

                                                                                          Ф. N 032/у

NN 
п/п	Фамилия, имя,
  отчество   	Постоянное место
   жительства   	Дата родов
 (число,  
месяц,час,
 минута)  	Кем оказана помощь
 в родах: врачом, 
акушеркой (вписать
и указать фамилию)	Особенности течения
  родов, оказанное 
      пособие      	Роды в сроки 
или          
преждевремен-
ные          	
 1 	      2      	       3        	    4     	        5         	         6         	      7      	

							
							
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
   Сведения о  
 новорожденном 	Профилактика
гонобленореи
произведена 
 (да, нет,  
    чем)    	  Вакцинация против   
туберкулеза. Прививки.
  Дата, доза, серия   
      препарата       	Отметка о госпитализации
  в больницу (роддом),  
  указать куда и дату   	 Отметка о  
посещениях в
послеродовом
  периоде,  
 состояние  
 родильницы 	Примеча-
ния.    
Дополни-
тельные 
данные  	
родил-
ся    	пол	рост						
  8   	 9 	 10 	     11     	          12          	           13           	     14     	   15   	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
               СССР                                                               Форма N 059/у
                                                                          Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                               ЖУРНАЛ
             регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

                                   за _________________ 19... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

                                                                                          Ф. N 059/у

NN 
п/п	Дата	Фамилия, имя
 и отчество 
  ребенка   	Дата  
рожде-
ния   	Адрес	  Детское  
учреждение,
  которое  
  посещает 
  ребенок  	Время  
обраще-
ния    	Темпе-
ратура	Диагноз	Посещение  
первичное, 
повторное  
при данном 
заболевании
 (вписать) 	Оказанная  
помощь (ре-
комендации)	Под-
пись
вра-
ча  	
 1 	 2  	     3      	  4   	  5  	     6     	   7   	  8   	   9   	    10     	    11     	 12 	

												
												
 и т.д. до конца страницы

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 072/у "Санаторно-курортная карта".

Форма N 072/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580, которым утверждена новая форма N 072/у.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 072/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____

                  "..." _______________ 19... г.

 Выдается при  предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
 лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.
 Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
    Область __________________ район _____________________________
    город ____________________ улица _____________________________
 Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
 1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________
        муж.
    Пол ──── (подчеркнуть), год рождения _________________________
        жен.
    Адрес больного _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Место работы _________________________________________________
 3. Занимаемая должность _________________________________________
 4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза,  предшествующее
    лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 5. Краткие       данные       клинического,        лабораторного,
    рентгенологического и других исследований (даты)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6 Диагноз: а) основной  _________________________________________
 _________________________________________________________________
            б сопутствующие заболевания  _________________________
 _________________________________________________________________
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
 Курортное лечение _______________________________________________
                            указать рекомендуемые курорты
    а) в санатории _______________________________________________
                                 указать профиль
    б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________
 Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________
 _________________________________________________________________
                     указать профиль санатория
 Время года ___________________________________

    М. П.      Лечащий врач ______________________
               Заведующий отделением _______________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение".

Форма N 070/у фактически утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 14.06.2001 N 215, которым утверждена новая форма N 070/у.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 070/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                             СПРАВКА
                      для получения путевки

 Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
 больному права     поступления     в     санаторий     или     на
 амбулаторно-курсовое лечение.
 Действительна до ________________________________________________
                                 число, месяц, год
 выдана гр. ______________________________________________________
                           фамилия, имя, отчество
 в том, что он (она) страдает ____________________________________
                                      указать диагноз
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 и что ему (ей) рекомендуется лечение:
 курортное _______________________________________________________
                       указать рекомендуемые курорты
 _________________________________________________________________
    а) в санатории _______________________________________________
                                  указать профиль
    б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)
 В местном санатории (вне курорта) _______________________________
                                     указать профиль санатория
 Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.

    Справка действительна лишь  по  месту  жительства  или  работы
больного. Она  представляется  при  получении путевки и остается в
фабзавместкоме (курортной  конторе).   После   получения   путевки
необходимо обратиться  за санаторной картой в лечебное учреждение,
выдавшее справку.

                Лечащий врач _____________________
    М. П.       Заведующий отделением ____________________

 "..." ______________ 19... г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей".

Форма N 076/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580, которым утверждена новая форма N 076/у.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 076/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
                      для детей и подростков
               Дата заполнения ____________________

 Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения,  где
 лечится ребенок _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
                                 ясли-сад N _______
 Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________
               число, месяц, год
 Домашний адрес и телефон ________________________________________
 _________________________________________________________________
 Место работы родителей и телефон ________________________________
 _________________________________________________________________
 1. Анамнез:  вес при рождении, особенности развития, перенесенные
    заболевания (в каком возрасте) _______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Наследственность _____________________________________________
 3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________
 _________________________________________________________________
 4. Анамнез  настоящего  заболевания:  с  какого  возраста  болен,
    особенности и   характер  течения,  частота  обострений,  дата
    последнего обострения,  проводимое  лечение   (в   том   числе
    противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным
    лечением, сколько раз, где и когда.
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 076/у

 5. Жалобы в настоящее время _____________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Данные объективного осмотра __________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 7 Данные  лабораторного,  рентгенологического и др.  исследований
   (даты) ______________________________________________________ Л
 _______________________________________________________________ И
 _______________________________________________________________ Н
 _______________________________________________________________ И
 _______________________________________________________________ Я
 Диагноз основной ______________________________________________
 _______________________________________________________________ О
 Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т
 _______________________________________________________________ Р
                                                                 Е
    Место печати    Подпись лечащего врача _______________       З
                    Подпись зав. отделением ______________       А

             Заключение санаторно-отборочной комиссии

 Диагноз основной ________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

    Место печати    Председатель _______________
                    Члены комиссии _______________
                      Дата _________________________
                               число, месяц, год

    Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
 граф, разборчивых подписей,  наличия печатей. Срок действия карты
 2 месяца.

                                                 Стр. 3 ф. N 076/у

             Подлежит возврату в районную поликлинику
                   по месту жительства ребенка

 Фамилия, имя ребенка ____________________________________________
 _________________________________________________________________
 Находился в санатории ___________________________________________
 с _______________________________ по ____________________________
 Диагноз санатория: ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 Сопутствующие заболевания _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Эффективность (динамика    антропометрических,   гематологических
 показателей, функциональных  проб,   изменения   в   соматическом
 статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________
 _________________________________________________________________
 Перенесенные интеркуррентные  заболевания и обострение основной и
 сопутствующих заболеваний _______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

            Подпись ординатора ______________________
            Подпись главного врача __________________
 Дата __________________

    Форма N 077/у признана не действующей на территории Российской
Федерации в связи  с  изданием  Приказа Минздрава РФ от 10.07.2002
N 223,   которым  введена   в   действие с  1  августа  2002  года
форма N 077/у-02.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 077/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       ПУТЕВКА N __________

    в детский санаторий ________________________________________
                        (наименование санатория и мед. профиль)

    сроком с _________________ 19... г.  до _____________ 19... г.

       Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается.

 Фамилия ребенка _________________________________________________
 Имя (полностью) _________________________________________________
 Дата рождения ___________________________________________________
                             (число, месяц, год)
 Домашний адрес __________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Телефон _________________________________________________________
 Адрес учреждения, выдавшего путевку _____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

    Печать учреждения,
    выдавшего путевку     Подпись лица, выдавшего путевку
                          (должность и фамилия) __________________
                          ________________________________________
                          ________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                 стр. 2 ф. N 077/у

 В санаторий принимаются дети в возрасте
 от _____________________ до __________________ включительно

        ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)

 1.  _____________________________________________________________
 2.  _____________________________________________________________
 3.  _____________________________________________________________
 4.  _____________________________________________________________
 5.  _____________________________________________________________
 6.  _____________________________________________________________
 7.  _____________________________________________________________
 8.  _____________________________________________________________

                      ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 1. Все болезни в остром периоде.
 2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения.
 3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.
 4. Бациллоносительство.
 5. Все  заразные  болезни  глаз,  кожи,  злокачественная  анемия,
    лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз
    внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других
    органов.
 6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
    а) для местных специализированных санаториев - недостаточность
       кровообращения выше I степени;
    б) для  санаторного  лечения  на  курортах  -  недостаточность
       кровообращения любой степени.
 7. Дети с  эпилепсией,  психоневрозами,  психопатией,  умственной
    отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения.
 8. Наличие у детей сопутствующих  заболеваний,  противопоказанных
    для данного курорта или санатория.
    Дети, не  показанные  для  данного  санатория  по  возрасту  и
    заболеванию в санаторий не принимаются.

                                                 стр. 3 ф. N 077/у

    Путевка действительна при наличии:
 1. Обменной санаторно-курортной карты.
 2. Справки  эпидемиолога  об  отсутствии контакта с инфекционными
    больными по месту жительства.
 3. Справки  от  дерматолога  об  отсутствии  заразных заболеваний
    кожи.
 4. Данные    исследования    на   дифтерийное   и   дизентерийное
    бактерионосительство (по  эпидемиологическим   и   медицинским
    показаниям).
 5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник  (при
    направлении их в осенне-зимне-весенний период).
 6. Дети должны быть обеспечены одеждой  и  обувью  по  сезону,  а
    также спортивной одеждой и предметами личной гигиены.

    Примечание: 1.  В  санатории для детей с заболеваниями органов
пищеварения обследование  на  дизентерийное   бактерионосительство
обязательно.
    2. Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санатория
запрещается.

                                                 стр. 4 ф. N 077/у

    Адрес санатория ______________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Пути сообщения _______________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 078/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                           НАПРАВЛЕНИЕ
               в санаторий для больных туберкулезом

 Гражданин (ка) __________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество больного)
 направляется ____________________________________________________
                 (название учреждения, направляющего больного)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 на лечение в санаторий __________________________________________
                                 (наименование санатория)
 _________________________________________________________________
 на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
 _________________________________________________________________
 Срок прибытия в санаторий _______________________________________
 Адрес санатория _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
 _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть

    Место
     для                 Дата заполнения документа
    печати              "..." ______________ 19... г.

    Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
                                                       подпись
              Лечащий врач ______________________
                                  подпись

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь".

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 079/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
          на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 ___________________________________________ возраст _____________
 2. Домашний адрес _______________________________________________
 ____________________________________ телефон ____________________
 3. N школы ___________ класс ________ район _____________________
    N поликлиники _____
 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
    указать диагноз) _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 5. Перенесенные   инфекционные   заболевания  (корь,  скарлатина,
    коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
 _________________________________________________________________
 7. Физическое развитие __________________________________________
 8. Физкультурная группа _________________________________________
 9. Рекомендуемый режим __________________________________________

 "..." _____________ дата выдачи справки

                       Подпись врача школы
                       или детской поликлиники ___________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 079/у

              Заполняется врачом пионерского лагеря

 Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
 в пионерском лагере _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Контакт с инфекционными больными  _______________________________
 _________________________________________________________________

         Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

 Общее состояние _________________________________________________
 Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
 Динамометрия ____________________________________________________
 Спирометрия _____________________________________________________

    Дата ____________________

                        Подпись врача
                        пионерского лагеря _______________________

 Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава РФ, Минтруда РФ от 25.02.1998 N 50/18 утверждена форма N 080/у-97.

Форма N 080/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздравмедпрома РФ от 18.03.1996 N 95, которым утверждена форма N 080/у-96.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 080/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________
            на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                       в возрасте до 16 лет
          (направляется в орган социального обеспечения
            по месту жительства родителей или опекуна)

                от"..." __________________ 19...г.

 1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________
 _________________________________________________________________
 2. Дата рождения ________________________________________________
                                 (год, месяц, число)
 3. Фамилия,  имя,  отчество   матери,   отца,   опекуна   (нужное
    подчеркнуть) _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
 _________________________________________________________________
 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 080/у

 6. Заключение.  Имеющееся  заболевание и патологическое состояние
    соответствует разделу ____________________ пункту_____________
    подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право
    на получение пособия на детей-инвалидов с  детства в  возрасте
    16 лет", утвержденного Минздравом СССР
                от "..." ________________ 19... г.
    N ________
    Заключение действительно  до   "..."   _______________ 19...г.
    Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.

    М. П.                 Главный врач ___________________________
                                               Ф., И., О.
                         (Зам. гл. врача по
                         медицинской части) ______________________
                                                (подпись)
                         Лечащий врач ____________________________
                                               Ф., И., О.
                                      ____________________________
                                                (подпись)

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 080/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

             Корешок медицинского заключения N ______
            на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                       в возрасте до 16 лет

                  от "..." _____________ 19... г.

 1. Ф., И., О. матери ____________________________________________
 2. Дата рождения ________________________________________________
 3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
 _________________________________________________________________
 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
 _________________________________________________________________
 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
    соответствует разделу _________________ пункту _______________
    подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"
    Действительно до "..." ______________________________ 19... г.
    Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.

    Главный врач _______________________________________
                               Ф., И., О.
    (Зам. гл. врача по
    медицинской части) _________________________________ (подпись)
    Лечащий врач _______________________________________
                               Ф., И., О.
                 _______________________________________ (подпись)

    Направлено в районный (городской)
    отдел соцобеспечения _________________________________________
                                            дата
    ______________________________________________________________
                              адрес
    Почтовая квитанция N _________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 083/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
              (для представления в Госавтоинспекцию)

 Фамилия _________________________________________________________
 Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
 Местожительство _________________________________________________
 Место работы ____________________________________________________
 Проходил медицинское освидетельствование ________________________

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
 2. Годен  (негоден)  к  управлению  автомобилями  без ограничения
    максимального веса и автобусами  без  ограничения  вместимости
    пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").
 3. Годен  (негоден)  к  управлению   индивидуальным   автомобилем
    категории "В" без права работы по найму.
 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
 5. Годен   (негоден)   к   управлению   мотоциклом,  мотороллером
    (категории "А").
 6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
 7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
                      (ненужное зачеркнуть)

            Срок годности справки ___________________

      Место для фото-      Председатель комиссии _________________
      карточки, печать                               (подпись)
    медицинской комиссии   Секретарь _____________________________
                                               (подпись)

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 082/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

              Корешок к медицинской справке N ______

 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 Возраст ___________________ лет.
 Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
 выезду за границу _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Название страны _________________________________________________
 Срок командировки _______________________________________________
 Домашний адрес направляемого ____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                         Дата выдачи справки

 "..." _________________ 19... г.

                          Председатель комиссии___________________
                          Члены комиссии _________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

 продолжение формы N 082/у

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 082/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                   (для выезжающих за границу)

 Дана тов. _______________________________________________________
                             фамилия, имя, отчество
 __________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
 поликлинике _____________________________________________________
                   название и местонахождение учреждения
 _________________________________________________________________
 При осмотре установлено _________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 По состоянию здоровья тов. ______________________________________
 может быть направлен в заграничную командировку _________________
 _________________________________________________________________
                         название страны

                   сроком на _________________

 "..." _________________ 19... г.

                         Председатель комиссии ___________________
      М. П.              Члены комиссии __________________________
                         _________________________________________
                          В скобках фамилию вписывать разборчиво

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н утверждена форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)".

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 086/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
      (врачебное профессионально-консультативное заключение)
        заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
        учебные заведения, техникумы, средние специальные
         учебные заведения, профессионально-технические,
               технические училища; на подростков,
                      поступающих на работу

                               от "..." _________________ 19... г.

 1. Выдана _______________________________________________________
            (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
 _________________________________________________________________
 2. Наименование учебного заведения,  работы,  куда представляется
    справка ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 4.       М
    Пол  ──                 5. Дата рождения _____________________
          Ж
 6. Адрес местожительства ________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Перенесенные заболевания _____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 086/у

  8. Объективные  данные   и   состояние   здоровья   на    момент
     обследования:
     терапевт ____________________________________________________
     хирург ______________________________________________________
     невропатолог ________________________________________________
     окулист _____________________________________________________
     отоларинголог _______________________________________________
     другие специалисты __________________________________________
 _________________________________________________________________
  9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____
  ________________________________________________________________
 10. Данные лабораторных исследований ____________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________
 _________________________________________________________________
 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________
 _________________________________________________________________
     Подпись лица, заполнившего справку __________________________
     Подпись главного врача лечебно -
     профилактического учреждения ________________________________

     Место печати

    Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в
 соответствии с  перечнем  методических  указаний  по медицинскому
 отбору лиц,  поступающих в высшие  учебные  заведения  и  средние
 специальные учебные заведения.

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 084/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
              о переводе беременной на другую работу

    Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________
    ______________________________________________________________
    Место работы и должность _____________________________________
    ______________________________________________________________
    Беременность _________________________ недель ________________
    Основание для перевода _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Рекомендуемая работа _________________________________________
    ______________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество врача _________________________________
    ______________________________ подпись _______________________
    Дата выдачи __________________________________________________
    Перевод осуществлен __________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Должность руководителя _______________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    Подпись ____________________________ Дата ____________________
    Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)

                                     Подпись _____________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 116/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                              ТЕТРАДЬ
            учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4

                                                                                          Ф. N 116/у

 N 
п/п	 Месяц 
и число	Фамилия, имя и
   отчество   	Дата   
рожде- 
ния    
(год,  
месяц и
число) 	 Адрес   	Назначения	Данные обследования	Отметки о 
выполнении
назначения
(рекомен- 
дации)    	  Подпись  
медицинской
  сестры   
(акушерки) 	
 1 	   2   	      3       	  4    	   5     	    6     	         7         	    8     	     9     	

									
									
 и т.д. до конца страницы

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                 Форма N 085/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                     КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ
     противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета)
                                       больницы (поликлиники)

                              Начата "..." _________________ 19... г.

 Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________________________________
 Адрес больного _______________________________________ N семейного конверта _______________________
 Отделение милиции ________________________ Фамилия, и., о. участковой медсестры ___________________
 Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г. Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г.

Состав семьи туббольного   
и перечень лиц, проживающих
с ним на общей жилплощади  	  Год   
рождения	   Дата    
поступления
  на учет  	Отношение 
к больному	Место работы
  (учебы)   	Должность	Дата	Диагноз	ВК
+ 
- 	

									
									
 и т.д. до конца страницы

    Месячный доход семьи _______________                Алкоголизм _______________________
                                                        Курение __________________________

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4

 Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _______________
 комнат) в квартире - комнату,  часть комнаты,  место в  общежитии
 (подчеркнуть).
 Квартира помещается на _________ этаже,  сухая,  сырая,  светлая,
 темная, теплая, холодная (подчеркнуть).
 _________________________________________________________________
 Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров
 Комната больного имеет ___________ кв. м
 В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и  детей  (включая
 больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________
 от 4-х до 7 лет включительно _________________
 от 8 до 14 лет включительно __________________
 Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).
 Канализация есть,   нет,   освещение  электрическое,  керосиновое
 (подчеркнуть).
 Число контактов по квартире ___________,  из них детей до 3-х лет
 включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.

                      Гигиенические условия

 Способ уничтожения мокроты ______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Предохранительные меры при кашле ________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________

                                                 Стр. 2 ф. N 085/у

                План оздоровления                	     Дата     
  выполнения  	

		
		
 и т.д. до конца страницы

                                               Стр. 3-8 ф. N 085/у

                             ДНЕВНИК
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 9 ф. N 085/у

                   Итоги работы в семье за год
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 _________________________________________________________________
                             19... г.
 Имеется ли: плевательница _______________________________________
 отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________
                стирка и сушка белья _____________________________
 Где произ-     хранение чистого и грязного белья ________________
 водится        __________________________________________________

 Уход за  жилищем,  соблюдение  чистоты  (проветривание,   влажное
 подметание и прочее) ____________________________________________
 _________________________________________________________________

                          Питание семьи
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

                         Труд туббольного

 Продолжительность работы ________________________________________
 Смена _______________________________ Обстановка и особые условия
 производства ____________________________________________________
 Особые замечания участковой медсестры ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

          Участковая медсестра ________________________

                                                Стр. 10 ф. N 085/у

                План оздоровления                	     Дата     
  выполнения  	

		
		
 и т.д. до конца страницы

             Участковый врач ________________________

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 087/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              КНИГА
              записи работы старшего юрисконсульта,
             юрисконсульта учреждений здравоохранения

           за ____________________________ м-ц 19... г.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4
                                                        96 страниц

 N 
п/п	Обращение:
первичное,
повторное 	 Фамилия, имя, 
   отчество    	Возраст	Адрес или место
    работы     	Семейное 
положение	
 1 	    2     	       3       	   4   	       5       	    6    	

						
						
 и т.д. до конца страницы

                                                        Ф. N 087/у
Имеет
детей	 Причина 
обращения	   Вид   
оказанной
 помощи  	     Дата     
  подготовки  
 материала по 
 возбуждению  
     дела     	 Результаты 
рассмотрения	Примечание	
  7  	    8    	    9    	      10      	     11     	    12    	

						
						
 и т.д. до конца страницы

    Приказом Минздрава РФ от  14.02.1997  N  46  установлено,  что
форма  N  025-2/у  не  подлежит применению при переходе учреждений
здравоохранения  на  работу  с  "Талоном  амбулаторного  пациента"
(форма N 025-10/у-97).

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 025-2/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                       СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
      для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 ____________________________________________________ Пол ________
 2. Адрес ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Участок N _________ терапевтический,  цеховой,  педиатрический
 (подчеркнуть).
 4. Работает    на    прикрепленном   предприятии,   не   работает
 (подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).
 Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
 5. Возраст ______________________________________________________
                   (для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)
 ───────────────────────────────────────┬─────────────────────────
 6. Диагноз заключительный (уточненный).│    Впервые в жизни
    Для травматологических больных -    │     установленный
    характер и локализация              │     (отметить +)
 ───────────────────────────────────────┼─────────────────────────
 _______________________________________│_________________________
 _______________________________________│_________________________
 _______________________________________│_________________________
 _______________________________________│_________________________
 _______________________________________│_________________________
                                        │
 7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
    --------------------------------
    <*> Пункт 7  заполняется  в том случае,  когда в п.  6  взамен
ранее зарегистрированного в листе записи уточненных  диагнозов  (в
ф. N 025/у) проставляется новый диагноз.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

                                    оборотная сторона ф. N 025-2/у

 8. Заболевание  выявлено   при   обращении   за   лечением,   при
профилактическом осмотре (подчеркнуть).
 9. <*> Вид травмы и отравления:
    а) связана с производством:
       в промышленности  -  1;  в  сельском  хозяйстве  -  2;   на
       строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;
    б) не связана с производством:
       бытовая -   6;  уличная  (при  пешеходном  движении)  -  7;
       дорожно-транспортная - 8;  школьная - 9;  спортивная -  10;
       прочие - 11.

    --------------------------------
    <*> Заполняется только  при   травмах  и  отравлениях.  Код  -
цифру обвести кружком.

 "..." ___________________ 19... г.

                             Подпись ______________________

                                                                            Код формы по ОКУД ___________
                                                                            Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                              Медицинская документация
                                                                                      Форма N 071/у
    ____________________________                                               Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                     04.10.80 г. N 1030

               СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

                                за _________________ полугодие 19... года

┌───┬──────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │   Название   │                           Зарегистрировано заболеваний                             │
│п/п│   болезней   ├──────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┤
│   │              │NN по │     _______ квартал     │     _______ квартал     │    _______ полугодие    │
│   │              │между-├────────────┬────────────┼────────────┬────────────┼────────────┬────────────┤
│   │              │народ-│у взрослых  │у детей     │у взрослых  │у детей     │у взрослых  │у детей     │
│   │              │ной   │и подростков│(0-14 лет   │и подростков│(0-14 лет   │и подростков│(0-14 лет   │
│   │              │клас- │(15 лет и   │включи-     │(15 лет и   │включи-     │(15 лет и   │включи-     │
│   │              │сифи- │старше)     │тельно)     │старше)     │тельно)     │старше)     │тельно)     │
│   │              │кации ├────┬───────┼────┬───────┼────┬───────┼────┬───────┼────┬───────┼────┬───────┤
│   │              │болез-│все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │
│   │              │ней   │ го │с впер-│ го │с впер-│ го │с впер-│ го │с впер-│ го │с впер-│ го │с впер-│
│   │              │IX пе-│    │вые в  │    │вые в  │    │вые в  │    │вые в  │    │вые в  │    │вые в  │
│   │              │рес-  │    │жизни  │    │жизни  │    │жизни  │    │жизни  │    │жизни  │    │жизни  │
│   │              │мотра │    │уста-  │    │уста-  │    │уста-  │    │уста-  │    │уста-  │    │уста-  │
│   │              │      │    │нов-   │    │нов-   │    │нов-   │    │нов-   │    │нов-   │    │нов-   │
│   │              │      │    │ленным │    │ленным │    │ленным │    │ленным │    │ленным │    │ленным │
│   │              │      │    │диагно-│    │диагно-│    │диагно-│    │диагно-│    │диагно-│    │диагно-│
│   │              │      │    │зом    │    │зом    │    │зом    │    │зом    │    │зом    │    │зом    │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│1. │Бруцеллез     │ 023  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│2. │Трахома       │ 076, │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │              │139.1 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│3. │Отдаленные пос│ 138  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ледствия  ост-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │рого полиомие-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │лита          │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│4. │Доброкачест-  │ 218- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │венные опухоли│ 221  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │женских  поло-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │вых органов   │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│5. │Доброкачест-  │ 210- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │венные опухоли│ 217  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │прочих органов│ 222- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │              │ 229  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│6. │Зоб простой   │ 240  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│7. │Тиреотоксикоз │ 242  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │с зобом    или│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │без него      │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│8. │Диабет  сахар-│ 250  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ный           │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│9. │Железодефицит-│ 280  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ные анемии    │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│10.│Церебральный  │ 343  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │спастический  │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │детский  пара-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │лич           │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│11.│Эпилепсия     │ 345  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│12.│Болезни  нерв-│ 353  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ных корешков и│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │сплетений     │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│13.│Глаукома      │ 365  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│14.│Отиты   хрони-│381.0 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческие        │382.0;│    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │              │4.9   │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│15.│Ревматизм    в│ 390  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │активной  фазе│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │без упоминания│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │о   вовлечении│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │сердца        │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
└───┴──────────────┴──────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┘

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5

Продолжение ф. N 071/у
┌───┬──────────────┬──────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┬────┬───────┐
│16.│Ревматизм    в│ 392, │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │активной  фазе│ 393- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │с  вовлечением│ 398  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │сердца        │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│17.│Хорея         │ 392  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│18.│Хронические   │ 393- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ревматические │ 398  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │болезни сердца│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│19.│Эссенциальная │ 402, │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │гипертония,   │ 404  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │гипертоничес- │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │кая       бо- │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │лезнь <*>     │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│20.│Гипертоничес- │ 403  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │кая    болезнь│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │почек         │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│21.│Острый инфаркт│ 410  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │миокарда:     │(401- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │с   гипертони-│ 405) │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческой     бо-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │лезнью        │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│22.│Острый инфаркт│ 410  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │миокарда:     │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │без упоминания│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │о   гипертони-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческой болезни│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│23.│Грудная жаба: │ 413  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │с   гипертони-│(401- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческой     бо-│ 405) │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │лезнью        │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│24.│Грудная жаба: │ 413  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │без упоминания│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │о   гипертони-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческой болезни│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│25.│Другие   формы│ 411  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ишемической   │(401- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │болезни  серд-│ 405) │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ца:           │ 412  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │с   гипертони-│(401- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческой     бо-│ 405) │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │лезнью        │ 414  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │              │(401- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │              │ 405) │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│26.│без упоминания│411.1.│    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │о   гипертони-│412.1 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческой болезни│414.1 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│27.│Церебро-васку-│ 430- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │лярные болезни│ 438  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │с гипертонией │(401- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │              │ 405) │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│28.│Церебро-васку-│ 430- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │лярные болезни│ 438  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │без упоминания│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │о   гипертони-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческой болезни│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│29.│Эндартериит,  │440.2.│    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │тромбангиит   │443.0.│    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │облитерирующие│443.1 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│30.│Флебит и тром-│ 451  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │бофлебит  ниж-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │них  конечнос-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │тей           │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│31.│Гипотония     │ 458  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│32.│Хронический   │ 472, │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │фарингит,  на-│ 473  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │зофарингит   и│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │синусит       │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│33.│Хронические   │ 474  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │болезни минда-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │лин и  аденои-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │дов           │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│34.│Пневмония     │ 480- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │(кроме пневмо-│ 483  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ний при инфек-│ 485- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ционных болез-│ 486  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │нях)          │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│35.│Бронхит хрони-│ 490- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческий и  неу-│ 492  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │точненный, эм-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │физема        │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│36.│Астма  бронхи-│ 493  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │альная        │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│37.│Бронхоэктазия │ 494  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│38.│Язва желудка и│ 531- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │12-ти перстной│ 533  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │кишки         │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│39.│Гастрит хрони-│535.1 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческий        │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
└───┴──────────────┴──────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┘

    --------------------------------
    <*> В  рубрике  401-404   не   включаются   все  формы  гипертонической  болезни,  комбинированные  с
ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

Продолжение ф. N 071/у
┌───┬──────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │   Название   │                           Зарегистрировано заболеваний                             │
│п/п│   болезней   ├──────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┤
│   │              │NN по │     _______ квартал     │     _______ квартал     │    _______ полугодие    │
│   │              │между-├────────────┬────────────┼────────────┬────────────┼────────────┬────────────┤
│   │              │народ-│у взрослых  │у детей     │у взрослых  │у детей     │у взрослых  │у детей     │
│   │              │ной   │и подростков│(0-14 лет   │и подростков│(0-14 лет   │и подростков│(0-14 лет   │
│   │              │клас- │(15 лет и   │включи-     │(15 лет и   │включи-     │(15 лет и   │включи-     │
│   │              │сифи- │старше)     │тельно)     │старше)     │тельно)     │старше)     │тельно)     │
│   │              │кации ├────┬───────┼────┬───────┼────┬───────┼────┬───────┼────┬───────┼────┬───────┤
│   │              │болез-│все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │все-│в т.ч. │
│   │              │ней   │го  │с впер-│го  │с впер-│го  │с впер-│го  │с впер-│го  │с впер-│го  │с впер-│
│   │              │IX пе-│    │вые в  │    │вые в  │    │вые в  │    │вые в  │    │вые в  │    │вые в  │
│   │              │рес-  │    │жизни  │    │жизни  │    │жизни  │    │жизни  │    │жизни  │    │жизни  │
│   │              │мотра │    │уста-  │    │уста-  │    │уста-  │    │уста-  │    │уста-  │    │уста-  │
│   │              │      │    │нов-   │    │нов-   │    │нов-   │    │нов-   │    │нов-   │    │нов-   │
│   │              │      │    │ленным │    │ленным │    │ленным │    │ленным │    │ленным │    │ленным │
│   │              │      │    │диагно-│    │диагно-│    │диагно-│    │диагно-│    │диагно-│    │диагно-│
│   │              │      │    │зом    │    │зом    │    │зом    │    │зом    │    │зом    │    │зом    │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│40.│Функциональные│536.0,│    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │расстройства  │8     │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │желудка       │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│41.│Желчно-камен- │ 574  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ная болезнь   │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│42.│Холецистит без│575.1 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │упоминания   о│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │камнях        │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│43.│Нефрит, нефри-│ 580- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческий   синд-│ 589  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ром, нефроз   │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│44.│Сальпингит   и│614.0-│    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │оофорит хрони-│614.2 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческие        │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│45.│Цервицит (кро-│616.0 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ме  вызванного│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │трихомонадной │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │инфекцией)   и│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │эндоцервицит  │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│46.│Эрозия  и экт-│622.0 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ропион   шейки│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │матки         │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│47.│Лейкоплакия   │622.2 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │шейки   матки,│623.1,│    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │влагалища,    │624.0 │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │крауроз наруж-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ных    женских│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │половых  орга-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │нов           │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│48.│Расстройство  │ 626  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │менструаций   │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│49.│Нарушения  ме-│ 627  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │нопаузы и пос-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ле   менопаузы│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │(климактери-  │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ческие   расс-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │тройства)     │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│50.│Атонический   │ 691  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │дерматит     и│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │родственные   │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │состояния     │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│51.│Контактный    │ 692  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │дерматит     и│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │другие экземы │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│52.│Ревматоидный  │ 714  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │артрит и  дру-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │гие   воспали-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │тельные  поли-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │артриты       │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│53.│Врожденные    │ 745- │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │аномалии серд-│ 747  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ца и   системы│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │кровообращения│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│54.│Прочие заболе-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │вания,  подле-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │жащие  диспан-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │серному наблю-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │дению,      не│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │включенные   в│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │перечень      │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│   │Кроме того:   │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│55.│Острые  инфек-│ 465  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ции    верхних│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │дыхательных   │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │путей множест-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │венной неуточ-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │ненной локали-│      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
│   │зации         │      │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
├───┼──────────────┼──────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼───────┤
│56.│Грипп         │ 487  │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │    │       │
└───┴──────────────┴──────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┴────┴───────┘

                                                        Код формы по ОКУД ___________
                                                        Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                          Медицинская документация
                                                                 Форма N 071-1/у
    ____________________________                           Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                 04.10.80 г. N 1030

           СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ,
                                  ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ

                      за _________________ полугодие 19... года

                                                                      Для типографии!
                                                           при изготовлении документа
                                                                            формат А5
┌───┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────
│NN │  Характер несчастного случая,   │                            НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,
│п/п│       отравления, травмы        ├──────────────────────────────────────────────
│   │                                 │                                           у
│   │                                 ├──────────────────────────────────────────────
│   │                                 │           связанные с производством
│   │                                 ├─────────┬──────────┬─────────┬────────┬──────
│   │                                 │в промыш-│в сельском│на строи-│дорожно-│прочие
│   │                                 │ленности │хозяйстве │тельстве │транс-  │
│   │                                 │         │          │         │портные │
│   │                                 │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│ 1 │               2                 │    3    │    4     │    5    │   6    │  7
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│1. │Переломы черепа,  лица, позвоноч-│         │          │         │        │
│   │ника, и костей туловища (800-809)│         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│2. │Переломы костей верхней конечнос-│         │          │         │        │
│   │ти (810-819)                     │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│3. │Переломы костей нижней конечности│         │          │         │        │
│   │(820-829)                        │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│4. │Вывихи (без перелома костей) рас-│         │          │         │        │
│   │тяжения, деформации   суставов  и│         │          │         │        │
│   │прилегающих мышц (830-848)       │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│5. │Внутричерепные травмы (без  пере-│         │          │         │        │
│   │лома черепа) (850-854)           │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│6. │Травмы внутренних органов брюшной│         │          │         │        │
│   │полости и таза (860-869)         │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│7. │Раны, повреждения кровеносных со-│         │          │         │        │
│   │судов, поверхностные повреждения,│         │          │         │        │
│   │последствия проникновения инород-│         │          │         │        │
│   │ных тел     (870-897,    900-904,│         │          │         │        │
│   │910-919, 930-939)                │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│8. │Ушибы, размозжения (920-929)     │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│9. │Ожоги (940-949)                  │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│10.│Травмы нервов  и  спинного  мозга│         │          │         │        │
│   │(950-957)                        │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│11.│Отравления лекарствами,   медика-│         │          │         │        │
│   │ментами и  биологическими вещест-│         │          │         │        │
│   │вами (960-979)                   │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│12.│Токсические действия веществ, ис-│         │          │         │        │
│   │пользующихся главным образом не в│         │          │         │        │
│   │мед. целях (980-989)             │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│13.│Другие и неуточненные воздействия│         │          │         │        │
│   │внешних причин (990-995)         │         │          │         │        │
├───┼─────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────
│   │Итого (без отделения  последствий│         │          │         │        │
│   │травм, отравлений,    токсических│         │          │         │        │
│   │воздействий и других внешних при-│         │          │         │        │
│   │чин (905-909)                    │         │          │         │        │
└───┴─────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴────────┴──────

 продолжение
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ                                                                │
────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
  взрослых                          │                    у детей                    │
┬─────────────────────────────┬─────┼─────┬─────┬──────┬──────┬─────┬────┬─────┬────┤
│не связанные с производством │итого│быто-│улич-│дорож-│школь-│спор-│про-│итого│все-│
┼─────┬─────┬──────┬─────┬────┤     │вые  │ные  │но-   │ные   │тив- │чие │     │го  │
│быто-│улич-│дорож-│спор-│про-│     │     │     │транс-│      │ные  │про-│     │    │
│вые  │ные  │но-   │тив- │чие │     │     │     │порт. │      │     │    │     │    │
│     │     │транс-│ные  │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │порт. │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│  8  │  9  │  10  │ 11  │ 12 │ 13  │ 14  │ 15  │  16  │  17  │ 18  │ 19 │ 20  │ 21 │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
│     │     │      │     │    │     │     │     │      │      │     │    │     │    │
┴─────┴─────┴──────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴─────┴────┴─────┴────┘

КонсультантПлюс: примечание.
Форма N 039/у фактически утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 22.07.1987 N 902, которым утверждена форма N 039/у-87.

                                                                                           Код формы по ОКУД ___________
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                                             Медицинская документация
                                                                                                      Форма N 039/у
    ____________________________                                                              Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                                     10.06.83 г. N 710

                                                        ДНЕВНИК
                            работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации
                                        _______________________________________
                                             фамилия и специальность врача
                                             за _________________ 19... г.

    Участок: территориальный N ____________
    цеховой N _____________

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4

  Числа   
  месяца  	  Проработано часов  	            В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров - 	
	по приему 
в поликли-
нике      	специально
выделенных
для       
профилак- 
тических  
осмотров  	  всего  	     в том числе проживающих     
     в районе обслуживания       
         данного учреж.          	 из общего числа принятых и осмотренных  	
					      принято по поводу заболевания      	
				городских
 жителей 	 сельских  
  жителей  	на участке 
  данного  
   врача   
(городских 
и сельских 
 жителей)  	 городских жителей  	  сельских жителей  	
							взрослых и
подростков	детей в  
возрасте 
до 14 лет
включи-  
тельно   	взрослых и
подростков	детей в  
возрасте 
до 14 лет
включи-  
тельно   	
    1     	    2     	    3     	    4    	    5    	     6     	     7     	    8     	    9    	    10    	   11    	
    1     											
    2     											
    3     											
    4     											
    5     											
    6     											
    7     											
    8     											
    9     											

 продолжение
┌─────────────────────────────────────┬──────────┬──────┬────────────────────┬───────────────┬──────┬───────┬──────────┐
│ - принято и осмотрено               │Из числа  │Прора-│Сделано посещений на│Из общего числа│Прора-│Всего  │Число ча- │
├─────────────────────────────────────┤осмотрен- │ботано│        дому        │посещений на   │ботано│прора- │сов работы│
│ (гр. 4)                             │ных профи-│часов ├─────┬──────────────┤дому (гр. 18)  │часов │ботано │в поликли-│
├─────────────────────────────────────┤лактически│по    │всего│ в том числе  │сделано к детям│на    │часов  │нике и на │
│ осмотрено в порядке индивидуальных  │принято в │помощи│     │              │в возрасте до  │прочих│за день│дому, пре-│
│и массовых профилактических осмотров,│часы спец.│на    │     │              │14 лет включи- │рабо- │(гр. 2+│дусмотрен-│
│ обратившихся за справками по поводу │выделенные│дому  │     │              │тельно         │тах   │3 + 17+│ных графи-│
│         прививок и т.д.             │для профи-│      │     ├───────┬──────┼────────┬──────┤      │23)    │ком работы│
├──────────────────┬──────────────────┤лактичес. │      │     │   к   │из них│по пово-│профи-│      │       │учреждения│
│городских жителей │ сельских жителей │осмотров  │      │     │жителям│актив-│ду забо-│лакти-│      │       │          │
├────────┬─────────┼────────┬─────────┤          │      │     │своего │ных   │леваний │ческих│      │       │          │
│взрослых│детей в  │взрослых│детей в  │          │      │     │участка│      │        │и пат-│      │       │          │
│и подро-│возрасте │и подро-│возрасте │          │      │     │       │      │        │ронаж-│      │       │          │
│стков   │до 14 лет│стков   │до 14 лет│          │      │     │       │      │        │ных   │      │       │          │
│        │включи-  │        │включи-  │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
│        │тельно   │        │тельно   │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│   12   │   13    │   14   │   15    │    16    │  17  │ 18  │  19   │  20  │   21   │  22  │  23  │  24   │    25    │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│        │         │        │         │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│        │         │        │         │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│        │         │        │         │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│        │         │        │         │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│        │         │        │         │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│        │         │        │         │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│        │         │        │         │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│        │         │        │         │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
├────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│        │         │        │         │          │      │     │       │      │        │      │      │       │          │
└────────┴─────────┴────────┴─────────┴──────────┴──────┴─────┴───────┴──────┴────────┴──────┴──────┴───────┴──────────┘

                                      Оборотная сторона ф. N 039/у

  1  	 2  	 3 	 4 	 5 	 6 	 7 	 8 	 9 	 10 	 11 	 12 	 13 	 14 	 15 	 16 	 17 	 18 	 19 	 20 	 21 	 22 	 23 	 24 	 25 	
 10  																									
 11  																									
 12  																									
 13  																									
 14  																									
 15  																									
 16  																									
 17  																									
 18  																									
 19  																									
 20  																									
 21  																									
 22  																									
 23  																									
 24  																									
 25  																									
 26  																									
 27  																									
 28  																									
 29  																									
 30  																									
 31  																									
Итого																									

                         Подпись

    Письмом Минздрава СССР от  12.05.1988 N 08-14/9-14, сообщается
об отмене формы N 039-1/у в связи с утверждением формы N 039/у-87.

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                Форма N 039-1/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                              ДНЕВНИК
                               работы среднего медицинского персонала
                        поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации,
                            здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта,
                                         колхозного роддома

                                за ________________________ 19... г.

___________________________________________________________________________________________________
                фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности)
___________________________________________________________________________________________________
                                наименование кабинета, номер участка

Числа 
месяца	Принято больных и лиц,
   обратившихся с     
профилактической целью
  на самостоятельном  
     приеме <*>	Принято по поводу
процедур (включая
профилактические 
    прививки)    	            Сделано посещений на дому             	
			всего	                в том числе                 	
				в порядке оказа-
ния самостоя-   
тельной медицин-
ской помощи <*>	по поводу 
процедур  
   по     
назначению
  врача   	профилактических
 и патронажных  	
  1   	          2           	        3        	  4  	       5        	    6     	       7        	
   1  							
   2  							
   3  							
   4  							
   5  							
   6  							
   7  							
   8  							
   9  							
  10  							
  11  							
  12  							
  13  							
  14  							
  15  							
  16  							
  17  							
  18  							
  19  							
  20  							
  21  							
  22  							

--------------------------------
<*> Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала, работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5.

                                    оборотная сторона ф. N 039-1/у

  1  	       2       	        3        	     4     	     5     	        6        	       7        	
 23  							
 24  							
 25  							
 26  							
 27  							
 28  							
 29  							
 30  							
 31  							
Итого
 за  
месяц							

                                Подпись ____________________________

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

Примечание. Дневник ведется фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача), на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов, работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими процедуры по назначению врача.
Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и др.).

Форма N 039-2/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 25.01.1988 N 50, которым утверждена форма N 039-2/у-88.

                                                                                           Код формы по ОКУД ___________
                                                                                           Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                                             Медицинская документация
                                                                                                    Форма N 039-2/у
    ____________________________                                                              Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                                    04.10.80 г. N 1030

                                                        ДНЕВНИК
                                             учета работы врача-стоматолога

                                           за ______________________ 19... г.

    Фамилия, и., о. врача __________________________________________

┌──────┬──────────┬────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────┐
│Числа │Фактически│               Число посещений              │      Из общего числа посещений       │ Наложено пломб │
│месяца│отработано├─────┬──────────────────────────────────────┤             первичных                ├─────┬──────────┤
│      │ часов по │всего│             в том числе              ├───────────────────┬──────────────────┤всего│в т.ч. по │
│      │ графику  │     ├───────────────────┬──────────────────┤городскими жителями│сельскими жителями│     │поводу    │
│      │          │     │городскими жителями│сельскими жителями├─────────┬─────────┼─────────┬────────┤     │пульпитов │
│      │          │     ├─────────┬─────────┼─────────┬────────┤взрослыми│детьми до│взрослыми│детьми  │     │и перио-  │
│      │          │     │взрослыми│детьми до│взрослыми│детьми  │и подро- │14 лет   │и подро- │до 14   │     │донтитов  │
│      │          │     │и подро- │14 лет   │и подро- │до 14   │стками   │включи-  │стками   │лет     │     │          │
│      │          │     │стками   │включи-  │стками   │лет     │         │тельно   │         │включи- │     │          │
│      │          │     │         │тельно   │         │включи- │         │         │         │тельно  │     │          │
│      │          │     │         │         │         │тельно  │         │         │         │        │     │          │
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼──────────┤
│  1   │    2     │  3  │    4    │    5    │    6    │   7    │    8    │    9    │   10    │   11   │ 12  │    13    │
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼──────────┤
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼──────────┤
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼──────────┤
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼──────────┤
└──────┴──────────┴─────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────┴──────────┘
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│     Проведено хирургических     │                  Санировано                    │   Число лиц, закончивших курс     │
│           вмешательств          ├──────┬────────────────────┬────────────────────┤        лечения по поводу:         │
├─────────┬──────────────┬────────┤всего │ городских жителей  │  сельских жителей  ├─────────────┬─────────────────────┤
│ удалено │  в том числе │сделано │      ├──────────┬─────────┼──────────┬─────────┤ заболеваний │заболеваний слизистой│
│  зубов  ├───────┬──────┤других  │      │взрослых и│детей до │взрослых и│детей до │  пародонта  │оболочки полости рта │
│  всего  │ослож- │паро- │операций│      │подростков│14 лет   │подростков│14 лет   │             │                     │
│         │ненного│донтоз│        │      │          │включи-  │          │включи-  │             │                     │
│         │кариеса│      │        │      │          │тельно   │          │тельно   │             │                     │
│         │       │      │        │      │          │         │          │         │             │                     │
│         │       │      │        │      │          │         │          │         │             │                     │
│         │       │      │        │      │          │         │          │         │             │                     │
├─────────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼─────────────────────┤
│   14    │  15   │  16  │   17   │  18  │    19    │   20    │    21    │   22    │     23      │         24          │
├─────────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼─────────────────────┤
├─────────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼─────────────────────┤
├─────────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼─────────────────────┤
├─────────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────────┼─────────────────────┤
└─────────┴───────┴──────┴────────┴──────┴──────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────────┴─────────────────────┘
 и т.д. до конца страницы

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

Форма N 037/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 25.01.1988 N 50, которым утверждена форма N 037/у-88.

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                  Форма N 037/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                 10.06.83 г. N 710

                                                         ЛИСТОК
                                       ежедневного учета работы врача-стоматолога

                                    _______________________________________________
                                                 фамилия, имя, отчество

                                         "..." _______________________ 19... г.

 N 
п/п	Часы приема	Фамилия, имя, отчество
     больного         	Число 
полных
 лет  	Место постоянного
   проживания    
  (город-село)   	Порядковый 
N обращения	N меди- 
цинской 
карты   
стомат. 
больного	  Диагноз   	Проведено
 лечение 	Отметка об
окончании 
лечения,  
санации,  
консульта-
ции и др. 	
 1 	     2     	          3           	  4   	        5        	     6     	   7    	     8      	    9    	    10    	
 1 										
 2 										
 3 										
 4 										
 и т.д. N п/п до 31

    Фактически отработано (по графику)
     "..." час. "..." мин.                  Подпись врача ____________________________

    Листок ежедневного учета работы служит для регистрации посещений к врачу стоматологического отделения (кабинета).
    Листки могут быть сброшюрованы в тетрадь объемом в 25 листов - по числу рабочих дней в месяце.  Листок состоит из 10
граф.
    В графе 5 - отмечается к городским (Г) или сельским (С) жителям относится больной;  в графе  6  -  порядковый  номер
посещения данного  больного  в  текущем  году.  Численность  посещений  определяется  по  записям  в "Медицинской карте"
стоматологического больного.
    В графе  8  -  проставляется  диагноз  заболевания,  лечение  которого проводится в данное посещение и формула зуба.
Например,  периодонтит  постоянного зуба верхней челюсти слева будет  отмечен  в  листке  как  Пт  │2,  пульпит  шестого
                                                                                                 └─
молочного зуба  нижней  челюсти справа П ──┐,  пародонтоз - Пз и т.д.  В графе 9   отмечается метод   лечения  и формула
                                          6│
зуба. Например, терапевтический метод лечения - Т │2, хирургический метод лечения (удаление) - Х ──┐.
                                                  └─                                              6│
    В графе 10 делаются отметки только о законченном лечении, в отличие от гр. 9, куда заносятся и промежуточные данные.
Например Пт │2 - удален по поводу периодонтита,  П ───┐  -  наложена  постоянная  пломба  по  поводу  пульпита.  6│Пз  -
            └──                                     6 │                                                          ─┘
закончен курс лечения по поводу пародонтоза.
    По окончанию приема,  суммарные данные листка переносятся в дневники учета работы врача стоматологического отделения
(кабинета) на амбулаторном приеме.

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                                                       Код формы по ОКУД ___________
                                                                       Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                Форма N 039-3/у
    ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
       наименование учреждения                                                 10.06.83 г. N 710

                                                        ДНЕВНИК
                                        учета работы врача стоматолога-ортодонта

                                        за ______________________ месяц 19... г.

    Примечание. Дневник  учета  работы  врача-ортодонта  заполняется  ежедневно  каждым  врачом-ортодонтом  и служит для
получения суммарных данных за день работы. В графе "3" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта
графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4

                                                                                                            Ф. N 039-3/у

                            Фамилия, и., о. врача __________________________________________

┌──────┬──────────┬────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Числа │Фактически│               Число посещений              │ Число лиц, осмотренных в плановом порядке │Число лиц, │
│месяца│отработано├─────┬──────────────────────────────────────┼─────┬─────────────────────────────────────┤взятых под │
│      │ часов по │всего│             в том числе              │всего│             в том числе             │диспансер. │
│      │ графику  │     ├───────────────────┬──────────────────┤     ├───────────────────┬─────────────────┤наблюдение │
│      │          │     │ городских жителей │ сельских жителей │     │ городских жителей │сельских жителей ├───┬───────┤
│      │          │     ├─────────┬─────────┼─────────┬────────┤     ├─────────┬─────────┼─────────┬───────┤ в │в т.ч. │
│      │          │     │взрослыми│детьми до│взрослыми│детьми  │     │взрослыми│детьми до│взрослыми│детьми │ с │детей  │
│      │          │     │и        │14 лет   │и        │до 14   │     │и        │14 лет   │и        │до 14  │ е │до 14  │
│      │          │     │подрост- │включи-  │подрост- │лет     │     │подрост- │включи-  │подрост- │лет    │ г │лет    │
│      │          │     │ками     │тельно   │ками     │включи- │     │ками     │тельно   │ками     │включи-│ о │включи-│
│      │          │     │         │         │         │тельно  │     │         │         │         │тельно │   │тельно │
│      │          │     │         │         │         │        │     │         │         │         │       │   │       │
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼───┼───────┤
│  1   │    2     │  3  │    4    │    5    │    6    │   7    │  8  │    9    │   10    │   11    │  12   │13 │  14   │
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼───┼───────┤
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼───┼───────┤
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼───┼───────┤
├──────┼──────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────┼───┼───────┤
└──────┴──────────┴─────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────┴─────────┴─────────┴─────────┴───────┴───┴───────┘
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Число лиц, │           Объем выполненной работы               │         Число лиц, которым закончено         │        │
│нуждавшихся├─────────────┬─────────────┬────────┬─────────────┤           ортодонтическое лечение            │        │
│в ортодон- │внутриротовые│внутриротовые│        │   протезы   ├──┬───────────────────────────────────────────┤        │
│ тическом  │  несъемные  │   съемные   │        ├───────┬─────┤  │               в том числе                 │ Число  │
│ лечении   │  аппараты   │  аппараты   │        │несъем-│съем-│  ├────────┬────────┬───────┬────────┬────────┤  лиц,  │
├───┬───────┼─────┬───────┼─────┬───────┤аппараты│  ные  │ ные │в │с анома-│с анома-│с саги-│с транс-│с верти-│снятых с│
│ в │в т.ч. │меха-│функци-│меха-│функци-│сочетан-│       │     │с │ лиями  │ лиями  │тальны-│верзаль-│кальными│диспан- │
│ с │ детей │ниче-│ональ- │ниче-│ональ- │  ного  │       │     │е │отдель- │ зубных │ми ано-│  ными  │аномали-│серного │
│ е │ до 14 │ского│ ного  │ского│ ного  │действия│       │     │г │  ных   │ рядов  │малиями│аномали-│  ями   │ учета  │
│ г │  лет  │дей- │дейст  │ дей-│ дейст-│        │       │     │о │ зубов  │        │прикуса│  ями   │прикуса │        │
│ о │включи-│ствия│ вия   │ствия│  вия  │        │       │     │  │        │        │       │прикуса │        │        │
│   │тельно │     │       │     │       │        │       │     │  │        │        │       │        │        │        │
├───┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼────────┼───────┼─────┼──┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
│15 │  16   │ 17  │  18   │ 19  │  20   │   21   │  22   │ 23  │24│   25   │   26   │  27   │   28   │   29   │   30   │
├───┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼────────┼───────┼─────┼──┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
├───┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼────────┼───────┼─────┼──┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
├───┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼────────┼───────┼─────┼──┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
├───┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼────────┼───────┼─────┼──┼────────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┤
└───┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┴────────┴───────┴─────┴──┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┘
 и т.д. до конца страницы

                                                                                           Код формы по ОКУД ___________
                                                                                           Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                                             Медицинская документация
                                                                                                    Форма N 039-4/у
    ____________________________                                                              Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                                                                     10.06.83 г. N 710

                                    ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА

                              ____________________________________________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)

                                          за ________________________ 19... г.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4

                                                                                                            ф. N 039-4/у
┌──────┬──────┬───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Числа │Факти-│           Принято больных             │                                              Объем выполненной │
│месяца│чески ├───────────────────┬───────────────────┼───────┬───────┬────────────────────────────────────────────────┤
│      │отра- │      всего        │  из них сельских  │вкладки│полу-  │              искусственные коронки             │
│      │ботано│                   │      жителей      │       │коронки├──────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┤
│      │часов ├────────┬──────────┼────────┬──────────┤       │       │метал-│в том│пласт-│фарфо-│комби-│эква- │колпач-│
│      │      │по обра-│в планово-│по обра-│в планово-│       │       │личе- │числе│массо-│ровые │ниро- │торные│ковые  │
│      │      │щаемости│профилак. │щаемости│профилак. │       │       │ские  │литые│вые   │      │ванные│      │       │
│      │      │        │ порядке  │        │ порядке  │       │       │      │     │      │      │      │      │       │
│      │      │        │          │        │          │       │       │      │     │      │      │      │      │       │
│      │      │        │          │        │          │       │       │      │     │      │      │      │      │       │
├──────┼──────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│  1   │  2   │   3    │    4     │   5    │    6     │   7   │   8   │  9   │ 10  │  11  │  12  │  13  │  14  │  15   │
├──────┼──────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
├──────┼──────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
├──────┼──────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
├──────┼──────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
└──────┴──────┴────────┴──────────┴────────┴──────────┴───────┴───────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┘
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
 работы                                                                                                               	

штифтовые
  зубы   	                         мостовидные протезы                          	           съемные протезы           	

всего	

в том числе
цельнолитые	                      из них:                       	  пластиночные   	     бюгельные     	
			    коронок     	штифтовых
  зубов  	литых
зубов	фасеток	 пластмас- 
совых зубов	частичные	полные 	паяные 	цельнолитые	
			металли-
ческих  	эстети-
ческих 					  ф 	 п  	 ф 	 п 	 ф 	 п 	  ф  	  п  	
   16    	 17  	    18     	   19   	  20   	   21    	 22  	  23   	    24     	 25 	 26 	27 	28 	29 	30 	 31  	 32  	

																	
																	
 и т.д. до конца страницы

                                                                                                   разворот ф. N 039-4/у
Объем выполненной работы                                                         	Число лиц,
закончив- 
ших       
лечение   	Из них с нозологическими 	
ортодон-
тические
аппараты	избирательное
пришлифовыва-
ние зубов    	непосред-
ственные 
протезы  	времен- 
ные шины	постоян-
ные шины
и шины- 
протезы 	в том числе
цельнолитые	 сложно- 
челюстные
аппараты 	починки 
протезов		патология
 твердых 
 тканей  	патоло- 
гическая
стирае- 
мость   	час-  
тичное
отсут-
ствие 
зубов 	
   33   	     34      	   35    	   36   	   37   	    38     	   39    	   40   	    41    	   42    	   43   	  44  	

												
												
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
 формами                                	                  Из общего количества закончивших лечение                   	
полное
отсут-
ствие 
зубов 	 болезни 
пародонта	аномалии и
деформации	сложно-челю-
стнолицевая 
патология   	находящиеся 
на диспан-  
серном учете	в порядке
планово- 
профилак-
тической 
помощи   	школьники	уч-ся ПТУ,
технику-  
мов,      
ВУЗов     	допри-
зывни-
ки    	бере- 
менные	пенсио-
неры и 
инвали-
ды ВОВ 	кол-во лиц,
получивших 
 протезы с 
применением
драгоценных
 металлов  	
  45  	   46    	    47    	     48     	     49     	   50    	   51    	    52    	  53  	  54  	  55   	    56     	

												
												
 и т.д. до конца страницы

                                                                                           Код формы по ОКУД ___________
                                                                                           Код учреждения по ОКПО ______
    Министерство здравоохранения
               СССР                                                                             Медицинская документация
                                                                                                    Форма N 037-1/у
    ____________________________                                                              Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                                                                     10.06.83 г. N 710

                                                         ЛИСТОК
                   ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда _____________________________
                                                                          (фамилия, имя, отчество)

                                        "..." ________________________ 19... г.

                        _______ час. _____________ мин.            фактически отработано (по графику)

 N 
п/п	 Часы 
приема	Фамилия, имя,
  отчество   
  больного   	Число 
полных
 лет  	N меди-
цинской
карты  
стомат.
больно-
го, N  
наряда 	Житель
города
 (г)  
 или  
села  
 (с)  	По обра-
щаемости
(о) или 
в плано-
во-про- 
филак.  
порядке 
(п)     	Группа 
населе-
ния    	Поряд-
ковый 
номер 
посе- 
щения 	Диагноз 	Комплекс   
проводимого
лечения или
его этап,  
включая    
смежные    
специально-
сти        	Вид  
обез-
боли-
вания	Направлены
(лаборато-
рия, рент-
геногра-  
фия, био- 
метрия и  
др.)      	Лечение  
продол-  
жено, за-
кончено, 
консуль- 
тация    	
 1 	  2   	      3      	  4   	   5   	  6   	   7    	   8   	  9   	   10   	     11    	 12  	    13    	   14    	
 1 														
 2 														
 3 														
 4 														
и т.д. N п/п до 31

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                                    оборотная сторона ф. N 037-1/у

    Примечание: Листок ежедневного учета работы  врача  стоматолога-ортопеда  является  основным  первичным  документом,
отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.
    В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты стоматологического больного,  N наряда,  с  целью  оперативного
контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях.
    Графа 6 заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель села.
    В графе 7 отражается основной принцип,  по которому оказывается помощь и также обозначается символами:  "о" - помощь
оказывается по обращаемости;  "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом порядке,  т.е.  больной  направлен  из
терапевтического, хирургического,   пародонтологического,   профилактического,   подросткового  отделения  или  кабинетов
стоматологических поликлиник или  с  амбулаторно-поликлинического  общесоматического  приема  и  нуждается  в  неотложной
стоматологической ортопедической помощи.
    Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из декретированных групп и обозначается символами:  "ш" - школьник;
"с" - студент;  "т" - техникум,  ПТУ;  "б" - беременные;  "п" - пенсионеры;  "ИОВ" - инвалиды отечественной войны; "р" -
рабочие промышленных  предприятий.  Если  данный  больной  находится  на  диспансерном  учете,  дополняется  символ "д";
допризывный контингент - дпр.
    Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной находится на приеме у врача. Первичный - "1", а все
повторные, соответственно - "2"; "3"; "4" и т.д.
    Графа 10 - "Диагноз" кодируется и в нее вносится соответствующая римская цифра:
      I - Патология твердых тканей зубов;
     II - Частичное отсутствие зубов;
    III - Полное отсутствие зубов;
     IV - Патологическая стираемость;
      V - Болезни пародонта;
     VI - Аномалии и деформации;
    VII - Сложно-челюстнолицевая патология.
    В этой  графе  может стоять одна или несколько цифр,  которые отразят групповой признак нозологии более развернуто и
полно описанную в истории болезни.
    Графы 12  и  13  заполняются  соответственно своему назначению,  но не оставляется пустой и пишется,  например,  "не
кровоточил".
    В графе 14 делается отметка о назначении  больного  на  следующий  этап  уже  в  листок  соответствующего  дня,  либо
указывается, что лечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация, отмечается в этой же графе.
    Для получения  суммарных  данных  за  рабочий  день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник
(учетная форма N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.

1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Форма N 088/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 14.05.1997 N 141.

Форма N 088/у в редакции Приказа Минздрава СССР от 29.01.1985 N 106.

                         ┌───────────────────────────────────────┐
                         │  Код формы по ОКУД ___________________│
                         │Код учреждения по ОКПО ________________│
                         └───────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────┬─┬────────────────────────────┐
│                                 │ │   Медицинская документация │
│Министерство здравоохранения СССР│ │          Форма N 088/у     │
│________________________________ │ │ Утверждена Минздравом СССР │
│наименование учреждения, адрес   │ │     29.01.85 г. N 106      │
│                                 │ │Согласовано: Госкомтруд СССР│
└─────────────────────────────────┴─┴────────────────────────────┘

                       НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК

    Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г.
__________________________________________________________________
 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________
 3. Адрес больного________________________________________________
 4. Инвалид ______________ группы   5. Место работы ______________
 6. Адрес места работы ___________________________________________
 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________
 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________
10. История  настоящего  заболевания (начало,  развитие,  течение,
даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,
меры по восстановлению трудоспособности) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Частота  и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
────────────────────┬─────────────────────────────────────────────
    числа месяца    │               Название болезни
    с ___ по ___    │
────────────────────┼─────────────────────────────────────────────
____________________│_____________________________________________
____________________│_____________________________________________
____________________│_____________________________________________
____________________│_____________________________________________
____________________│_____________________________________________
____________________│_____________________________________________
____________________│_____________________________________________
____________________│_____________________________________________

──────────────────────────────────────────────────────────────────
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
──────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────┬────────────────────────────────────────────
    Минздрав СССР    │Наименование учреждения, адрес _____________
─────────────────────┴────────────────────────────────────────────
  ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК
──────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
2. Дата _____________  3. N акта _________
4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________

__________________________________________________________________

                                                 оборот ф. N 088/у
__________________________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Состояние   больного   при   направлении   на   ВТЭК   (данные
объективного обследования терапевта,  хирурга, невропатолога и др.
врачей) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Рентгенологические исследования: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Лабораторные исследования: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Диагноз  при  направлении  на  ВТЭК:  а)  основное заболевание
(клиническая характеристика  по  принятой  классификации,  степень
нарушения функций организма) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    б) сопутствующие заболевания: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    в) осложнения: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Основание   для   направления   на   ВТЭК:  наличие  признаков
инвалидности, окончание            срока             инвалидности,
переосвидетельствование, досрочное        переосвидетельствование,
необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).

    Председатель ВТЭК ___________      Члены _____________________
                                             _____________________
                                             _____________________

──────────────────────────────────────────────────────────────────
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
──────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Заключение ВТЭК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________
__________________________________________________________________
7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Председатель ВТЭК ________    Дата отправки "___" ____ 19 _ г.

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 утверждена форма N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию".

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 057/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           НАПРАВЛЕНИЕ
     на лечение (обследование) в венерологический стационар,
          подлежащий охране силами подразделений милиции

                 от "..." _____________ 19 . . г.
            (пересылается только в запечатанном виде)

Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________ пол __________________
Дата рождения __________________________национальность ___________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на  лечение (обследование) по поводу ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________
             (мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________
       на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Врач дермато-венеролог _______________________
                                   подпись
    Заведующий отделением  _______________________
                                   подпись

             Главный врач   _______________________
                                    подпись

    "..." ___________________ 19 . . г.
                                                   Для типографии!
    Печать направившего лечебно-        при изготовлении документа
    профилактического учреждения                         формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 028/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                   НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
                  И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ

Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
направлен ________________________________________________________
                                    куда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
для ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                        Подпись __________________

    "..." ________________ 19 . . г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

оборотная сторона ф. N 28/у
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                        Подпись __________________

    "..." _________________ 19 . . г.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 027/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             ВЫПИСКА
     из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
                          (подчеркнуть)

В ________________________________________________________________
      название и адрес учреждения, куда направляется выписка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________
         направления в стационар _________________________________
         б) по стационару: поступления ___________________________
         выбытия _________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Обор. сторона ф. N 027/у

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    "..." ______________________ 19 . . г.

                             Лечащий врач ________________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 113/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ОБМЕННАЯ КАРТА
         родильного дома, родильного отделения больницы.
     Сведения женской консультации о беременной (заполняется
             на каждую беременную и выдается на руки
                    в 32 недели беременности)

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
__________________________________________________________________
 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
 5. Особенности    течения    прежних    беременностей,     родов,
    послеродового периода ________________________________________
__________________________________________________________________
 6. Которая беременность ________________________ роды ___________
 7. Было абортов _________________________________________________
                                 указать какие
    Год __________________ на каком сроке ________________________
 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________
    срочные роды__________________________________________________
 9. Последняя менструация ________________________________________
                                     число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
"..." _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________
                                     число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1.  Размеры таза: ________________________________________________
    D Sp ________  D Cr ________  D troch ________  C. ext _______
C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____
                                  при первой явке

Для типографии!
при изготовлении формат А5

Стр. 2 ф. N 113/у

15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
    головка, ягодицы, не определяется ____________________________
    Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
    в 1 минуту слева, справа _____________________________________
16. Лабораторные и другие исследования:
RV1 "..."____________ 19 . .г.     RV2 "..." ___________ 19 . . г.
Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____
_____________________________________ группа крови _______________
Резус-принадлежность крови мужа __________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________
__________________________________________________________________
Клинические анализы:
    крови ________________________________________________________
    мочи  ________________________________________________________
Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________
__________________________________________________________________
Кал на яйца-глист ________________________________________________
17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________
18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________
Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________
    II раза ____________________ III раза ________________________
       АД │        │        │       │    │     │    │      │
21. ──────┼────────┼────────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼──────
     Даты │        │        │       │    │     │    │      │
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
    "..." _________________ 19 . . г.
23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.

    Врач акушер-гинеколог ____________________

                  Дневник последующих посещений

Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
            (заполняется после 32 недель беременности)

┌──────┬───────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ Дата │           Данные обследования             │Подпись врача│
├──────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│______│___________________________________________│_____________│
│______│___________________________________________│_____________│
│______│___________________________________________│_____________│
│______│___________________________________________│_____________│

Стр. 3 ф. N 113/у

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 113/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ОБМЕННАЯ КАРТА
     сведения родильного дома, родильного отделения больницы
                           о родильнице

  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
  2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________
  4. Дата поступления____________ роды произошли _________________
                                                 число, месяц, год
  5. Особенности  течения   родов  (продолжительность,  осложнения
Л    у матери и плода и др.) _____________________________________ Л
и ________________________________________________________________ и
н ________________________________________________________________ н
и ________________________________________________________________ и
я                                                                  я
  6. Оперативные пособия в родах _________________________________
о ________________________________________________________________ о
т ________________________________________________________________ т
р 7. Обезболивание:    применялось,   нет   (подчеркнуть),  какое, р
е    эффективность________________________________________________ е
з ________________________________________________________________ з
а ________________________________________________________________ а
  ________________________________________________________________
  8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________
10. Состояние матери при выписке _________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

стр. 4 ф. N 113/у
11. Состояние ребенка:
    при рождении _________________________________________________
    в родильном доме _____________________________________________
    при выписке __________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка:
    при рождении __________________ при выписке __________________
13. Рост ребенка при рождении ____________________________________
14. Нуждается  ли  в  патронаже  мать:  да,   нет   (подчеркнуть),
    показания ____________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
15. Особые замечания _____________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________

    "..." ____________________ 19 . . г.

         Врач акушер-гинеколог __________________________

Стр. 5 ф. N 113/у

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 113/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ОБМЕННАЯ КАРТА
     (сведения родильного дома, родильного отделения больницы
                         о новорожденном)

   1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
   _______________________________________________________________
   2. Адрес ______________________________________________________
   _______________________________________________________________
   3. Роды произошли _____________________________________________
Л                                 число, месяц, год
и  4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________
н     со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие
и     беременности   закончились:   абортами,      искусственными,
я     самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым
      плодом.
   5. Роды  одноплодные,    многоплодные     (подчеркнуть);    при
о     многоплодных родах родился по счету ________________________
т  6. Особенности  течения родов (продолжительность,  осложнения в
р     родах у матери и плода) ____________________________________
е  _______________________________________________________________
з  _______________________________________________________________
а  7. Обезболивание   применялось,   нет   (подчеркнуть),   какое,
      эффективность ______________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
   _______________________________________________________________
   9. Выписан на ______ день после родов.
 10. Состояние матери при выписке ________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

стр. 6 ф. N 113/у

 11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
     при выписке ____________ рост при рождении ______________ см.
 12. Состояние ребенка:
     при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу,  нет
     (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
     в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
     вскармливание -  грудное,  сцеженным  молоком матери,  донора
     (подчеркнуть), в случае перевода на  вскармливание  донорским
     грудным молоком указать причину _____________________________
   _______________________________________________________________
     пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
     (подчеркнуть).
     Диагноз _____________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
     Лечение _____________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
     При выписке _________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
 13. Противотуберкулезная  вакцинация  проведена  полностью,   нет
     (подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
   _______________________________________________________________
 14. Рекомендации ________________________________________________
   _______________________________________________________________
 15. Особые замечания ____________________________________________
   _______________________________________________________________

     "..." __________________ 19 . . г.
    Врач акушер-гинеколог ___________________
                          Врач-педиатр ______________________

      Для типографии!        Код формы по ОКУД ___________________
при изготовлении документа   Код учреждения по ОКПО ______________
        формат А5
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 042/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                         КАРТА N ________
            лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
                                  │
 1. Фамилия, имя, отчество ______ │Отделение (палата) N __________
_________________________ Пол М/Ж │Медицинская карта стационарного
 2. Адрес _______________________ │(амбулаторного) больного N ....
_________________________________ │_______________________________
 3. Дата рождения _______________ │Дата  заболевания,    получения
 4. Профессия ___________________ │травмы ________________________
 5. Занимался  ли  ФК  и  спортом │_______________________________
   (систематически, длительность) │Поступил в больницу ___________
_________________________________ │_______________________________
_________________________________ │_______________________________
 6. Диагноз  при  поступлении   в │Назначен в ЛФК ________________
    больницу ____________________ │                    (дата)
_________________________________ │Всего дней лечения в больнице
_________________________________ │_______________________________
 7. Диагноз при поступлении в ЛФК │_______________________________
_________________________________ │Дней лечения ЛФК ______________
_________________________________ │_______________________________
_________________________________ │_______________________________
 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________
 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Жалобы больного ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Основные клинические данные __________________________________
 _________________________________________________________________

стр. 2 ф. N 042/у

12. Течение болезни ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
13. Функциональные пробы

 Дата 	     До нагрузки      	          После нагрузки          	
	 пульс 	  АД  	дыхание	 пульс 	  АД  	дыхание	реституция 	

								

14. Антропометрические данные

Дата	  Рост   	Вес	Окружность грудной клетки	Спиро-
метрия	Динамометрия	
	стоя	сидя		вдох	выдох	пауза	экскур- 
сия     		   ручная   	
									правая	левая	

											

15. Измерение объема движений по суставам

 Дата 	 Сустав 	Объем движений 	 Дата 	 Сустав 	Объем движений  	

								

стр. 3 ф. N 042/у

16. Назначения врача ЛФК
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
17. Отметки инструктора ЛФК
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

стр. 4 ф. N 042/у

УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК

Дата	     Пульс     	Субъектив-
ные       
данные    	Дата 	     Пульс     	Субъектив-
ные       
данные    	
	  до   
занятий	 после 
занятий			  до   
занятий	 после 
занятий		

								
								
 и т.д. до конца страницы
              Подпись врача _______________________

стр. 5 ф. N 042/у

                Вкладной лист к форме N __________

                              КАРТА
       больного с нарушением опорно-двигательного аппарата

    Фамилия, имя, отчество ________________________________

Данные функционального исследования

 Дата 	Подвижность  позвоночника  	  Силовая выносливость мышц  	
	вперед	назад 	вправо	влево 	спины	брюшного
 пресса 	   туловища   	
							слева 	справа 	

									

									

 Дата 	Относительная длина ног	Окружность
  живота  	 Величина  
поясничного
  лордоза  		
	   правой  	  левой    				

						

						

                 Врач ЛФК ______________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 044/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              КАРТА
           больного, лечащегося в физиотерапевтическом
                       отделении (кабинете)

Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________
Лечащий врач _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
                   ┌────┬────┐
                   │ М  │    │
Возраст _______ пол├────┼────┤ (подчеркнуть)
                   │ Ж  │    │
                   └────┴────┘
Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________
Диагноз __________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                подчеркнуть заболевание, по поводу
 _________________________________________________________________
            которого больной направлен на физиотерапию
 _________________________________________________________________
Жалобы больного___________________________________________________
 _________________________________________________________________

                       ┌────┬────────────┬───────┬─────────┬─────┐
Назначение   процедуры │Дата│Наименование│Количе-│Продолжи-│Дози-│
лечащим  врачом    или │    │ процедуры  │ство   │тельность│ровка│
врачом-физиотерапевтом ├────┼────────────┼───────┼─────────┼─────┤
(подчеркнуть)          ├────┼────────────┼───────┼─────────┼─────┤
                       ├────┼────────────┼───────┼─────────┼─────┤
───────────────────────┴────┴────────────┴───────┴─────────┴─────┘
Место проведения процедуры: кабинет,
перевязочная,  на дому (подчеркнуть)        нарисован человек
Виды   лечения,  назначенные  помимо          вид        вид
физиотерапии (в том  числе и медика-        спереди     сзади
ментозные) _________________________
____________________________________
Эпикриз:

Врач-физиотерапевт
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Оборотная сторона ф. N 044/у

NN 
п/п	Дата	  Наименование  
   процедуры    	Дози-    
ровка    	Продолжи-
тельность
процедуры	 Подпись 
медсестры	Прочие  
отметки 	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                                                                                Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 050/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         ЖУРНАЛ
                                         записи рентгенологических исследований
                                                      за 19 . . г.

                                Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
                   При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них  вписывается
                   отдельной строкой.
                                В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными  методами
                   полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно  путем
                   внесения начальных букв: П  - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.
                                В графе  10  указывается  количество   сделанных   снимков   (пленок),
                   электрорентгенограмм   (формат),   флюорограмм,   включая  и  снимки,  сделанные  с
                   применением специальных методов.
                                Число  исследований,  показанное  в  графе  12,  как  правило,  должно
                   соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно
                   обследуются органы двух и более локализаций, каждая  из  которых  учитывается,  как
                   самостоятельное исследование.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

                                                                                                              ф. N 050/у
    Дата    
исследования	  N  
 п/п 	Фамилия, имя, отчество
       больного       	Возраст	Адрес или название отделения
         стационара         	N медицинской  
    карты      
стационарного  
(амбулаторного)
   больного    	Диагноз при направлении
    в рентгеновский    
       кабинет         	
     1      	  2  	          3           	   4   	             5              	       6       	           7           	

							

 и т.д. до конца страницы

                                                                                                   ф. N 050/у (разворот)
Область исследования	Виды рентгенологического
исследования больного   
(просвечивание, снимки, 
диагн. флюор., электро- 
рентгенография, спец.   
методики)               	Число снимков диагностических
флюорограмм, электрорентгено-
грамм (их формат)            	Диагноз врача-рентгенолога	Число рентгено-
логических     
исследований   	
         8          	           9            	             10              	            11            	      12       	

					
					
  и т.д. до конца страницы

                                                                                Код формы по ОКУД ____________________
                                            Для типографии!                     Код учреждения по ОКПО _________________
                                       при изготовлении документа
                                              формат А4
 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 051/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         КАРТА
                                       больного, подвергающегося лучевой терапии

N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) _________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________ возраст _______________________________
Адрес больного__________________________________________________________________________________________________________
Дата поступления _________________________________ Дата начала лучевого облучения ______________________________________
Диагноз заболевания ____________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания ____________________________________________________________________________________________________
Предшествующее лечение _________________________________________________________________________________________________
Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)
Когда ________________________ где __________________________________ Метод лечения ____________________________________
____________________________________________ Очаговые дозы _____________________________________________________________
Местный статус: ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

                                                 ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

   N   
  п/п  	  Дата  	        Название         	 Энергия 
излучения	 Число 
 полей 	-
  Число  
 сеансов 	  Ритм   
облучения	   Очаговые дозы     	 Подпись врача 	
		 метода 
лучевого
лечения 	аппарата	изотопа					однократная	суммарная		

												

                                                                                                      стр. 2 ф. N 051/у

Текущие наблюдения _____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты лечения

                                   Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета

								

Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть)
выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть.

Лучевые реакции: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

    "..." _______________________ 19 . . г.

    Подписи: Лечащего врача ____________________________
             Зав. отделением ___________________________

                                                                                                       стр. 3 ф. N 051/у

                                        ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

┌────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┬──────┬───┬────────┬──────┬───────┬──────┬───────┬───────┬───────────┬─────┐
│Дата│Название │ Область │Название│N сеанса│Размер│РИП│Мощность│Фильтр│Форми- │Угол  │Продол-│Доза   │Очаговые   │Под- │
│    │аппарата │облучения│и N поля│  для   │ поля │или│дозы на │  МА  │рующее │накло-│житель-│на     │дозы в точ-│пись │
│    │         │         │        │данного │      │РИО│поверх- │      │устрой-│на или│ность  │поверх-│ках учета  │врача│
│    │         │         │        │  поля  │      │   │ности   │      │ство   │кача- │облуче-│ности  ├───┬───┬───┤     │
│    │         │         │        │        │      │   │        │      │       │ния   │ния    │       │точ│точ│точ│     │
│    │         │         │        │        │      │   │        │      │       │источ-│       │       │Вл │Впр│ А │     │
│    │         │         │        │        │      │   │        │      │       │ника  │       │       │   │   │   │     │
├────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼─────┤
│    │         │         │        │        │      │   │        │      │       │      │       │       │   │   │   │     │
├────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼─────┤
├────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼─────┤
├────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼─────┤
├────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼─────┤
├────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼─────┤
├────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼─────┤
├────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼─────┤
└────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┴──────┴───┴────────┴──────┴───────┴──────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼─────┤
                                                               Итого за курс лечения:│       │       │   │   │   │     │

                                                                                                       стр. 4 ф. N 051/у

                         Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения

    Название метода __________________________________ Источник излучения ______________________________________________
    Способ введения __________________________________

┌───┬─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬───────────┬
│ N │    Дата и время     │                        Источники                            │Дистанция│Мощность│Эффективный│
│п/п├──────────┬──────────┼──────┬──────┬──────────┬────────┬────────┬──────────┬───────┤до точек │  дозы  │период по- │
│   │ введения │ удаления │коли- │общая │ удельная │активная│область │объем или │период │  учета  │        │лувыведения│
│   │источников│источников│чество│актив-│активность│длина   │размеще-│  площадь │полура-│         │        │   Тэфф    │
│   │          │          │      │ность │          │        │ния     │размещения│спада  │         │        │           │
├───┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼───────────┼
├───┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼───────────┼
├───┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼───────────┼
├───┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼───────────┼
├───┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼───────────┼
└───┴──────────┴──────────┴──────┴──────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴───────┴─────────┴────────┴───────────┴

 продолжение
┬───────┬────────┬────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│Продол-│Экспози-│Суточная│              Поглощенные дозы (рад) в точках учета                                 │Подпись│
│житель-│ция (МГ.│  доза  ├────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┤ врача │
│ность  │экв.    │        │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │       │
│облуче-│час)    │        │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │       │
│ния    │        │        │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │       │
┼───────┼────────┼────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤
┼───────┼────────┼────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤
┼───────┼────────┼────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤
┼───────┼────────┼────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤
┼───────┼────────┼────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤
┴───────┴────────┴────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───────┤
Итого за курс лечения:    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │       │

                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                   Форма N 039-5/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                        ДНЕВНИК
                              учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
                                      за ______________________ месяц 19 . . года

                        Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании
                   записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма  N  50.
                   Соответственно числам месяца  в  гр.  2-30  вносятся  сведения  о  видах
                   исследований,  проводимых  больным   в   соответствии   с   локализацией
                   обследуемых органов.
                       Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как
                   правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было
                   сделано   просвечивание,   несколько   снимков,    электрорентгенограмм,
                   флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф  11-15,
                   гр. 16  с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
                       Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма
                   чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но
                   может быть  больше их,  если  при  одной  специальной  методике  сделано
                   несколько снимков.
                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

                                                                                                            ф. N 039-5/у

Числа 
месяца	Общее  
число  
рентге-
нологи-
ческих 
иссле- 
дований	               Органов грудной клетки                	               Органов пищеварения               	
		всего 
иссле-
дова- 
ний   	              при них сделано:                	всего 
иссле-
дова- 
ний   	            при них сделано:              	
			просве-
чиваний	снимков
(рент- 
гено-  
грамм) 	элек-
тро- 
рент-
гено-
грамм	флюоро-
грамм  
(диаг- 
ности- 
ческих)	специсследований		просве-
чиваний	снимков
(рент- 
гено-  
грамм) 	элек-
тро- 
рент-
гено-
грамм	флюоро- 
грамм   
(диаг-  
ности-  
ческих) 	специальных
исследова- 
ний        	
							всего	  в т.ч.  							
								томографий							
  1   	   2   	  3   	   4   	   5   	  6  	   7   	  8  	    9     	  10  	  11   	  12   	 13  	   14   	    15     	

															

                                                                                                   разворот ф. N 039-5/у
         Костно-суставной системы        	              Прочих органов              	Из числа просве-
чиваний - число 
профил. рентге- 
носкопий органов
грудной клетки  	При применении  
  специальных   
методов сделано:	
всего
исс- 
ледо-
ваний	         при них сделано:          	всего
исс- 
ледо-
ваний	          при них сделано:          			
	про- 
све- 
чива-
ний  	снимков
(рент- 
гено-  
грамм) 	элек-
тро- 
рент-
гено-
грамм	флюоро- 
грамм   
(диаг-  
ности-  
ческих) 	специ-
альных
иссле-
дова- 
ний   		про-  
свечи-
ваний 	снимков
(рент- 
гено-  
грамм) 	элек-
тро- 
рент-
гено-
грамм	флюоро- 
грамм   
(диаг-  
ности-  
ческих) 	специ-
альных
иссле-
дова- 
ний   		просве-
чиваний	снимков 	
  16 	 17  	   18  	 19  	   20   	  21  	 22  	  23  	  24   	 25  	   26   	  27  	       28       	  29   	   30   	

															

                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 029/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         ЖУРНАЛ
                                                     учета процедур
                                                Кабинет ________________

    Начат "..." ________________________ 19 . . г.                         Окончен "..." _____________________ 19 . . г.

                        Примечание:
                        Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после
                   гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры.
                        В крупных лечебно-профилактических учреждениях  отдельные  журналы  можно
                   вести на каждый вид процедуры.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

 N 
п/п	Фамилия, имя, отчество
      больного        	Наименование процедуры
     (препарат)       	Количество
назначен- 
ных       
процедур  	Доза	              Даты проведения процедур              	
																								
 1 	          2           	           3          	    4     	 5  	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	

																								
																								
 и т.д. до конца страницы

      ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО!                     Рекомендации
                                        при неотложных случаях
  Больной с кардиостимулятором
может   вести   обычный  образ        При резком  замедлении ритма
жизни   в    соответствии    с      сердечных          сокращений,
возрастом  и  выполнять легкую      появлении  приступов с потерей
физическую работу.                  сознания      до      оказания
  Рекомендуется   еженедельная      экстренной       хирургической
проверка  аппарата  по  пульсу      помощи  необходимо   принимать
или  с  помощью транзисторного      симпатомиметические препараты,
приемника (считать обязательно      например,  изадрин  под   язык
в течение минуты).                  1/4-1/2 таблетки через 3 часа.
  У управляемых      аппаратов      Подкожно ввести  0,1%  раствор
контрольный  ритм измерять при      атропина  или  эфедрина по 0,5
наложении на кожу магнита.          мл.
  Изменение контрольного ритма
на 8  импульсов  в  минуту  от        Адрес ближайшей больницы для
исходного   свидетельствует  о      оказания            неотложной
необходимости замены аппарата.      медицинской             помощи
  Противопоказаны      тяжелые      (заполняется     по      месту
физические  нагрузки,   резкие      диспансерного наблюдения).
движения,  работа, связанная с
вибрацией,          повышенные
электромагнитные помехи.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 073/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              КАРТА
                   больного с имплантированным
                 электрокардиостимулятором (ЭКС)

Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Группа крови _____________________________________________________
Резус фактор _____________________________________________________
Домашний адрес и телефон больного ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

стр. 2 ф. N 073/у

                       по месту жительства

┌────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│   АД   │   Частота импульсов ЭКС и ЭКГ   │    Фамилия врача    │
├────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│        │                                 │                     │
│        │                                 │                     │
│        │                                 │                     │
│        │                                 │                     │
 и т.д. до конца страницы

стр. 3 ф. N 073/у

Дата имплантации ЭКС _____________________________________________

Доступ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тип ЭКС __________________________________________________________

Ритм по паспорту _________________________________________________

Электроды ________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата плановой смены ЭКС __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

стр. 4 ф. N 073/у

                      Наблюдение за больным

┌────────────┬─────────────────────────────────────────┬─────────┐
│Дата осмотра│     Общее состояние больного            │  Пульс  │
├────────────┼─────────────────────────────────────────┼─────────┤
│____________│_________________________________________│_________│
│____________│_________________________________________│_________│
│____________│_________________________________________│_________│
│____________│_________________________________________│_________│
│____________│_________________________________________│_________│
│____________│_________________________________________│_________│
│____________│_________________________________________│_________│
 и т.д. до конца страницы

стр. 5 ф. N 073/у

Адрес и   телефон   медицинского   учреждения,  где  производилась
имплантация ЭКС
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

стр. 6 ф. N 073/у

ВНИМАНИЮ ВРАЧА!

Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 058/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                       ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
           об инфекционном заболевании, пищевом, остром
    профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

 1. Диагноз ______________________________________________________
                подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол __________________________
 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
__________________________________________________________________
 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
 улица ______________________________ дом N ________ кв. N________
__________________________________________________________________
       (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 7. Даты:
    заболевания __________________________________________________
    первичного обращения (выявления) _____________________________
    установления диагноза ________________________________________
    последующего посещения детского учреждения, школы
__________________________________________________________________
    госпитализации _______________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Оборотная сторона ф. N 058/у

 8. Место госпитализации _________________________________________
 9. Если  отравление  - указать,  где оно произошло,  чем отравлен
    пострадавший _________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Проведенные  первичные  противоэпидемические   мероприятия   и
    дополнительные сведения ______________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС
__________________________________________________________________

                        Фамилия сообщившего ______________________
                       Кто принял сообщение ______________________

12. Дата и час отсылки извещения _________________________________

                Подпись пославшего извещение _____________________

Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________
санэпидстанции.

                Подпись получившего извещение ____________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Форма N 089/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 07.12.1993 N 286.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 089/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
       о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
     активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии,
              микроспории, фавуса, чесотки, трахомы,
                     психического заболевания

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол _________________________ 3. Возраст ______________________
4. Дата обращения ________________________________________________
                                (год, месяц, число)
5. Адрес больного: населенный пункт ______________________________
   район ______________ улица _________________ дом _____ кв. ____
6. Городской житель, сельский житель (вписать) ___________________
7. Подробный диагноз <*> _________________________________________
__________________________________________________________________
8. Подтвержден  ли  диагноз лабораторными исследованиями,  данными
   рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК
__________________________________________________________________
9. Заболевание  выявлено:  при  обращении,  при   профилактическом
   осмотре, при  обследовании  в стационаре (подчеркнуть,  вписать
   недостающее) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                            Подпись врача ________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

оборотная сторона ф. N 089/у

<*> Извещение составляется на следующие формы заболеваний:

 1. Первичная туберкулезная инфекция
 2. Туберкулез легких
 3. Другие формы туберкулеза органов дыхания
 4. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
 5. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных желез
 6. Туберкулез костей и суставов
 7. Туберкулез мочеполовых органов
 8. Туберкулез других органов
 9. Милиарный туберкулез
10. Сифилис - все формы
11. Гонорея острая, хроническая
12. Трихофития с указанием локализации:
    а) волосистой части головы;
    б) ногтей;
    в) гладкой кожи.
13. Микроспория
14. Фавус
15. Чесотка
16. Трахома I, II, III стадии
17. Психические расстройства

    Приказом Минздрава  РФ от 19.04.1999 N 315 введена новая форма
N 090/у.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 090/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
       о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
        рака или другого злокачественного новообразования

            "..." _________________________ 19 . . г.
                  дата заполнения извещения

Извещение направлено в ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2                                ┌──┐  1
                                                           └──┘
 2. Год рождения _______________________________________┌──┬──┐  2
                                                        └──┴──┘
 3. Национальность __________________________________┌──┬──┬──┐  3
                                                     └──┴──┴──┘
 4. Профессия _________________________________________ ┌──┬──┐  4
                                                        └──┴──┘
 Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г.
                 число        месяц

 Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г.
                             число        месяц

 5. Обстоятельства выявления заболевания:
    обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском
    смотровом   кабинете   -  1,  при  других  видах
    профосмотров - 2,  учтен посмертно с  диагнозом,
    установленным  при  жизни  -  3,  посмертно  без
    вскрытия - 4, после вскрытия - 5.                      ┌──┐  5
                                                           └──┘
    Адрес:
          6. _______________ область              ┌───┬───┬───┐  6
                                                  └───┴───┴───┘
          7. _______________ район                ┌──┬──┬──┬──┐  7
                                                  └──┴──┴──┴──┘
__________________________________________________________________
              населенный пункт, улица, дом N, кв. N

 8. Житель городской - 1, сельский - 2                     ┌──┐  8
                                                           └──┘
 9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4 ___________________ ┌──┐  9
                                                           └──┘
10. Диагноз _________________________________________┌──┬──┬──┐ 10
                                                     └──┴──┴──┘
__________________________________________________________________
    подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,
__________________________________________________________________
                  степени ее распространенности

11. Диагноз подтвержден:                                   ┌──┐ 11
                                                           └──┘
    морфологически -   1,   эндоскопически   -    4,
    цитологически   -  2,  изотопным  методом  -  5,
    рентгенологически - 3, только клинически - 6.
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной            ┌──┐ 12
                                                           └──┘

    Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________
                                                 подпись

Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.

оборотная сторона ф. N 090/у

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ

1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.
7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше.
9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 091/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
            о больном с впервые в жизни установленным
                       диагнозом наркомании

 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
 2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________
 4. Дата обращения _______________________________________________
 5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________
__________________________________________________________________
    район _________________ улица ________________________________
    дом N _______________ кв. N___________
 6. Профессия и место работы _____________________________________
__________________________________________________________________
 7. Городской житель, сельский житель ____________________________
 8. Диагноз  (с  указанием   основного   и   сопутствующих   видов
    наркомании) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 9. С какого года возникла наркомания ____________________________
10. При  каких  обстоятельствах  привык к наркотику:  в результате
    применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,
    самостоятельно), вследствие любопытства,  подражания,  влияния
    среды, тяжелых переживаний ___________________________________
__________________________________________________________________
11. От кого исходит инициатива лечения:  от  самого  больного,  от
семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                      оборотная сторона ф. N 091/у

12. Способ   получения   наркотиков   (по   назначению  врача,  по
    собственным рецептам,  по поддельным рецептам,  путем  хищения
    из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Дата заполнения извещения ____________________________________
    Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________
__________________________________________________________________

                Лечащий врач ____________________

         Кроме подписи врача четко написать фамилию врача
                                   _________________________

Инструктивные указания к форме N 091/у

1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.
2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети.
3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и т.д.).
10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., 3 - не позднее 31 декабря.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Форма N 092/у утратила силу в связи с изданием  Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 092/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
                     о спортивной травме <*>

 1. Фамилия ______________________________________________________
    имя ________________ отчество ________________________________
 2. Адрес ________________________________________________________
 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________
 5. Место работы (учебы), должность ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 6. Наименование    и    адрес   спорторганизации   и   коллектива
    физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________
    число _______________________ часы ___________________________
 9. Повреждение    произошло   во   время   занятий,   тренировок,
    соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________
__________________________________________________________________
10. Спортивный разряд ____________________________________________
__________________________________________________________________
    --------------------------------
    <*> Извещение составляют   врачи   (фельдшера),  обслуживающие
спортивное мероприятие  (занятия физической культурой),  на случай
тяжелых травм.
    Извещение составляется в 2-х экземплярах:
    1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.
    2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.

                                      оборотная сторона ф. N 092/у

11. Обстоятельства,  при которых произошло повреждение, и причины,
    их обусловившие ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Локализация и характер повреждения ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Госпитализирован (куда) ______________________________________
__________________________________________________________________
16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________
__________________________________________________________________
17. Принятые меры по профилактике ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

            Врач ____________________________________
            Главный судья ___________________________
            Тренер (преподаватель) __________________

            "..." _________________ 19 . . г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Форма N 093/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 093/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
           о побочном действии лекарственного препарата

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Пол     М.    Ж.
4. Диагноз заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Полное название лекарственного средства,  вызвавшего осложнение
(или подозреваемого) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Схема применения лекарственного средства:

              а) путем введения препарата в организм

   ┌──┐ - внутрь         ┌──┐ - накожно        ┌──┐ - подъязычно
   └──┘                  └──┘                  └──┘
   ┌──┐ - внутримышечно  ┌──┐ - интраназально
   └──┘                  └──┘                  ┌──┐ -  per
                                               └──┘   rectum
   ┌──┐ - внутривенно    ┌──┐ - ингаляционно
   └──┘                  └──┘                  ┌──┐ -   per
                                               └──┘   vaqinum
   ┌──┐ - подкожно       ┌──┐ - полоскание
   └──┘                  └──┘                  ┌──┐ -  другие
                                               └──┘     пути
   ┌──┐ - внутрикожно    ┌──┐ - конъюнктивально       введения
   └──┘                  └──┘
                                            (указать) ____________

           б) доза и кратность введения за сутки _________________

   в) длительность применения        г) режим применения

┌──┐ - однократно ┌──┐ - до 1       ┌──┐ - до 1    ┌──┐ - нерегулярно
└──┘              └──┘   мес.       └──┘   года    └──┘

┌──┐ -   1        ┌──┐ - до 3       ┌──┐ - до 2    ┌──┐ - систематически
└──┘   сутки      └──┘   мес.       └──┘   лет     └──┘

┌──┐ - до 7       ┌──┐ - до 6       ┌──┐ - до 3    ┌──┐ - периодически
└──┘   дней       └──┘   мес.       └──┘   лет     └──┘   в течение
                                                          года
┌──┐ - до 14      ┌──┐ - до 9       ┌──┐ - более
└──┘   дней       └──┘   мес.       └──┘   3 лет

                                                  ───────────────
                                                  1 2 3 4 5 6 раз
                                                  ───────────────

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 093/у

8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:

а) за месяц до назначения лекарст.     б) одновременно с приемом
            препар.                       этого препарата

┌──┐ - Медикаменты   ┌──┐ - дието-     ┌──┐    ┌──┐ - Медикаменты
└──┘   (указать)     └──┘   терапия    └──┘    └──┘   (указать)

   ________________  ┌──┐ - физио-     ┌──┐
                     └──┘   терапия    └──┘ ______________________
   ________________
   ________________  ┌──┐ - рентгено-  ┌──┐ ______________________
                     └──┘   радиоте-   └──┘ ______________________
   ________________         рапия
   ________________
                     ┌──┐ - хирурги-   ┌──┐ ______________________
   ________________  └──┘   ческое     └──┘ ______________________
   ________________         лечение

   ________________  ┌──┐ - психо-     ┌──┐ ______________________
   ________________  └──┘   терапия    └──┘ ______________________

9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Меры по устранению лекарственного осложнения:

 ┌──┐ - отмена     ┌──┐ - назначение         ┌──┐ - противошоковые
 └──┘   препарата  └──┘   средств            └──┘   мероприятия
                          протекторов               (указать)

 ┌──┐ - снижение   ┌──┐ - десенсибилизирующая┌──┐ - реанимационные
 └──┘   дозы       └──┘   терапия            └──┘   мероприятия
        препарата                                   (указать)

 ┌──┐ - назначение ┌──┐ - дезинтоксикационная  ___________________
 └──┘   средств    └──┘                        ___________________
                                               ___________________

11. Исход лекарственного осложнения
1. Потеря трудоспособности┌──┐ 2. Выздоровление ┌──┐ 3. Смерть┌──┐
                          └──┘                  └──┘          └──┘
12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,
токсикоаллергические, лекарственные     реакции,      а      также
непереносимость лекарственных,  пищевых,   бытовых,   промышленных
средств:
    нет ┌──┐     ┌──┐ да  _________________________________________
        └──┘     └──┘
__________________________________________________________________
13. Особенности  клиники,  лечения,   исхода   и   другие   данные
лекарственного осложнения ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г.
                                     Подпись врача _______________

Порядок заполнения извещения о побочном
действии лекарственного препарата:

1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт.
2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком.
3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                             Форма N 065-2/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
             лицу, заболевшему венерической болезнью

Я. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу _______________________________________
__________________________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________
мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме
__________________________________________________________________
которая является заразительной для других лиц:

- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;
- обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения;
- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них;
- что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения.
Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом.

              Подпись больного _____________________
              Подпись лечащего врача _______________
              "..." _____________ 19 . . г., город
    Наименование лечебного учреждения:
    N .... карты стационарного больного или медицинской карты.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 060/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         ЖУРНАЛ
                                             учета инфекционных заболеваний

              Начат "..." _______________ 19 . . г.                    Окончен "..." _______________ 19 . . г.

    Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

                                                                                                              ф. N 060/у
 N 
п/п	Дата и часы        
сообщения (приема) 
по телефону и дата 
отсылки (получения)
первичного экстрен-
ного извещения, кто
передал, кто принял	Наименование 
  лечебного  
 учреждения, 
 сделавшего  
  сообщение  	  Фамилия, имя,  
отчество больного	  Возраст  
(для детей 
 до 3 лет  
  указать  
месяц и год
 рождения) 	   Домашний адрес     
 (город, село, улица, 
    дом N, кв. N)     	Наименование места работы, 
учебы, дошкольного детского
учреждения, группа, класс, 
дата последнего посещения  	
 1 	        2          	      3      	        4        	     5     	          6           	            7              	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                                                                                                     разворот ф. N 060/у
Дата   
заболе-
вания  	Диагноз и дата его
  установления    	 Дата, место  
госпитализации	  Дата    
первичного
обращения 	   Измененный   
  (уточненный)  
 диагноз и дата 
его установления	Дата эпид.  
обследования
Фамилия об- 
следовавшего	  Сообщено о   
 заболеваниях  
(в СЭС по месту
  постоянного  
 жительства, в 
    детское    
учреждение, по 
 месту учебы,  
 работы и др.) 	Лаборатор-
ное       
обследова-
ние и его 
результат 	Примеча-
ние     	
   8   	        9         	      10      	    11    	       12       	     13     	      14       	    15    	   16   	

									
									
 и т.д. до конца страницы

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 N 347н утверждена форма бланка листка нетрудоспособности.

Форма N 094/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 13.01.1995 N 5.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 094/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                         СПРАВКА N .....
         о временной нетрудоспособности при заболеваниях
    вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением,
           а также вследствие злоупотребления алкоголем
             Выдана "..." _________________ 19 . . г.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
                          наименование предприятия,
__________________________________________________________________
                       учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности    (заболевание,   несчастный   случай   на
производстве, в быту).
Режим ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен во ВТЭК        "..." _______________________ 19 . . г.
Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г.
                      по "..." _______________________ 19 . . г.
                Подпись врача ____________________

Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г.
Заключение ВТЭК __________________________________________________
Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г.
                                   по "..." ____________ 19 . . г.

    Печать ВТЭК

                         Подпись главного врача __________________
                          Подпись председателя ___________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 094/у

Освобождение от работы
с какого числа ____________________________ 19 . . г.
по какое число включительно _______________ 19 . . г.
Должность и фамилия врача ________________________________________
__________________________________________________________________
                Подпись врача ___________________
Приступить к работе ______________________________________________
                               прописью число и месяц
________________________________________________19 . . г.
Должность, фамилия и подпись врача _______________________________
__________________________________________________________________

    Печать лечебного
       учреждения

Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                              Форма N 094/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

               КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ......
         о временной нетрудоспособности при заболеваниях
          вследствие опьянения, связанных с опьянением,
                    злоупотреблением алкоголя
                "..." _________________ 19 . . г.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
                          наименование предприятия,
__________________________________________________________________
                       учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности    (заболевание,   несчастный   случай   на
производстве или в быту)

Освобожден от работы  с  "..." _________ 19 . . г.
                      по "..." _________ 19 . . г.

           Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
                                            ______________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Форма N 095-1/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 13.01.1995 N 5.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                             Форма N 095-1/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             СПРАВКА
                  о временной нетрудоспособности
           в связи с бытовой травмой, операцией аборта

             Выдана "..." _________________ 19 . . г.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
       место работы - наименование предприятия, учреждения
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден (а) от работы с "..." _______________________ 19 . . г.
                        по "..." _______________________ 19 . . г.

                Подпись врача ____________________

Освобождение от работы продлено
                           с _________________ по ________________
                           с _________________ по ________________
Отметка о  выдаче  листка  нетрудоспособности в случае дальнейшего
продления временной нетрудоспособности
                  Дата выдачи _______________ N листка ___________
                  Подпись врача _____________________

    Место печати
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                             Форма N 095-1/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

               Контрольный талон к справке N ......

Дата выдачи ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден от работы  с "..." _________ 19 . . г.
                     по "..." _________ 19 . . г.

Освобождение продлено
                      с ___________ по ___________
                      с ___________ по ___________

В продление     временной    нетрудоспособности    выдан    листок
нетрудоспособности
                      с ___________ N ____________
                           число

           Фамилия врача, выдавшего справку ______________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 095/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             СПРАВКА
     о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
         профессионально-технического училища, о болезни,
         карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
         посещающего школу, детское дошкольное учреждение
                       (нужное подчеркнуть)

            Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.

Студенту, учащемуся,  ребенку,  посещающему  дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
                   название учебного заведения,
__________________________________________________________________
                      дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
 освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
         с ___________________ по ______________________
         с ___________________ по ______________________

    М. П.
                 Подпись врача __________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 095/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

               Контрольный талон к справке N .....

                 Дата выдачи ____________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       Освобожден с ____________ по ______________
            Освобождение продлено с ____________ по ______________

                Фамилия врача, выдающего справку _________________

    Примечание. Контрольные  талоны  служат  для  учета   выданных
справок.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 100/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           АКТ N .....
         стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной
         (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы

На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________
__________________________________________________________________
или  являющегося  свидетелем,  потерпевшим,  истцом,   ответчиком;
лицом, в  отношении  которого  решается  вопрос  о  дееспособности
(подчеркнуть) в деле _____________________________________________
Судебно-психиатрическое  освидетельствование  произвела   судебно-
психиатрическая экспертная комиссия в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления (определения) _________________________
__________________________________________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Об ответственности за отказ или дачу заведомо  ложного  заключения
по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены.
Вопросы, подлежащие разрешению при  экспертизе, и  другие  разделы
"Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.
--------------------------------
<*> Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 101/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           АКТ N .....
         психиатрического освидетельствования осужденного

На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________
на срок __________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с _____________________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела  судебно
-    психиатрическая   комиссия   в   амбулаторных,   стационарных
(подчеркнуть) условиях в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления _______________________________________
               от"..." __________________________ 19 . . г.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________
УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от  дачи  заключения  или  дачу  заведомо  ложного  заключения  по
ст.ст. ___________________________ УК ____________________________
эксперты предупреждены.
Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых медицинских мерах.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 104/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                         АКТ N ..... <*>
            психиатрического освидетельствования лица,
              находящегося на принудительном лечении

На _______________________________________________________________
                              ф., и., о.

рождения 19  .  .  года,  находящегося на принудительном лечении в
данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года
согласно определения суда ________________________________________
от "..." ____________________________ 19 . . года
Обвинявшегося по ст. _____________________________________________
Психиатрическое освидетельствование произвела  врачебная  комиссия
в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.
--------------------------------
<*> Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы.
<**> Данные анамнеза: описание физического и неврологического состояния и данные лабораторных исследований, описание психического состояния в динамике с указанием проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного лечения или изменения его.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 105/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         ЖУРНАЛ
                       регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

    Начат "..." ________________________ 19 . . г.                  Окончен "..." ________________________ 19 . . г.

                                             Указания по заполнению журнала
                             Ведется специально  выделенным  лицом  в  каждой судебно -
                        психиатрической комиссии.
                             Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован,
                        опечатан печатью  учреждения,  на  базе  которого  организовано
                        проведение   судебно-психиатрической   экспертизы,  и  подписан
                        председателем комиссии.
                             По использовании передается в архив.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

                                                                                                              ф. N 105/у
NN 
п/п	Дата  
посту-
пления	Фамилия, имя, отчество	Пол	Год  
рож- 
дения	 Кем и когда  
   вынесено   
постановление 
(определение) 
о производстве
  экспертизы  	Характеристика испытуемых 
(следственные, осужденные,
  по гражданским делам)   	Ст. УК
 (ГК) 	По данному делу эксперти-
за первичная, повторная, 
дополнительная           	
 1 	  2   	          3           	 4 	  5  	      6       	            7             	  8   	           9             	

									
									
 и т.д. до конца страницы

                                                                                                     разворот ф. N 105/у

  Дата   
комиссии 	N акта	        Диагноз        	 Экспертное решение 	Рекомендованные 
медицинские меры	      Для стационарной экспертизы      	
					  куда   
направлен	дата выписки 
из стационара	число проведен-
ных койко-дней 	
   10    	  11  	          12           	         13         	       14       	   15    	     16      	      17       	

								
								
 и т.д. до конца страницы

Форма N 035/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154.

                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 035/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         ЖУРНАЛ
                                для записи заключений врачебно-консультационной комиссии
                                                       19 . . г.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

                                                                                                              ф. N 035/у
 N 
п/п	Дата	Наименование лечучреждения
    или фамилия врача,    
  направившего больного   	Фамилия, имя, отчество
      больного        	Год  
рож- 
дения	 Адрес больного 	    Место работы     
(название предприятия
 и цеха, учреждения) 	  Профессия   
 (выполняемая 
    работа,   
   должность) 	
 1 	 2  	            3             	           4          	  5  	       6        	          7          	      8       	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                                                                     разворот ф. N 035/у
Диагноз или повод, по которому
  больной представлен на ВКК  	N листка
нетрудо-
способ- 
ности   	Число дней 
нетрудо-   
способности
по данному 
диагнозу   	Заключение комиссии (диагноз,
направление на спецлечение,  
перемена работы, число дней  
продления листка нетрудоспо- 
собности и прочее)           	Который  
раз      
представ-
ляется на
ВКК      	Подписи 
 членов 
комиссии	Дата   
направ-
ления  
на ВТЭК	Заключе- 
ние ВТЭК 	
              9               	   10   	     11    	              12             	   13    	   14   	  15   	   16    	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 036/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         КНИГА
                                         регистрации листков нетрудоспособности
                                                       19 . . г.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              96 страниц

                                                                                                              ф. N 036/у
 N 
п/п	N листка нетрудоспо-
собности, выданного 
данным лечучреждени-
ем                  	N листка нетрудоспо-
собности, выданного 
другим лечучреждени-
ем                  	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст	Адрес больного 	 Место работы и 
   выполняемая  
     работа     	
	первый	 продолжение 	первый	 продолжение 					
 1 	  2   	      3      	  4   	      5      	               6               	   7   	       8       	        9       	

									
									
 и т.д. до конца страницы
                                                                                                     разворот ф. N 036/у
          Диагноз          	       Фамилия врача       	 Освобожден от работы 	Всего календар-
ных дней       
освобождения от
работы         	 Отметка о направлении 
   больного в другие   
  лечебные учреждения  	
 первичный  	заключительный	выдавшего    
листок нетру-
доспособности	закончившего 
листок нетру-
доспособности	 с какого 
  числа   	 по какое  
   число   			
     10     	      11      	     12      	      13     	    14    	    15     	       16      	           17          	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                   Форма N 038-0/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         ЖУРНАЛ
                                         учета санитарно-просветительной работы

                                                       19 . . г.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              48 страниц

                                                                                                            ф. N 038-0/у
 N 
п/п	Дата	Форма работы:          
лекция, беседа, вечер  
вопросов, кино, радио- 
информация, выступление
по телевидению, распро-
странение литературы   	      Тема       	Фамилия и должность
      лектора      	Место проведения 
 (наименование   
  предприятия,   
учреждения, клуба
     и т.д.)     	     Адрес     	   Число     
 слушателей  
(посетителей)	
 1 	 2  	           3           	        4        	         5         	        6        	       7       	      8      	

								
								
 и т.д. до конца страницы

Форма N 103/у-84 заменяется с 01.01.1999 на форму N 103/у-98 в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 07.08.1998 N 241.

Форма N 103/у-84 в редакции Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│          КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ         │
│             К ФОРМЕ N 103/у-84 N ________________              │
│                (остается в лечебном учреждении)                │
│                     Дата выдачи "_____" ______________ 19 __ г.│
│________________________________________________________________│
│1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________│
│________________________________________________________________│
│2. Адрес: республика ___________________________________________│
│   область (край) ______________________________________________│
│   район ______________ город (село)____________________________│
│   улица _______________________________ дом ________ кв. N ____│
│3. Дата родов: год ______ месяц ___________ число ____ час._____│
│4. Пол ребенка: мальчик, девочка (подчеркнуть)                  │
│5. Свидетельство выдал:                                         │
│   врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________│
│                                    подчеркнуть ф., и., о.      │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                          ЛИНИЯ ОТРЕЗА                          │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                          Код формы по ОКУД 5103834     6       │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│ Министерство здравоохранения СССР   │  Медицинская документация│
│ _________________________________   │                          │
│     наименование учреждения         │                          │
│                                     │          Форма N 103/у-84│
│                                     │  ________________________│
│                                     │Утверждена Минздравом СССР│
│                                     │19.11.84 N 1300           │
├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│     МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ N ______________      │
│                                                                │
│           (выдается для регистрации в органах ЗАГС)            │
│                                                                │
│           Дата выдачи "____" ______________ 19 __ г.           │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Я, врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________│
│                                  фамилия, имя, отчество        │
│                                                                │
│________________________________________________________________│
│настоящим удостоверяю, что у гр-ки _____________________________│
│                                      фамилия, имя, отчество    │
│                                                                │
│________________________________________________________________│
│проживающей по адресу:                                          │
│республика _____________________________________________________│
│область (край) _________________________________________________│
│район ______________ город (село)_______________________________│
│улица __________________________________ дом N ______ кв. N ____│
│в_______________________________________________________________│
│          наименование лечебного учреждения, на дому            │
│                                                                │
│родился: год ______ месяц _____________ число_______ час. ______│
│    ребенок: мальчик, девочка (подчеркнуть)                     │
│Врач (фельдшер, акушерка) ______________________________________│
│                                           подпись              │
│                                                                │
│   Печать                                                       │
│                                                                │
│К сведению родителей                                            │
│   В соответствии с Кодексом о браке и  семье  РСФСР регистрация│
│ребенка в  органах  ЗАГС обязательна и должна быть произведена в│
│месячный срок со дня рождения (в других  союзных  республиках  в│
│сроки, установленные Кодексами этих республик).                 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Форма N  106/у-84  в  редакции   Приказа   Минздрава  СССР  от
19.11.1984 N 1300.

    Форма N 106/у-84 заменяется с 01.01.1999   на форму N 106/у-98
- Приказ Минздрава РФ от 07.08.1998 N 241.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-84 N__│
│ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)│
│________________________________________________________________│
│1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________│
│2. Возраст _________ 3. Дата смерти ____________________________│
│                                         число, месяц, год      │
│                                                                │
│                                                                │
│Фамилия врача, выдавшего свидетельство о смерти ________________│
│"____" ________________ 19 __ г.  Подпись получателя ___________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│                          Код формы по ОКУД 5103835     2       │
│                                                                │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│ Министерство здравоохранения СССР   │  Медицинская документация│
│ _________________________________   │                          │
│     наименование учреждения         │                          │
│                                     │          Форма N 106/у-84│
│                                     │  ________________________│
│                                     │Утверждена Минздравом СССР│
│                                     │19.11.84 N 1300           │
├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│                                                                │
│        ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ N ____________         │
│                                                                │
│ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)│
│                                                                │
│         Дата выдачи "____" _________________ 19 ___ г.         │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место  1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________│
│ для   _________________________________________________________│
│кода                                                            │
│2 ┌──┐ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть)                 │
│  └──┘                                                          │
│3 ┌──┐ 3. Дата рождения: год ______ месяц __________ число _____│
│  └──┘                                                          │
│4 ┌──┐ 4. Дата смерти:   год ______ месяц __________ число _____│
│  └──┘                                                          │
│5 ┌──┐ 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 мес.:    │
│  └──┘    доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчерк.)           │
│6 ┌──┐    Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года:    │
│  └──┘    масса (вес) при рождении __________ граммов           │
│7 ┌──┐ 7. Место постоянного жительства умершего: область (край) │
│  └──┘    республика______________________ район _______________│
│          город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ____________________│
│                                                 (вписать)      │
│          ул. ________________________ дом _________ кв. _______│
│8 ┌──┐ 8. Место смерти: а) область (край), республика __________│
│  └──┘    район ______________ город (село) ____________________│
│8б┌──┐ б) смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2,       │
│  └──┘    др. месте - 3 (подчеркнуть)                           │
│       _________________________________________________________│
│                            (вписать где)                       │
│9 ┌──┐ 9. Смерть произошла от: заболевания - 1, несчастного слу-│
│  └──┘    чая вне производства - 2, несчастного случая в связи с│
│          производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род│
│          смерти не установлен - 6                              │
│10┌──┐10. Причина смерти установлена: врачом, только установив- │
│  └──┘    шим смерть - 1, врачом, лечившим умершего - 2,  пато- │
│          логоанатомом - 3, судебно-медицинским экспертом - 4   │
│          (подчеркнуть).                                        │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Причина смерти:                                                 │
│I  а) __________________________________________________________│
│   б) __________________________________________________________│
│   в) __________________________________________________________│
│II    __________________________________________________________│
│Дата отсылки сигнального извещения N __________                 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
┌───────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│       │11. Я, врач _________________________ должность_________│
│       │                   ф., и., о.                           │
│       │   удостоверяю, что на  основании: осмотра  трупа  -  1,│
│       │   записей лечащего врача в медицинской документации -2,│
│       │   предшествующего  наблюдения  -  3,  вскрытия   -   4,│
│       │   (подчеркнуть)   мною   определена  последовательность│
│       │   патологических  процессов  (состояний),  приведших  к│
│       │   смерти, и установлена следующая причина смерти:      │
│1а ┌──┐│1. Непосредственная причина смерти  а) _________________│
│   └──┘│   (заболевание  или    осложнение     _________________│
│       │   основного заболевания)              _________________│
│       │                                                        │
│1б ┌──┐│   заболевание, вызвавшее или обу-  б) _________________│
│   └──┘│   словившее непосредственную при-     _________________│
│       │   чину смерти (основное, первона-     _________________│
│       │   чальное) заболевание указывает-     _________________│
│       │   ся последним)                                        │
│       │                                                        │
│1в ┌──┐│                                    в) _________________│
│   └──┘│                                       _________________│
│       │                                                        │
│II ┌──┐│II. Другие важные заболевания, спо-    _________________│
│   └──┘│   собствовавшие смертельному  ис-     _________________│
│       │   ходу, но не связанные с заболе-     _________________│
│       │   ванием или его осложнением, по-     _________________│
│       │   служившим непосредственной при-     _________________│
│       │   чиной смерти                        _________________│
│       │                                                        │
│12 ┌──┐│12. В случае смерти  от  несчастного  случая, отравления│
│   └──┘│   или травмы:                                          │
│       │а) дата травмы (отравления):                            │
│       │   год ______ месяц ___________ число __________        │
│       │б) при несчастных случаях, не связанных с производством,│
│       │   указать  вид  травмы: бытовая - 1,  уличная    (кроме│
│       │   транспортной) - 2, дорожно-транспортная - 3,   школь-│
│       │   ная - 4, спортивная - 5, прочие - 6 (подчеркнуть)    │
│       │в) место и обстоятельства, при которых произошла  травма│
│       │   (отравление)                                         │
│       │________________________________________________________│
│       │                                                        │
│       │13. Врачебное свидетельство выдано: наименование медици-│
│       │   нского учреждения ___________________________________│
│       │________________________________________________________│
│       │________________________________________________________│
│       │                                                        │
│       │ Печать         Подпись врача, выдавшего свидетельство о│
│       │                смерти  _______________________________ │
│       │                                                        │
│       │14. Врачебное свидетельство проверено  в  органах  ЗАГС │
│       │    врачом, ответственным  за  правильность  заполнения │
│       │    врачебных свидетельств о смерти.                    │
│       │                                                        │
│       │"_____" _______________ 19 __ г.  Подпись _____________ │
└───────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

    Форма N 106-1/у-84 утратила силу в связи  с  изданием  Приказа
Минздрава РФ от 07.08.1998 N 241.

    Форма N 106-1/у-84 в  редакции   Приказа   Минздрава  СССР  от
19.11.1984 N 1300.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│             КОРЕШОК ФЕЛЬДШЕРСКОЙ СПРАВКИ О СМЕРТИ              │
│                  К ФОРМЕ N 106-1/у-84 N _____                  │
│________________________________________________________________│
│1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________│
│________________________________________________________________│
│2. Возраст ___________ 3. Дата смерти __________________________│
│                                          число, месяц, год     │
│                                                                │
│Фамилия лица, выдавшего справку ________________________________│
│" _____ " ______________ 19 ___ г. Подпись получателя __________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                          Код формы по ОКУД 5103836     9       │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│ Министерство здравоохранения СССР   │  Медицинская документация│
│ _________________________________   │                          │
│     наименование учреждения         │                          │
│                                     │        Форма N 106-1/у-84│
│                                     │  ________________________│
│                                     │Утверждена Минздравом СССР│
│                                     │19.11.84 N 1300           │
├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│           ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ N __________           │
│        Дата выдачи " _____ " _________________ 19 __ г.        │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место   1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________│
│ для       _____________________________________________________│
│кода                                                            │
│2 ┌──┐  2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть)                │
│  └──┘                                                          │
│3 ┌──┐  3. Дата рождения: год _______ месяц __________ число ___│
│  └──┘                                                          │
│4 ┌──┐  4. Дата смерти:   год _______ месяц __________ число ___│
│  └──┘                                                          │
│5 ┌──┐  5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 мес.:    │
│  └──┘     доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчеркнуть)       │
│6 ┌──┐  6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 года:    │
│  └──┘     масса (вес) при рождении __________ граммов          │
│7 ┌──┐  7. Место постоянного жительства умершего:               │
│  └──┘     область (край) ______________________________________│
│           республика ____________________ район _______________│
│           город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ___________________│
│                                                  (вписать)     │
│           улица ______________________ дом _____ квартира _____│
│8 ┌──┐  8. Место смерти:                                        │
│  └──┘     а) область (край) ___________________________________│
│           республика __________________________________________│
│           район ___________________город (село) _______________│
│           б) смерть последовала:                               │
│           в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3 _________│
│           _____________________________________________________│
│                         вписать где, подчеркнуть               │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Причина смерти:                                                 │
│I  а) __________________________________________________________│
│   б) __________________________________________________________│
│II    __________________________________________________________│
│      __________________________________________________________│
│Дата отправки сигнального извещения N ___ "____"________ 19__ г.│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
┌────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│ 9 ┌──┐ │ 9. Я, фельдшер _______________________________________│
│   └──┘ │                   фамилия, имя, отчество, должность   │
│        │ ______________________________________________________│
│        │ удостоверяю,  что  на  основании:  осмотра  трупа - 1,│
│        │ предшествовавшего наблюдения за больным - 2, записей в│
│        │ медицинской  документации - 3  установлена   следующая│
│        │ причина смерти:                                       │
│1а ┌──┐ │ I. Непосредственная причина а) _______________________│
│   └──┘ │    смерти (заболевание  или    _______________________│
│        │    осложнение     основного    _______________________│
│        │    заболевания)                                       │
│1б ┌──┐ │    Основная причина  смерти б) _______________________│
│   └──┘ │    (первоначальное  заболе-    _______________________│
│        │    вание,  вызвавшее  непо-    _______________________│
│        │    средственную     причину    _______________________│
│        │    смерти)                                            │
│        │II. Другие важные  заболева-    _______________________│
│        │    ния,    способствовавшие    _______________________│
│        │    смертельному  исходу, но    _______________________│
│        │    не связанные с заболева-    _______________________│
│        │    нием, послужившим  непо-    _______________________│
│        │    средственной    причиной    _______________________│
│        │    смерти                                             │
│10 ┌──┐ │10. Наблюдался ли умерший при  жизни врачом  по  поводу│
│   └──┘ │    заболевания, явившегося основной  причиной  смерти:│
│        │    да - 1, нет - 2 (подчеркнуть)                      │
│11 ┌──┐ │11. Фельдшерская справка выдана:                       │
│   └──┘ │_______________________________________________________│
│        │         наименование медицинского учреждения          │
│        │_______________________________________________________│
│        │                                                       │
│        │Печать  Подпись выдавшего справку _____________________│
│        │12. Справка проверена в ЗАГСе врачом, ответственным  за│
│        │    правильность заполнения свидетельства о смерти     │
│        │"____" ______________ 19__ г. Подпись _________________│
└────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

    Форма N   106-2/у-84   заменяется   с   01.01.1999   на  форму
N 106-2/у-98 в связи с изданием Приказ Минздрава РФ от  07.08.1998
N 241.

    Форма N  106-2/у-84  в  редакции   Приказа   Минздрава СССР от
19.11.1984 N 1300.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ     │
│               К ФОРМЕ N 106-2/у-84 N __________                │
│(окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___) │
│            Дата выдачи "____" ________________________ 19___ г.│
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Мертворожденный                   Умер на 1-й неделе жизни      │
│1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________│
│2. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка _____________________│
│3. Дата родов ______ 4. Дата смерти _______ 5. Возраст _____дней│
│6. Смерть   последовала:   в   стационаре,  дома,  в  др.  месте│
│   (подчеркнуть)                                                │
│7. Фамилия врача, выдавшего свидетельство ______________________│
│8. Зарегистрировано в ЗАГСе, акт N ____ дата ____ Подпись ______│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│                          Код формы по ОКУД 5103837     5       │
│                                                                │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│ Министерство здравоохранения СССР   │  Медицинская документация│
│ _________________________________   │                          │
│     наименование учреждения         │                          │
│                                     │        Форма N 106-2/у-84│
│                                     │  ________________________│
│                                     │Утверждена Минздравом СССР│
│                                     │19.11.84 N 1300           │
├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│                                                                │
│                    ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО                     │
│             О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ N ____________              │
│                                                                │
│ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)│
│                                                                │
│         Дата выдачи "____" _________________ 19 ___ г.         │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1 - Мертворожденный             2 - Умер на 1-ой неделе жизни │
│                                                                │
│Место     1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________│
│ для      ______________________________________________________│
│кода                                                            │
│2 ┌──┐  2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть)          │
│  └──┘                                                          │
│3 ┌──┐  3. Дата рождения (мертворождения): год ____ месяц ______│
│  └──┘     _________________________ число_______ час __________│
│4 ┌──┐  4. Дата смерти: год ___ месяц _________ число ___ час___│
│  └──┘                                                          │
│5а┌──┐  5. Место смерти (мертворождения): а) республика, область│
│  └──┘     (край) ______________________________________________│
│           район ________________ город - 1, село - 2 __________│
│5б┌──┐  б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1__│
│  └──┘     ______, дома - 2, в др. месте - 3 (подчеркнуть)      │
│           вписать                                              │
│        6. Фамилия, имя, отчество матери _______________________│
│7 ┌──┐  7. Год рождения матери _______ 8. Национальность _______│
│  └──┘                                                          │
│9 ┌──┐  9. Семейное положение: состоит в браке - 1, не состоит в│
│  └──┘     браке - 2 (подчеркнуть)                              │
│           Для состоящих в браке: дата заключения брака ________│
│           Фамилия, имя, отчество мужа _________________________│
│           (сведения заполнены на основании записей  в  паспорте│
│           матери, со слов матери - нужное подчеркнуть)         │
│10┌──┐ 10. Место постоянного жительства матери умершего  ребенка│
│  └──┘     (мертворожденного) __________________________________│
│           республика, область (край) __________________________│
│           район ______________город - 1, село - 2 (подчеркнуть)│
│           улица ______________________ дом________ кв. N ______│
│11┌──┐ 11. Образование матери: начальное - 1, среднее общее - 2,│
│  └──┘     среднее специальное - 3, высшее - 4 (подчеркнуть)    │
│12┌──┐ 12. Место работы матери _________________________________│
│  └──┘     Занятие по этому месту работы (должность  или  выпол-│
│           няемая работа) ______________________________________│
│13┌──┐ 13. Какие по счету роды _________________________________│
│  └──┘                                                          │
│14┌──┐ 14. Продолжительность настоящей беременности ____ недель.│
│  └──┘                                                          │
│15┌──┐ 15. Роды приняли: врач - 1,  акушерка - 2,  фельдшер - 3,│
│  └──┘     др. лицо - 4 ________________________________________│
│                                   подчеркнуть, кто             │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 Причина перинатальной смерти:                  │
│а) ____________________________________________________________ │
│б) ____________________________________________________________ │
│в) ____________________________________________________________ │
│г) ____________________________________________________________ │
│д) ____________________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│16 ┌──┐ 16. Ребенок (плод) родился: при  одноплодных  родах - 1,│
│   └──┘     первым из двойни - 2, вторым  из  двойни - 3,    при│
│            многоплодных родах - 4 (подчеркнуть)                │
│17 ┌──┐ 17. Масса ребенка (плода) при рождении _____________ гр.│
│   └──┘ 18. Рост ребенка (плода) ______ см.                     │
│19 ┌──┐ 19. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный│
│   └──┘     - 2, переношенный - 3 (подчеркнуть)                 │
│20 ┌──┐ 20. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфик-│
│   └──┘     сии - 2 (подчеркнуть)                               │
│21 ┌──┐ 21. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала  родовой│
│   └──┘     деятельности - 1, во время родов - 2,    после родов│
│            - 3, не известно - 4 (подчеркнуть)                  │
│22 ┌──┐ 22. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания -1,│
│   └──┘     несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти  не│
│            установлен - 4 (подчеркнуть)                        │
│23а┌──┐ 23. Причина перинатальной смерти:                       │
│   └──┘  а) основное заболевание  или состояние ребенка (плода),│
│            явившееся причиной смерти (указывается одно  заболе-│
│            вание) _____________________________________________│
│            ____________________________________________________│
│23б┌──┐  б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода)__│
│   └──┘     ____________________________________________________│
│23в┌──┐  в) основное заболевание или состояние  матери  (состоя-│
│   └──┘     ние последа), обусловившее  причину  смерти  ребенка│
│            (плода) ____________________________________________│
│23г┌──┐  г) другие заболевания или состояния  матери  (состояние│
│   └──┘     последа), способствовавшие смерти ребенка (плода) __│
│            ____________________________________________________│
│23д┌──┐  д) другие сопутствовавшие состояния ___________________│
│   └──┘     ____________________________________________________│
│24а┌──┐ 24. Причина смерти (мертворождения) установлена:        │
│   └──┘  а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом, принимав-│
│            шим роды - 2, врачом-педиатром, лечившим ребенка -3,│
│            патологоанатомом - 4, судебно-медицинским  экспертом│
│  б┌──┐     - 5 (подчеркнуть);                                  │
│   └──┘  б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в  медицин-│
│            ской документации - 2, предшествовавшего  наблюдения│
│            - 3, вскрытия - 4 (подчеркнуть)                     │
│        25. Фамилия, имя, отчество,  должность  врача, выдавшего│
│            свидетельство ______________________________________│
│            ____________________________________________________│
│              Подпись врача _____________________               │
│                         Главный врач учреждения здравоохранения│
│      Печать             _______________________________________│
│                                     фамилия, подпись           │
│        26. Свидетельство  проверено  в  органах  ЗАГСа  врачом,│
│            ответственным за правильность заполнения.           │
│        "____"_____________ 19____г. Подпись ___________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Приказом Минздрава РФ  от 23.08.1999 N  328  утверждены  формы
бланков рецептов N 148-1/у-88, 148-1/у-04(л).

    Форма N 108/у в редакции Приказа Минздрава СССР  от 25.02.1984
N 175.

┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Минздрав СССР │         Код формы по ОКУД       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│_____________ │                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│наименование  │                                 ┌───────────────┤
│ учреждения   │           Код учреждения        │        2      │
│              │               по ОКПО           ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
├──────────────┼─────┬───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Порядковый N  │  1  │ Медицинская документация. Форма 108/у     │
│рецепта в пач.├─┬─┬─┤            Утверждена Минздравом СССР     │
├──────────────┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────┤
│                            Рецепт                              │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│       Оплата                       Участник Великой            │
│        50%                        Отечественной войны          │
├─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────┤
│  N              │        рецепт N          │         4         │
│  удостоверения  │                          ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
├─────────────────┴──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┤
│            Дата выписки рецепта                    │ 5 │ 6 │ 7 │
│                                                    ├─┬─┼─┬─┼─┬─┤
│Ф., И., О. больного                                 ├─┴─┼─┴─┴─┴─┤
│_______________________ возраст, диаг.              │ 8 │   9   │
│                                                    ├─┬─┼─┬─┬─┬─┤
│                                                    └─┴─┴─┼─┼─┼─┤
│Ф., И., О. врача                                Личный    ├─┴─┴─┤
│_______________________                         N врача   │ 10  │
├────────┬────────┬────────────────────────────────────────┴─────┤
│  руб.  │  коп.  │  Rp:                                         │
├────────┼────────┤                                              │
│        │        │                                              │
│        │        │                                              │
│        │        │                                              │
├────────┴────────┴─┬───────────────────────┐                    │
│        11         │          12           │                    │
├───┬───┬───┬───┬───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┤                    │
├───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤                    │
│                   13                      │                    │
├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤                    │
├───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┴───┴───┴───┘              М. п. │
│  14   │  15   │  16   │                                        │
├───┬───┼───┬───┼───┬───┤        Подпись и личная печать врача   │
├───┴───┴───┴───┴───┴───┴────────────────────────────────────────┤
│        Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев        │
│                     (ненужное зачеркнуть)                      │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│         Инструкция по кодированию рецептурного бланка          │
│                                                                │
│     Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке                   │
│     Графы со 2 по 10 кодируются в  лечебно-профилактическом    │
│     учреждении.                                                │
│     В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен  │
│     штамп учреждения.                                          │
│     1 - порядковый номер рецепта в пачке.                      │
│     2 - код лечебно-профилактического учреждения.              │
│     3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный    │
│         код подчеркнуть.                                       │
│     4 - номер рецепта.                                         │
│     5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.             │
│     8 - возраст больного.                                      │
│     9 - диагноз.                                               │
│    10 - личный номер врача.                                    │
│    11 - стоимость лекарственного средства.                     │
│    12 - количество отпущенных  больному   единиц   готового    │
│         лекарственного средства.                               │
│    13 - код готового лекарственного средства по ОКП.           │
│    14 - число,  15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного    │
│         средства аптекой.                                      │
│                               ┌────────────────────────────────┤
├───────────────────────────────┤                                │
│   N лекарств индивидуального  │          Штамп аптеки          │
│        приготовления          │                                │
├──────────────┬────────────────┼──────────────┬─────────────────┤
│    Принял    │   Приготовил   │   Проверил   │    Отпустил     │
├──────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│              │                │              │                 │
└──────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────────────┘

┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Минздрав СССР │         Код формы по ОКУД       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│_____________ │                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│наименование  │                                 ┌───────────────┤
│ учреждения   │           Код учреждения        │        2      │
│              │               по ОКПО           ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
├──────────────┼─────┬───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Порядковый N  │  1  │ Медицинская документация. Форма 108/у     │
│рецепта в пач.├─┬─┬─┤            Утверждена Минздравом СССР     │
├──────────────┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────┤
│                            Рецепт                              │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│       Оплата                       Участник Великой            │
│        50%                        Отечественной войны          │
├─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────┤
│  N              │        рецепт N          │         4         │
│  удостоверения  │                          ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
├─────────────────┴──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┤
│            Дата выписки рецепта                    │ 5 │ 6 │ 7 │
│                                                    ├─┬─┼─┬─┼─┬─┤
│Ф., И., О. больного                                 ├─┴─┼─┴─┴─┴─┤
│_______________________ возраст, диаг.              │ 8 │   9   │
│                                                    ├─┬─┼─┬─┬─┬─┤
│                                                    └─┴─┴─┼─┼─┼─┤
│Ф., И., О. врача                                Личный    ├─┴─┴─┤
│_______________________                         N врача   │ 10  │
├────────┬────────┬────────────────────────────────────────┴─────┤
│  руб.  │  коп.  │  Rp:                                         │
├────────┼────────┤                                              │
│        │        │                       КОПИЯ                  │
│        │        │                                              │
│        │        │                                              │
├────────┴────────┴─┬───────────────────────┐                    │
│        11         │          12           │                    │
├───┬───┬───┬───┬───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┤                    │
├───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤                    │
│                   13                      │                    │
├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤                    │
├───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┴───┴───┴───┘              М. п. │
│  14   │  15   │  16   │                                        │
├───┬───┼───┬───┼───┬───┤        Подпись и личная печать врача   │
├───┴───┴───┴───┴───┴───┴────────────────────────────────────────┤
│        Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев        │
│                     (ненужное зачеркнуть)                      │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Минздрав СССР │         Код формы по ОКУД       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│_____________ │                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│наименование  │                                 ┌───────────────┤
│ учреждения   │           Код учреждения        │        2      │
│              │               по ОКПО           ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
├──────────────┼─────┬───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Порядковый N  │  1  │ Медицинская документация. Форма 108/у     │
│рецепта в пач.├─┬─┬─┤            Утверждена Минздравом СССР     │
│              │ │ │ │                 25.02.84 г. пр. N 175     │
├──────────────┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────┤
│                            Рецепт                              │
├──────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┤
│  Бесплатно   │                 3                  │ Оплата     │
│Детям до года ├───┬───────┬───┬────────────────┬───┤ 20%    ┌───┤
│              │ 1 │  ИОВ  │ 2 │   Пр. катег.   │ 3 │        │   │
├──────────────┴───┴──┬────┴───┴───┬────────────┴───┴────────┴───┤
│     Пенсионное      │            │              4              │
│    удостоверение    │  Рецепт N  ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│      N              │            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├─────────────────────┴────────────┴──┴──┴──┴──┼──┴──┼──┴──┼──┴──┤
│           Дата выписки рецепта               │  5  │  6  │  7  │
│                                              ├─────┼──┬──┼──┬──┤
│   Ф., И., О. больного                        ├─────┼──┴──┴──┴──┤
│__________________________ возраст, диаг.     │  8  │     9     │
│                                              ├──┬──┼──┬──┬──┬──┤
│   Ф., И., О. врача                           └──┴──┴──┼──┼──┼──┤
│__________________________                 Личный      ├──┴──┴──┤
│                                           N врача     │   10   │
├────────┬────────┬─────────────────────────────────────┴────────┤
│  руб.  │  коп.  │  Rp:                                         │
├────────┼────────┤                                              │
│        │        │                                              │
│        │        │                                              │
│        │        │                                              │
├────────┴────────┴─┬───────────────────────┐                    │
│        11         │          12           │                    │
├───┬───┬───┬───┬───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┤                    │
├───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤                    │
│                   13                      │                    │
├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤                    │
├───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┴───┴───┴───┘              М. п. │
│  14   │  15   │  16   │                                        │
├───┬───┼───┬───┼───┬───┤        Подпись и личная печать врача   │
├───┴───┴───┴───┴───┴───┴────────────────────────────────────────┤
│        Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев        │
│                     (ненужное зачеркнуть)                      │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Печатается фактическая подчиненность и название учреждения
                        Бумага формата А6

                                                 оборот ф. N 108/у
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│         Инструкция по кодированию рецептурного бланка          │
│                                                                │
│     Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке.                  │
│     Графы со 2 по 10 кодируются  в лечебно-профилактическом    │
│     учреждении.                                                │
│     В разделе"наименование учреждения" должен быть поставлен   │
│     штамп учреждения.                                          │
│     1 - порядковый номер рецепта в пачке.                      │
│     2 - код лечебно-профилактического учреждения.              │
│     3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный    │
│         код подчеркнуть.                                       │
│     4 - номер рецепта.                                         │
│     5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.             │
│     8 - возраст больного.                                      │
│     9 - диагноз.                                               │
│    10 - личный номер врача.                                    │
│    11 - стоимость лекарственного средства.                     │
│    12 - количество отпущенных  больному   единиц   готового    │
│         лекарственного средства.                               │
│    13 - код готового лекарственного средства по ОКП.           │
│    14 - число,  15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного    │
│         средства аптекой.                                      │
│                               ┌────────────────────────────────┤
├───────────────────────────────┤                                │
│  N лекарства индивидуального  │           Штамп аптеки         │
│         изготовления          │                                │
├──────────────┬────────────────┼──────────────┬─────────────────┤
│    Принял    │   Приготовил   │   Проверил   │    Отпустил     │
├──────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│              │                │              │                 │
└──────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────────────┘

    Приказом Минздрава РФ  от 23.08.1999 N  328  утверждена  форма
бланка рецепта N 107-у.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│         Код формы по ОКУД            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │
│                                                                │
│      Код учреждения по ОКПО          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
│                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │
│                                                                │
│      Министерство             Медицинская документация         │
│  здравоохранения СССР               Форма N 107/у              │
│__________________________   Утверждена Минздравом СССР         │
│  наименование учреждения        04.10.80 г. N 1030             │
│                                                                │
│                             РЕЦЕПТ                             │
│           (взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)            │
│            "..." ________________________ 19 . . г.            │
│                   (дата выписки рецепта)                       │
│                                                                │
│Ф., И., О. больного ____________________________________________│
│Возраст _____________                                           │
│Ф., И., О. врача _______________________________________________│
├────────┬───────┬───────────────────────────────────────────────┤
│  Руб.  │  Коп. │   Rp:                                         │
├────────┼───────┤                                               │
│        │       │                                               │
│        │       │                                               │
│        │       │                                               │
│        │       │                                               │
├────────┼───────┼───────────────────────────────────────────────┤
│  Руб.  │  Коп. │   Rp:                                         │
├────────┼───────┤                                               │
│        │       │                                               │
│        │       │                                               │
│        │       │                                               │
│        │       │                                          М. П.│
├────────┴───────┘                                               │
│ Подпись и личная печать врача                                  │
│    Рецепт действителен в течение 10 дней,                      │
│      2 месяцев (ненужное зачеркнуть)                           │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

оборот ф. N 107/у
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                         ПАМЯТКА ВРАЧУ                          │
│                                                                │
│     - код лечебно-профилактического учреждения печатается      │
│       типографским способом или ставится штамп;                │
│     - рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво,      │
│       четко, чернилами или шариковыми ручками,  исправле-      │
│       ния запрещаются;                                         │
│     - на одном бланке: одно лекарство, содержащее  ядови-      │
│       тое вещество, или два - простые и сильнодействующие      │
│       средства;                                                │
│     - разрешаются только  принятые  правилами  сокращения      │
│       обозначений;                                             │
│     - в случае необходимости на курс лечения выписывается      │
│       несколько рецептов;                                      │
│     - твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5;      │
│       1,0), жидкие - в миллилитрах, каплях;                    │
│     - способ применения - на русском или русском и нацио-      │
│       нальном языках; запрещается  ограничиваться  общими      │
│       указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.;             │
│     - подпись  врача  должна  быть  заверена  его  личной      │
│       печатью;                                                 │
│     - после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке.        │
│                                                                │
│                               ┌────────────────────────────────┤
├───────────────────────────────┤                                │
│   N лекарств индивидуального  │          Штамп аптеки          │
│         приготовления         │                                │
├──────────────┬────────────────┼──────────────┬─────────────────┤
│    Принял    │   Приготовил   │   Проверил   │    Отпустил     │
├──────────────┼────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│              │                │              │                 │
└──────────────┴────────────────┴──────────────┴─────────────────┘

Форма N 263/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 263/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
       приема и выдачи шприцев, инструментария, материалов

Начат "..." _________ 19 . . г.  Окончен "..." _________ 19 . . г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

                            ПОЛУЧЕНО                            	

                             СДАНО                              	
																												
                            ОСТАТОК                             	
																												
  Дата                                  Подпись

1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 074/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
                 регистрации амбулаторных больных
                за __________________ м-ц 19...г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

Форма N 074/у

 N 
п/п	Числа 
месяца	 Принятый 
 больной  
первичный,
повторный 
(вписать) 	Фамилия, имя, 
  отчество    	Пол	Год рождения
 (для детей 
до 1 г. дата
  рождения) 	 Домашний 
   адрес  	
 1 	  2   	    3     	      4       	 5 	     6      	    7     	

							
							
 и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 074/у
Место работы (для колхоз-
ников - название колхоза,
для школьников - название
  школы, в каком классе  
        учится)          	Диагноз	Назначенное лечение	Примечание	
           8             	   9   	         10        	    11    	

				
				
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 075/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             ТЕТРАДЬ
           записи беременных, состоящих под наблюдением
        фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

ф. N 075/у

Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________
Год рождения __________________ Адрес ____________________________
__________________________________________________________________
Срок беременности при взятии на учет ______ недель.        Которая
беременность _____________________________________________________
Сведения о предшествующих беременностях: родов __________________,
в том числе преждевременных _______________, абортов _____________
Родилось: живыми ________________, мертвыми ______________________
Дата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г.
Дата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г.
Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом
- подчеркнуть).
"..." ___________________ 19  г.
            (дата)
Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре)
__________________________________________________________________
                          (наименование)
Дата  
посе- 
щения 	Посещение ФАПа (колхозного
роддома) или патронажное  
    на дому - указать     	     Течение беременности     
    (послеродового периода)   	

			

 и т.д. до конца страницы

                                                                                  Код формы по ОКУД ____________________
                                                                                Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                                                   Медицинская документация
             СССР                                                                                     Форма N 098/у
 ____________________________                                                                 Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                                        04.10.80 г. N 1030

                                                         ЖУРНАЛ
                                       учета приема больных и рожениц в стационар
                                фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

  Начат "..." _____________________ 19 . . г.                            Окончен "..." ____________________ 19 . . г.

                                                                                                         Для типографии!
                                                                                              при изготовлении документа
                                                                                                               формат А4
                                                                                                              48 страниц

                                                                                                              ф. N 098/у
 N 
п/п	Фамилия. имя,
  отчество   	Возраст	Постоянное место 
жительства, адрес	

Диагноз	    Дата       	Состояние при
 выписке или 
   причина   
   смерти    	Дата 
родов	   Сведения о новорожденных   	
					поступ-
ления  	выбытия
  или  
смерти 			     родился     	умер в      
колхозном   
роддоме;    
доношенный, 
недоношен-  
ный         
(вписать)   	
									живым,   
доношен- 
ным, не- 
доношен- 
ным      
(вписать)	мертвым		
 1 	      2      	   3   	        4        	   5   	   6   	   7   	      8      	  9  	   10    	  11   	     12     	

												
												
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 099/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ИСТОРИЯ РОДОВ
                  для колхозного родильного дома
                 (фельдшерско-акушерского пункта)

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Местожительство __________________________________________________
                               район, село, колхоз
__________________________________________________________________
Поступила _______________ 19   г.   Выписана ______________ 19  г.
           число, месяц                       число, месяц
Возраст _______________________ Национальность ___________________

               СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ

Число родов в срок ____________, преждевременных ________________,
абортов __________. Родила живых _________, мертворожденных ______

                       ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Размеры таза _____________________________________________________
Окружность живота _______________, высота матки __________________
Положение плода _________________, сердцебиение __________________
Предлежащая часть _______________, где находится _________________
Выделение из влагалища ___________________________________________

                              РОДЫ:

Схватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______
_________________ числа _________ час, _____ мин.         Младенец
родился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______
Послед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское
место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть).
Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть).
Роды в   срок,   преждевременные  (подчеркнуть), на  какой  неделе
беременности _____________________________________________________
Обезболивание (чем) _____________________ результат ______________
Особенности течения родов и пособия ______________________________
Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________

                              ПЛОД:

Мальчик, девочка (подчеркнуть).
Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть).
Масса (вес) __________, рост ______ Особенности плода ___________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Оборотная сторона ф. N 099/у

ДНЕВНИК

Числа 
месяца	День 
после
родов	Темпе-
ратура
матери	Течение после-  
родового периода	Состояние  
новорож-   
денного    	  Назначения   	
					матери	новорож-
денному 	

							

							

							

							

							

							

							
 Состояние при выписке: матери ___________________________________
 _________________________________________________________________
 Ребенка _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
      Зав. колхозным родильным домом _______________________
                                             подпись
      Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________
                                               подпись

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 109/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    КонсультантПлюс: примечание.
    Учетная форма  N 109/у  фактически  утратила  силу в связи  с  изданием
Приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942, которым  введена  новая
учетная форма N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи".

                              ЖУРНАЛ
             записи вызовов скорой медицинской помощи

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 109/у
 N 
п/п	Дата и
время 
(час.,
мин.) 
вызова	Фамилия, имя,
  отчество   
  больного   	Воз-
раст	Подробный
  адрес  	По какому
 поводу  
был вызов	Фамилия лица, 
 вызывающего  
скорую помощь,
его должность 
и N телефона  	
 1 	  2   	      3      	 4  	    5    	    6    	      7       	

							
							
 и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 109/у
  Диагноз  	  Оказанная  
   помощь,   
    куда     
  направлен  	  Подпись   
   врача,   
 оказавшего 
   помощь   	 Фамилии  
фельдшера,
 санитара 
 и шофера 	Время (число, 
 часы, мин.)  	
				выезда	возвра-
щения  	
     8     	      9      	     10     	    11    	  12  	  13   	

						
						
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
  Сколько времени  
   потрачено на    
      выезд        	  Через сколько  
  минут выехали  
    на вызов     	          Отметки         	
		Подпись старшего дежурного
врача, опись документов и 
        ценностей         	
         14        	        15       	            16            	

			
			
 и т.д. до конца страницы

                                          Код формы по ОКУД ____________________
                                        Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                           Медицинская документация
             СССР                                             Форма N 110/у
 ____________________________                         Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                04.10.80 г. N 1030

    КонсультантПлюс: примечание.
    Учетная форма  N 110/у  фактически  утратила  силу в связи  с  изданием
Приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942, которым  введена  новая
учетная форма N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи".

                                     КАРТА
                    вызова скорой медицинской помощи N ....
                       "..." __________________ 19 . . г.

 Время:    приема       передачи        выезда         возвращения

Адрес больного _________________________________________________________________
Фамилия _____________________________________________ Возраст __________________
Повод к вызову _________________________________________________________________
Вызывает ______________________ тел. _______________ Диспетчер _________________
  3. Сектор               Ф., И., О. больного __________________________________
                  ┌───┐
  4. Н. С.        │ 1 │    _____________________________________________________
                  └───┘
                  ┌───┐
     Заболевание  │ 2 │    проживает ___________________________________________
                  └───┘
                  ┌───┐
     Роды         │ 3 │   11. Возраст ___________ 14. Результат выезда
                  └───┘
                  ┌───┐                                                    ┌───┐
     План перев.  │ 4 │   12. Пол                     больной обслужен     │ 1 │
                  └───┘                     ┌───┐                          └───┘
                              М             │ 1 │                          ┌───┐
                  ┌───┐                     └───┘     не найден на месте   │ 2 │
     Экстр. перев.│ 5 │                     ┌───┐                          └───┘
                  └───┘       Ж             │ 2 │                          ┌───┐
                                            └───┘     отказ от помощи      │ 3 │
                  ┌───┐   13. Место вызова                                 └───┘
  5. Выз. первич. │ 1 │                     ┌───┐     адрес не найден      ┌───┐
                  └───┘       улица         │ 1 │     из-за плохого        │ 4 │
                  ┌───┐                     └───┘     освещения            └───┘
     повторный    │ 2 │                     ┌───┐                          ┌───┐
                  └───┘       квартира      │ 2 │     нумерации домов      │ 5 │
                                            └───┘                          └───┘
                  ┌───┐                     ┌───┐                          ┌───┐
  6. Принят       │ 1 │       рабочее место │ 3 │     бездорожия           │ 6 │
                  └───┘                     └───┘                          └───┘
                                                                           ┌───┐
                  ┌───┐                     ┌───┐     вызов ложный         │ 7 │
     отказан      │ 2 │       лечеб. учреж. │ 4 │                          └───┘
                  └───┘                     └───┘                          ┌───┐
                  ┌───┐                     ┌───┐     смерть до прибытия   │ 8 │
     самоотказ    │ 3 │       общест. место │ 5 │     СМП                  └───┘
                  └───┘                     └───┘                          ┌───┐
                  ┌───┐                     ┌───┐     пациент практически  │ 9 │
 7. Вручен бриг. N│   │       школа         │ 6 │     здоров               └───┘
                  └───┘                     └───┘
                  ┌───┐                     ┌───┐ 15. Задержка выезда
 8. На руки       │ 1 │       дошк. учреж.  │ 7 │     из-за отсутствия
                  └───┘                     └───┘
                  ┌───┐                     ┌───┐                          ┌───┐
    по телеф.     │ 2 │       водоем        │ 8 │     транспорта           │ 1 │
                  └───┘                     └───┘                          └───┘
                  ┌───┐                                                    ┌───┐
    по радио      │ 3 │      ___________________      врачей               │ 2 │
                  └───┘                                                    └───┘
                  ┌───┐                                                    ┌───┐
 9. Б-ой город    │ 1 │      ___________________      фельдшера            │ 3 │
                  └───┘                                                    └───┘
                  ┌───┐                                                    ┌───┐
    сельский      │ 2 │      Ст. вр. см.              бриг. соотв. проф.   │ 4 │
                  └───┘                                                    └───┘
                  ┌───┐                                                    ┌───┐
    приезжий      │ 3 │                               организ. неполадок   │ 5 │
                  └───┘                                                    └───┘
                                                                           ┌───┐
                             ___________________  16. Б-ной пьяный         │ 1 │
10. Подлеж. ак.                                                            └───┘
    посещ. пол.                                                            ┌───┐
    конс. N __________                                нет                  │ 2 │
                                                                           └───┘

                                                    оборотная сторона ф. N 110/у

Жалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg
___________________________________________________ Температура ________________
___________________________________________________ Р __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┐_______________________________________________________________________
│ │ │ │ │_______________________________________________________________________
└─┴─┴─┴─┘
18. Причина несчастного случая _________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┐_______________________________________________________________________
│ │ │ │ │_______________________________________________________________________
└─┴─┴─┴─┘_______________________________________________________________________
19. Осложнения                  21. Оказанная помощь
                        ┌───┐   ┌─────┬─────┬───────────────────────────────────
    клиническая смерть  │ 1 │   │     │     │
                        └───┘   ├─────┼─────┼───────────────────────────────────
                        ┌───┐   │     │     │
    шок                 │ 2 │   │     │     │
                        └───┘   ├─────┼─────┼───────────────────────────────────
                        ┌───┐   │     │     │
    кома                │ 3 │   │     │     │
                        └───┘   ├─────┼─────┼───────────────────────────────────
                        ┌───┐   │     │     │
    сердечная астма     │ 4 │   │     │     │
                        └───┘   ├─────┼─────┼───────────────────────────────────
                        ┌───┐   │     │     │
    отек легких         │ 5 │   │     │     │
                        └───┘   ├─────┼─────┼───────────────────────────────────
                        ┌───┐   │     │     │
    эмболия             │ 6 │   │     │     │
                        └───┘   ├─────┼─────┼───────────────────────────────────
                        ┌───┐   │     │     │
    асфиксия            │ 7 │   │     │     │
                        └───┘   ├─────┼─────┼───────────────────────────────────
                        ┌───┐   │     │     │
    аспирация           │ 8 │   │     │     │
                        └───┘   ├─────┼─────┼───────────────────────────────────
                        ┌───┐   │     │     │
    острое кровотечение │ 9 │   └─────┴─────┴───────────────────────────────────
                        └───┘                     ┌───┐
                        ┌───┐   22. Б-ой госпит.  │ 1 │ в _________________ б-цу
    коллапс             │10 │                     └───┘
                        └───┘                     ┌───┐
                        ┌───┐       доставлен     │ 2 │ в травм. пункт
    анурия              │11 │                     └───┘
                        └───┘                     ┌───┐
    нарушение           ┌───┐       оставлен      │ 3 │ на месте
    сердечного ритма    │12 │                     └───┘
                        └───┘   23. Километраж выезда                ┌─────────┐
                        ┌───┐                                        └─────────┘
    судороги            │13 │   24. Врач ___________________________ ┌─────────┐
                        └───┘                                        └─────────┘
20. Эффект. мер. при                фельдшер __________________________________
    осложнении          ┌───┐
    осложнение устранено│ 1 │       водитель __________________________________
                        └───┘
                        ┌───┐       санитар ___________________________________
    улучшение           │ 2 │
                        └───┘
                        ┌───┐                                    Для типографии!
    без эффекта         │ 3 │                         при изготовлении документа
                        └───┘                                          формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 114/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
   Станция скорой помощи

    КонсультантПлюс: примечание.
    Учетная форма  N 114/у  фактически  утратила  силу в связи  с  изданием
Приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942, которым  введена  новая
учетная форма N 114/у "Сопроводительный  лист  станции  (отделения)  скорой
медицинской помощи и талон к нему".

                СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________
                станции скорой медицинской помощи

Фамилия ____________________________________  │       Возраст
Имя ________________________________________  │  лет  ____________
Отчество ___________________________________  │  мес. ____________
                 со слов, по документам

Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения
(подчеркнуть) и др. ______________________________________________
                                         вписать
Диагноз врача  скорой  помощи,  поликлиники (подчеркнуть и вписать
диагноз) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Доставлен в ______________________________________________________
"..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г.
По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.
Врач _____________________________________________________________
                         фамилия разборчиво
Фельдшер ____________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 114/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ТАЛОН
               к сопроводительному листу N ________

Фамилия ____________________________________  │       Возраст
Имя ________________________________________  │  лет  ____________
Отчество ___________________________________  │  мес. ____________
                 со слов, по документам
Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Улица, квартира,    рабочее    место,    медицинское   учреждение,
общественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________
                                                 вписать
__________________________________________________________________
Когда и что случилось ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.
Оказанная помощь _________________________________________________
__________________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.
по вызову, принятому в ___________________________________________
Врач _____________________________________________________________
                        фамилия разборчиво
Фельдшер _________________________________________________________

Диагноз при   направлении   скорой   помощи,   неотложной  помощи,
поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз приемного отделения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Операция "..." час. _______________ 19 . . г.
Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________
Выписан здоровым,  с  улучшением,  без   улучшения,   с   увечьем,
скончался. _______________________________________________________
_____________________________ 19 . . г.
Замечания лечебного  учреждения  (указать  недостатки обслуживания
скорой помощью): _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                        Врач отделения ___________________________
                                           фамилия разборчиво

                                      оборотная сторона ф. N 114/у

В случае  необходимости получить дополнительные  сведения  следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные,   доставляемые   станцией   скорой  помощи,  подлежат
обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прочие замечания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                              Код формы по ОКУД ____________________
                                                            Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                               Медицинская документация
             СССР                                                                 Форма N 115/у
 ____________________________                                             Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                    04.10.80 г. N 1030

    КонсультантПлюс: примечание.
    Приказом Минздравсоцразвития РФ  от  02.12.2009 N 942  утверждена новая
учетная форма N 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи".

    Приказом Минздрава  СССР  от 05.04.1985  N 457  утверждена   измененная
форма N 115/у.

                                              ДНЕВНИК
                              работы станции скорой медицинской помощи
                                за ______________________ 19 ... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          48 страниц

                                                                                         ф. N 115/у
Числа 
месяца	           Число обращений            	Отказано по  
необоснован- 
ности вызова 	          Выполнено вызовов           	
	всего	       в том числе              		всего	       в том числе              	
		  по оказанию скорой   
   помощи по поводу    	

по пере-
возке   
больных 			  по оказанию скорой   
   помощи по поводу    	по пере-
возке   
больных 	
		несча- 
стных  
случаев	внезап-
ных за-
болева-
ний    	родов и
патоло-
гий бе-
ремен- 
ности  				несча- 
стных  
случаев	внезап-
ных за-
болева-
ний    	родов и
патоло-
гий бе-
ремен- 
ности  		
  1   	  2  	   3   	   4   	   5   	   6    	      7      	  8  	   9   	  10   	  11   	   12   	

 продолжение
Количество
безрезуль-
татных    
вызовов   	               Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах               	
	всего	            в том числе                   	 Из них в сельских населенных пунктах 	
		       по оказанию скорой        
        помощи по поводу         	по пере-
возке   
больных 	всего	в том числе по оказанию
скорой помощи по поводу	по пере-
возке   
больных 	
		несчастных
 случаев  	 внезапных  
заболеваний 	родов и  
патологий
беремен- 
ности    			несча- 
стных  
случаев	внезап-
ных за-
болева-
ний    	родов и
патоло-
гий бе-
ремен- 
ности  		
    13    	 14  	    15    	     16     	    17   	   18   	 19  	  20   	  21   	  22   	   23   	

                                                                                   Оборот ф. N 115/у
Количество выездов,
  выполненных от   
  момента вызова   	         Число лиц, которым оказана помощь бригадами         	Число   
больных,
достав- 
ленных в
лечебные
учрежде-
ния     	Число  
лиц,   
которым
оказана
амбула-
торная 
помощь 
на     
станции	
	  врачебными   
общепрофильными	 фельдшерскими 	     специализированными     			
 до 4-х  
 минут   	 позже   
  15     
 минут   	всего	в т.ч. по
оказанию 
 помощи  
детскому 
населению	всего	в т.ч. по
перевозке
 больных 	всего	      в том числе      			
																	
   24    	   25    	 26  	   27    	 28  	   29    	 30  	31	32	33	34	35	36	37	38	   39   	  40   	

                                                              Код формы по ОКУД ____________________
                                                            Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                               Медицинская документация
             СССР                                                                 Форма N 117/у
 ____________________________                                             Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                    04.10.80 г. N 1030

                                               ЖУРНАЛ
                             регистрации приема вызовов и их выполнения
                       отделением экстренной и планово-консультативной помощи
                                            за 19 . . г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          96 страниц

                                                                                          ф. N 117/у
 N 
п/п	Дата и
время 
вызова	Откуда и кем
сделан вызов	Фамилия, имя, отчество
      больного        	  Диагноз или причина    
        вызова           	Место нахождения больного	
 1 	  2   	     3      	          4           	            5            	           6             	

						
						
 и т.д. до конца страницы

                                                                                 разворот ф. N 117/у
 Консультант или сопровождающий 	   Вид    
транспорта	 Время  
 вылета 
(выезда)	Налет
часов	 Оказанная помощь 	Подпись выполнившего 
        вызов        	
   фамилия, имя   	  должность, 
специальность						
        7         	      8      	    9     	   10   	 11  	       12         	         13          	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 118/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                       ЗАДАНИЕ N __________
                       на санитарный полет
  "..." _____________________ 19 . . г.  _____ час. _______ мин.

Командиру ________________________________________________________
                         авиаотряда, звена, экипажа

Произвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.
по следующему заданию:
Маршрут полета	Пункт посадки	Фамилия, имя, отчество
медицинского работника	Цель полета 	
      1       	     2       	          3           	      4     	

				

    Примечание ___________________________________________________

    М. П.                   Заведующий отделением экстренной
                            и планово-консультативной помощи

                                      Оборотная сторона ф. N 118/у

СВЕДЕНИЯ
        о выполнении (заявки) ________________ санавиацией

 N 
п/п	Пункты отправления
  и прибытия по   
   фактическому   
 маршруту полета  	      Время        	Пройдено
километ-
ров     	 Время 
стоянки
   в   
пунктах
посадки	Налет
часов	
		 прилета 	 вылета  				
		час.	мин.	час.	мин.				
 1 	        2         	 3  	 4  	 5  	 6  	   7    	   8   	  9  	

									

                                       Пилот _______________
     Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________
Заявка не выполнена по причинам __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись командира авиаподразделения ______________________________
                                    (пилота отдельно базирующегося
__________________________________________________________________
                       самолета, вертолета)
                "..." __________________ 19 . . г.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 119/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                       ЗАДАНИЕ N __________
                        врачу-консультанту

Отделение экстренной планово-консультативной помощи

Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________
(подчеркнуть) ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _________________________________________________
содержание задания _______________________________________________
__________________________________________________________________
          Заведующий отделением экстренной
          и планово-консультативной помощи _______________________

ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА

1. Проконсультировано больных:

 N 
п/п	Фамилия, и., о.
   больного    	Амб.,
стац.	Диагноз установлен
лечебным учрежден.	Диагноз 
консуль-
танта   	Оказанная 
  помощь  	
 1 	      2        	  3  	        4         	   5    	     6    	

						
						
Число лиц, осмотренных профилактически ___________________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 119/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             СПРАВКА
                       о выполнении задания

Консультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _______________________ задание N _______________
Выдан аванс ______________________________________________________
Р.О.Н. _______________________
Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:

   Выбыл из         Прибыл в          Выбыл из         Прибыл в
______________   ______________    ______________   ______________
________ 19 г.   _______ 19  г.    ________ 19 г.   _______ 19  г.

Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб.
                      в сутки и расходы __________________________
                      ____________________________________________
                      ____________________________________________

          Заведующий отделением экстренной
          и планово-консультативной помощи _______________________
                                                  подпись

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с

оборотная сторона ф. N 119/у

2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)
   Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сделано флюорографий ____________, рентгеноскопий _____________
   рентгенографий ___________, других аппаратных, инструментальных
   исследований (вписать, какие) _________________________________
__________________________________________________________________
4. Произведено подробных разборов больных ________________________
   Присутствовало врачей _________________________________________
__________________________________________________________________
5. Организационно-методическая   работа   (указать   обследованные
учреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________
__________________________________________________________________

                               Консультант _______________________
      М. П.                                        подпись
                               Главный врач ______________________
                                                   подпись

                                                              Код формы по ОКУД ____________________
                                                            Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                               Медицинская документация
             СССР                                                                 Форма N 120/у
 ____________________________                                             Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                    04.10.80 г. N 1030

                                               ЖУРНАЛ
                               регистрации плановых выездов (вылетов)
                                           за 19 . . . г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          96 страниц

                                                                                          ф. N 120/у
 N 
п/п	Дата	Место направления бригады
     (специалиста)       	Для какой
  цели   	Кто направляется
   (фамилия)    	Дата фак-
тического
вылета   
(выезда) 	Вид   
транс-
порта 	Причина 
отмены  
вылета  
(выезда)	Примечание	
 1 	 2  	           3             	    4    	       5        	    6    	  7   	   8    	    9     	

									
									
 и т.д. до конца страницы

                                                              Код формы по ОКУД ____________________
                                                            Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                               Медицинская документация
             СССР                                                                 Форма N 121/у
 ____________________________                                             Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                    04.10.80 г. N 1030

                                               ЖУРНАЛ
                                  учета приема детей в дом ребенка
                                   за _________________ 19 ... г.

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А4
                                                                                          96 страниц

                                                                                          ф. N 121/у
 N 
п/п	Дата  
посту-
пления	  Фамилия, имя и     
  отчество ребенка   	  Дата  
рождения
 (год,  
 число, 
 месяц) 	   Кем   
направлен	  Причина  
направления	 С какими  
документами
направлен в
дом ребенка	Фамилия, имя, отчество
и адрес родных ребенка
(отца, матери, других 
близких родственников)	
 1 	  2   	          3          	   4    	    5    	     6     	     7     	          8           	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                                                 разворот ф. N 121/у
 Куда переведен,  
кто принял ребенка
 из дома ребенка  	  Дата  
перевода
  или   
выписки 
ребенка 	Адрес учреждения
и лица, приняв- 
  шего ребенка  	По каким документам
 выписан ребенок и 
  расписка лица,   
принявшего ребенка 	Кто выписал 
ребенка из  
дома ребенка	Подпись
выпи-  
савшего	Отметки в   
случае смер-
ти (указать 
дату и где  
умер: в     
больнице, на
патронате,  
в  доме     
ребенка)    	
        9         	   10   	       11       	        12         	     13     	  14   	     15     	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                                          Код формы по ОКУД ____________________
                                        Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                           Медицинская документация
             СССР                                             Форма N 122/у
 ____________________________                         Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                04.10.80 г. N 1030

                                     ЖУРНАЛ
                           учета приема детей в ясли
                         за _________________ 19 ... г.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      96 страниц

                                                                      ф. N 122/у
 N 
п/п	Фамилия и имя
  ребенка    	Фамилия, имя и 
отчество матери	Девочка	  Дата  
рождения
ребенка 	   Дата    
поступления
  ребенка  
  в ясли   	Домашний адрес 
   и телефон   	
			мальчик				
 1 	      2      	       3       	   4   	   5    	     6     	       7       	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                                                             разворот ф. N 122/у
   Место работы, должность    	Дата выбытия ребенка	Причина выбытия	Примечание	
     матери     	     отца    				
       8        	      9      	         10         	      11       	    12    	

					
					
 и т.д. до конца страницы

                                          Код формы по ОКУД ____________________
                                        Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                           Медицинская документация
             СССР                                             Форма N 123/у
 ____________________________                         Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                04.10.80 г. N 1030

                                     ТАБЕЛЬ
              учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях
                          за ________________ 19   г.

Группа ______________

 N 
п/п	Фамилия, имя ребенка	Код	                  Дни посещений                  	
			 1 	 2 	 3 	 4 	 5 	 6 	 7 	8	9	10	11	12	13	14	15	

																		
																		
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
                 Дни посещений                  	 Пропущено дней  	  Причины  
непосещения
(основание)	
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31 	всего	в том числе
засчитывае-
мых        		
																			
 и т.д. до конца страницы

                                                   оборотная сторона ф. N 123/у
 N 
п/п	Фамилия, имя ребенка	Код	                  Дни посещений                  	
			 1 	 2 	 3 	 4 	 5 	 6 	 7 	8	9	10	11	12	13	14	15	

																		
																		
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
┌────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────┐
│                 Дни посещений                  │ Пропущено дней  │           │
├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┼─────┬───────────┤  Причины  │
│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31 │всего│в том числе│непосещения│
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │   │     │засчитывае-│(основание)│
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │   │     │    мых    │           │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼─────┼───────────┼───────────┤
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │   │     │           │           │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴─────┴───────────┴───────────┘
┌───────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬───┐
│                           │ 1 │ 2 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │11│12│13│14│15│16 │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│Должно было присутствовать │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
│детей по списочному составу│   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│Фактически присутствовало  │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
│детей                      │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│Из них на удлиненном пребы-│   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
│вании - до 12-14 часов     │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│Круглосуточно              │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│Отсутствовало детей - всего│   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│Из них:                    │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
│1. По болезни              │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
├───────────────┬───────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│2. По карантину│ в яслях   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
│               ├───────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│               │ на дому   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
├───────────────┴───────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│3. По прочим причинам      │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │  │  │  │   │
└───────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴───┘
 продолжение
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───────────┐
│ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │24 │25 │26 │27 │28 │29 │30 │31 │Всего детей│
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┤
│    │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │   │   │           │
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┤
│    │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │   │   │           │
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┤
│    │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │   │   │           │
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┤
│    │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │   │   │           │
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┤
│    │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │   │   │           │
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┤
│    │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │   │   │           │
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┤
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┤
├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────┤
│    │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │   │   │           │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───────────┘
СВЕДЕНИЯ ЗА МЕСЯЦ
          Поступило вновь          	                  Выбыло                  	
Всего	      из них в возрасте      	Всего 	         из них в возрасте         	
	до 1 года	от 1 года 
до 3-х лет	3 года и
 старше 		до 1 года 	 от 1 года  
 до 3-х лет 	 3 года и  
  старше   	

                                                Код формы по ОКУД ____________________
                                              Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                           Медицинская документация
             СССР                                             Форма N 124/у
 ____________________________                         Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                04.10.80 г. N 1030

                                          КАРТА
                     для записи питания ребенка (заполняется на детей
                                 в возрасте до 9 месяцев)
                            "..." __________________ 19 . . г.

Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________
Возраст на начало месяца ______________________ месяц ______________________ 19 . . г.

┌───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│           Назначения врача            │                 Числа месяца               │
├─────────────────────────────┬─────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│          Назначено          │         │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10│11│12│13│14│15│
│                             │  Часы   ├──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
├──────────────────────┬──────┤кормления│                                            │
│наименование продуктов│Коли- │         │    Отметки сестры о выполнении назначения  │
│                      │чество│         │                                            │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│                      │      │  1-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  2-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  3-е    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  4-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  5-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  6-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┴──────┴─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Вес                                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┬────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Температура           │утро            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │вечер           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┬─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Стул                  │      │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────────┴──────┴─────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении ________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

                                                                        Для типографии!
                                                             при изготовлении документа
                                                                              формат А4

                                                            оборотная сторона ф. N 124/у
┌───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│           Назначения врача            │                 Числа месяца                  │
├─────────────────────────────┬─────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│          Назначено          │         │16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│                             │  Часы   ├──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
├──────────────────────┬──────┤кормления│                                               │
│Наименование продуктов│Коли- │         │       Отметки сестры о выполнении назначения  │
│                      │чество│         │                                               │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│                      │      │  1-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  2-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  3-е    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  4-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  5-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │      │  6-ое   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│                      │      │кормление│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┴──────┴─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Вес                                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┬────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Температура           │утро            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│                      │вечер           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──────────────────────┼──────┬─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Стул                  │      │         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────────┴──────┴─────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

                    Подпись сестры _________________________

Форма N 125/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                                          Код формы по ОКУД ____________________
                                        Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                           Медицинская документация
             СССР                                             Форма N 125/у
 ____________________________                         Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                04.10.80 г. N 1030

                                     ЖУРНАЛ
                        изолятора, изоляционной комнаты
                       за ______________________ 19... г.

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4
                                                                      48 страниц
 N 
п/п	Фамилия, имя
  ребенка   	  Из  
какой 
группы	Воз-
раст	Когда 
принят	Длительность
 пребывания 
 (в течение 
    дня)    	 Диагноз 	Когда и куда
   выбыл    	Приме-
чание 	
 1 	     2      	  3   	 4  	  5   	     6      	    7    	     8      	  9   	

									
									
 и т.д. до конца страницы

Форма N 126/у в редакции Приказа Минздрава СССР от 10.10.1980 N 1050.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 126/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  10.10.80 г. N 1050

                         СПРАВКА N ______
                от "..." _______________ 19 . . г.

Дана гр. ______________________________________________ в том, что
                  (фамилия, имя, отчество)
в соответствии  с  Указом  Президиума  Верховного Совета СССР от 2
сентября 1980  г.  N  2819-Х  он(она)  подлежит  освобождению   от
взимания  налога  на  холостяков,  одиноких и малосемейных граждан
СССР.

                 Главный врач (зам.) _____________________________
                                             (фамилия и подпись)
    М. П.        Лечащий врач ______________________
                               (фамилия и подпись)

Штамп учреждения                                        УТВЕРЖДЕНА
                                             Приказом Министерства
                                              здравоохранения СССР
                                           от 05.11.1980 г. N 1149

                             СПРАВКА

    Дана _________________________________________________________
                  (специальность, фамилия, имя, отчество)
в том,  что он (она)  прошел  (ла)  обучение  методам  определения
группы и   резус-принадлежности   крови  и  инструктаж  о  порядке
внесения отметок в  паспорта  граждан  СССР  и  другие  документы,
удостоверяющие личность.
         Подпись лица, ответственного
         за обучение и инструктаж ________________________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 126/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  10.10.80 г. N 1050

                     КОРЕШОК СПРАВКИ N ______
           подтверждающей наличие заболевания, дающего
     право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких
       и малосемейных граждан СССР в соответствии с Указом
        Президиума Верховного Совета СССР от 2.09.1980 г.
                от "..." _______________ 19 . . г.

Дана гр. ____________________________________ в том,  что он (она)
              (фамилия, имя, отчество)
страдает _______________________________________ медицинская карта
                  (диагноз заболевания)
амбулаторного больного   N   ....,   и  в  соответствии  с  Указом
Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября  1980 г.  N 2819-Х
подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и
малосемейных граждан СССР.
                 Главный врач (заместитель) ______________________
                                             (фамилия и подпись)
    М. П.        Лечащий врач ______________________
                               (фамилия и подпись)
Справку получил "..." _____________________ 19 . . г.
                                     ______________________
                                       (подпись больного)

Форма N 127/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                                                              Код формы по ОКУД ____________________
                                                            Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                               Медицинская документация
             СССР                                                                 Форма N 127/у
 ____________________________                                             Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                    05.11.80 г. N 1149

                                         КОНТРОЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
                          регистрации группы крови и резус-принадлежности
    Начат "..." __________ 19 . . г.                                 Окончен "..." _________ 19. .г.

                                                                                          ф. N 127/у
 N 
п/п	 Фамилия,  
   имя,    
 отчество  	 Точный адрес  
местожительства	Дата внесения
  отметки в  
  документ,  
 название и  
 N документа 	Группа
крови 	Резус-при- 
надлежность	Из каких документов
  взяты данные о   
  группе и резус-  
  принадлежности   	Подпись лица,
сделавшего   
отметку в до-
кументе, удо-
стоверяющем  
личность     	

								
								
 и т.д. до конца страницы

1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 170/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
                        (Экспертиза трупа)
                            N _______

"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. N __________ в помещении _______________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
                                       должность, место работы
__________________________________________________________________
         фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
                     ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинскую экспертизу трупа ________________
__________________________________________________________________
                 фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19 . . г. (.... лет).
    Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ___ УПК ____
ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи
заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____
___________________ УК _________________________ ССР предупрежден.
    Эксперт (ы) __________________________________________________
                                    подпись (и)
    При экспертизе присутствовали ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Вопросы, подлежащие  разрешению  при  экспертизе,   и   другие
разделы   "Заключения  эксперта"  излагаются  на  следующих  .....
листах.
--------------------------------
<*> "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Указания по составлению "Заключения эксперта"

По заполнении титульного листа, "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления, протокола осмотра трупа, медицинских документов и др.); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и выводы.
"Заключение эксперта" должно включать все перечисленные разделы. Все обнаруженное при экспертизе трупа (болезненные или травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается. Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется на месте, в процессе производства экспертизы. "Заключение эксперта" должно направляться органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим судебно-медицинскую экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта", диагноз и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть "Заключения эксперта", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами). "Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре "Заключения эксперта", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Заключении эксперта". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 171/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               АКТ
           судебно-медицинского исследования трупа <*>
                            N _______

"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. N _________ в помещении ________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
                                       должность, место работы,
__________________________________________________________________
         фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
                     ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское исследование трупа ______________
__________________________________________________________________
                 фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19 . . г. (.... лет).
    При исследовании присутствовали ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Вопросы, подлежащие  разрешению  при  исследовании,  и  другие
разделы "Акта  судебно-медицинского исследования трупа" излагаются
на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> "Акт судебно-медицинского исследования трупа" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 171/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
исследования трупа"

По заполнении титульного листа, "Акт судебно-медицинского исследования трупа" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при исследовании, излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и заключение.
"Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен включать все перечисленные разделы. Все обнаруженное при исследовании трупа (болезненные или травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается. Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
"Акт судебно-медицинского исследования трупа" оформляется не менее чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа" составляется на месте, в процессе производства исследования. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта судебно-медицинского исследования трупа", диагноз и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и заключение подписываются судебно-медицинским (и) экспертом (ами). "Акт судебно-медицинского исследования трупа" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре "Акта судебно-медицинского исследования трупа", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Акте судебно-медицинского исследования трупа". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 172/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
                 (Экспертиза свидетельствуемого)
                           N _________

"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. _________________в
помещении_________________________________________________________
 _________________________________________________________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
                                       должность, место работы,
__________________________________________________________________
         фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
                     ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________
предъявившего (ей) _______________________________________________
                     паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
__________________________________________________________________
     другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность
__________________________________________________________________
    Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __
______ ССР,  разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи  заключения  или  за  дачу  заведомо ложного заключения по
ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
    Эксперт (ы) __________________________________________________
    При экспертизе присутствовали ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Вопросы, подлежащие  разрешению  при  экспертизе,   и   другие
разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .... листах.
--------------------------------
<*> "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 172/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Заключения эксперта"

По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления органов прокуратуры, МВД, КГБ или определения суда, из подлинных медицинских документов); данные освидетельствования; указывается, на какие дополнительные обследования направлен свидетельствуемый (ая); на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты; формулируются выводы.
"Заключение эксперта" должно включать в себя все перечисленные разделы. Имеющиеся повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется в процессе обследования; выводы составляются по окончании экспертизы.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта" и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается экспертом (ами) и присутствующими лицами; выводы подписываются судебно-медицинским экспертом (ами).
"Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 173/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               АКТ
           судебно-медицинского освидетельствования <*>
                          N ___________

"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. N _______________в
помещении_________________________________________________________
 _________________________________________________________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
                                       должность, место работы,
__________________________________________________________________
         фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
                     ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество

рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________
предъявившего (ей) _______________________________________________
                     паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
__________________________________________________________________
     другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность

    При освидетельствовании присутствовали _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Вопросы, подлежащие  разрешению  при  освидетельствовании,   и
другие разделы   "Акта  судебно-медицинского  освидетельствования"
излагаются на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> "Акт судебно-медицинского освидетельствования" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 173/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
освидетельствования"

По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные освидетельствования; указывается, на какое дополнительное обследование направлен свидетельствуемый (ая); на какие исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты, формулируются выводы.
"Акт" должен включать в себя все перечисленные разделы.
Обнаруженные повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Акта" составляется в процессе обследования; заключение составляется по окончании освидетельствования.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта" и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается судебно-медицинским экспертом (ами) и присутствующими лицами, "Заключение" подписывается судебно-медицинским экспертом (ами).
"Акт" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 174/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
             (Экспертиза вещественных доказательств)
                           N _________

    На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________________ 19 . . г.  N _______ в ________________
отделении лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы ________
_____________________________ обл(край)здравотдела,   Министерства
здравоохранения __________________________________________________
_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),
экспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________
                                          должность, фамилия, и.,
__________________________________________________________________
                     о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
                категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произведена экспертиза ___________________________________________
                           перечень вещественных доказательств

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по делу __________________________________________________________

    Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __
______ ССР,  разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи  заключения  или  за  дачу  заведомо ложного заключения по
ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
    Эксперт (ы) __________________________________________________
                                    подпись (и)

          Экспертиза начата ____________________________
          Экспертиза окончена __________________________

    Вопросы, подлежащие   разрешению   при  экспертизе,  и  другие
разделы  "Заключения  эксперта"  излагаются  на  следующих   .....
листах.
--------------------------------
<*> "Заключение эксперта" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться "Акт судебно-медицинской (судебно-химической) экспертизы вещественных доказательств".

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 174/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Заключения эксперта"

По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, указывается, какие образцы присланы для сравнения (если они поступили); излагаются обстоятельства дела (сведения из постановления следственных органов или определения суда и прочих документов); приводится описание вещественных доказательств, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование, с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования; формулируются выводы.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Оно должно быть закончено и направлено органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
"Заключение эксперта" заканчивается подписью экспертов, датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 175/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               АКТ
            судебно-медицинского (судебно-химического)
                         исследования <*>
                            N _______

    На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________________ 19 . . г.  N _______ в ________________
отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской
экспертизы ____________________ обл(край)здравотдела, Министерства
здравоохранения _______________________________________СССР (АССР)
_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),
экспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________
                                          должность, фамилия, и.,
__________________________________________________________________
                     о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
                категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произведено исследование _________________________________________
                             перечень объектов, их количество
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по поводу ________________________________________________________
__________________________________________________________________
          Исследование начато __________________________
          Исследование закончено _______________________

    Вопросы,  подлежащие  разрешению  при  исследовании,  и другие
разделы "Акта      судебно-медицинского      (судебно-химического)
исследования" излагаются на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> "Акт судебно-медицинского (судебно-химического) исследования" составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда.

оборотная сторона ф. N 175/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
(судебно-химического) исследования"

По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, излагаются обстоятельства дела, сведения из полученных документов, в том числе медицинских; приводится описание полученных объектов, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования, формулируется заключение.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Он должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
"Акт" заканчивается подписью эксперта (ов), датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 176/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               АКТ
              судебно-гистологического исследования
                            N _______

    На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _____________ 19 . . г.  N ____ в судебно-гистологическом
отделении ______________ морга Бюро судебно-медицинской экспертизы
_______________обл(край)здравотдела,  Министерства здравоохранения
_______________ ССР (АССР) судебно-медицинским экспертом отделения
__________________________________________________________________
         должность, фамилия, и., о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
                категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
произведено исследование _________________________________________
                     перечень направленных объектов, их количество
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от трупа  ________________________________________________________
                 фамилия, имя, отчество умершего, возраст

с целью __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Судебно-медицинский диагноз __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Дата вскрытия трупа ____________ "Заключение эксперта" ("Акт")
    N _____________
    Дата поступления объектов в отделение ________________________
_____________________________      _______________________________
    дата начала исследования       дата окончания исследования

    Другие разделы "Акта" излагаются на следующих..... листах.

оборотная сторона ф. N 176/у

УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-гистологического
исследования"

По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
Вначале кратко излагают обстоятельства дела. В описательной части указывают, в какой упаковке, в каком виде (опечатанном или нет), в какой фиксирующей жидкости и в каком количестве находились объекты, в каком состоянии поступили.
При изложении хода исследования указываются: методика изготовления препаратов, примененные окраски, общее количество срезов. Данные микроскопического исследования приводятся отдельно по каждому органу (объекту), с указанием количества исследованных препаратов.
Приводят судебно-гистологический диагноз (заключение).
Акт заканчивается подписью эксперта, датой окончания оформления документа, скрепляется печатью и направляется по назначению не позднее, чем через три дня после окончания исследования.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 177/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               АКТ
               судебно-химического исследования <*>

    На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
в судебно-химическом   отделении  судебно-медицинской  лаборатории
Бюро судебно-медицинской экспертизы экспертом-химиком ____________
__________________________________________________________________
               фамилия, и., о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
                категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
произведено исследование _________________________________________
                                  наименование объектов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от трупа _________________________________________________________
                 фамилия, имя, отчество умершего, возраст
с целью определения этилового спирта.
    Дата наступления смерти ______________________________________
     >>  вскрытия трупа и номер заключения (акта) ________________
     >>  поступления объектов в отделение ________________________
     >>  начала исследования _____________________________________
     >>  окончания исследования __________________________________
    Обстоятельства дела __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Описание объектов ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Составляется в двух экземплярах при производстве исследований на наличие спиртов С1-С8 (этиловый спирт и его аналоги) газохроматографическим методом.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 177/у

    Методика химического исследования. Условия хроматографического
разделения: хроматограф _____________, колонка __________, насадка
_______________________ + ____________% едкого натра + _________ %
__________ Температура колонки _____ С, инжектора - _______ Расход
газа-носителя _____________________л/час; детектор-катарометр; ток
детектора - ___________ ма.
    Во флакон  из-под  пенициллина  наливали  0,5 мл 50%  раствора
трихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового
спирта и 0,5 мл _______ После фиксации пробки к горловине  флакона
содержимое его тщательно  взбалтывали,  затем  во  флакон  шприцом
вводили 0,3  мл  30%  раствора  нитрита  натрия  и смесь тщательно
взбалтывали. Шприцом отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и
вводили ее в хроматограф - на хроматограмме идентифицировали пики:
метилнитрита _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    2 мл   4%  раствора  _________  спирта  (внутренний  стандарт)
смешивали с 2 мл ________,  1 мл смеси вводили  во  флакон  из-под
пенициллина, содержащий  0,5  мл раствора трихлоруксусной кислоты.
После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно
перемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия.Смесь
тщательно  взбалтывали.  Через  минуту  из  флакона  отбирали 3 мл
парообразной пробы,  которую вводили в хроматограф.  При  этом  на
хроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная _______ мм,
высота пика ________ мм.  По вышеописанной методике  производилось
исследование  __________.  При  этом  высота пика этилнитрита была
равной ________ мм,  высота  пика  ________  мм.  Одновременно  по
вышеописанной   методике   строились  калибровочные  графики.  При
построении калибровочных графиков использовались 1,  2,  4  и  60%
растворы   этанола,   приготовленные   на  дистиллированной  воде.
Перерасчетный коэффициент по количественному  определению  этанола
по водноспиртовой смеси составляет:  для крови - 0,95,  для мочи -
1,05.
    При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила ___
___ мм; высота пиков ________________ мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    При судебно-химическом исследовании __________________________
от трупа _________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество умершего

обнаружен этиловый спирт в концентрации __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
не обнаружены:____________________________________________________
__________________________________________________________________
    Приложение: 1. Две хроматограммы на 2 листах.
                2. Калибровочный график на 1 листе.

               Эксперт-химик ______________________
                                    подпись
"..." _________________ 19 . . г.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 178/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           НАПРАВЛЕНИЕ
                в судебно-медицинскую лабораторию

Направляется для ___________________________ исследования материал
от _______________________________________________________________
       фамилия, имя, отчество умершего (свидетельствуемого),
__________________________________________________________________
                        год рождения, пол
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
Заключение эксперта (акт) N ____Дата и часы взятия материала _____
Фиксирующая жидкость _____________________________________________
                         (если производилось консервирование)
Опечатано печатью с оттиском _____________________________________

                                      оборотная сторона ф. N 178/у

Краткие обстоятельства дела ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
                 _______________________________
                 фамилия, имя, отчество эксперта
                                                __________________
                                                      подпись

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 179/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           НАПРАВЛЕНИЕ
                на судебно-химическое исследование

Направляется материал из трупа  __________________________________
                                  фамилия, имя, отчество умершего,
__________________ в ________ банках, _________________ флаконах.
 год рождения, пол
                              Наименование органа              Вес

 I. Банка N 1 содержит ___________________________________________
    Банка N 2    >>    ___________________________________________
    Банка N 3    >>    ___________________________________________
    Банка N 4    >>    ___________________________________________
    Банка N 5    >>    ___________________________________________
    Флакон N 1   >>    ___________________________________________
    Флакон N 2   >>    ___________________________________________
    ______________________________________________________________
II. Образец этилового спирта, примененного для консервирования____
                                                      ________ мл.

                                      оборотная сторона ф. N 179/у

Опечатано печатью с оттиском _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата смерти _________ 19.. г.  Дата вскрытия трупа _________19..г.
"Заключение эксперта" ("Акт") N ___________
Краткие обстоятельства дела и предполагаемая причина смерти ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при судебно-химическом исследовании
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." _________ 19.. г.  _________________________________________
                         фамилия, имя, отчество эксперта (подпись)

Примечания. Следует указывать вещество (группу веществ), отравление которыми подозревается.
При направлении материала из эксгумированного трупа посылать: образцы почвы, части гроба, одежды, украшений, с указанием места, глубины погребения и характер почвы.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 180/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           НАПРАВЛЕНИЕ
             на судебно-гистологическое исследование

Направляется материал от трупа  __________________________________
                                  фамилия, имя, отчество умершего,
___________________   Дата смерти _______________________________
 год рождения, пол                год, месяц, число, час, минуты

Дата и часы вскрытия трупа _______________________________________
    Заключение (акт) N __________
    Краткие обстоятельства дела __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Клинический диагноз (если умер в стационаре) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Судебно-медицинский диагноз __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                              ┌───┐
    Цель исследования: подтверждение диагноза │ 1 │,  установление
         ┌───┐                                └───┘
диагноза │ 2 │, определение характера и прижизненности повреждений
         └───┘
┌───┐                             ┌───┐
│ 3 │, др. ______________________ │ 4 │
└───┘                             └───┘

    Фиксирующая жидкость _________________________________________
    Краткое описание  макроскопических изменений органов и тканей,
кусочки которых направлены на исследование _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. N 180/у

Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки, ссадины, электрометки и т.п.) и их расположение по отношению к трупным
пятнам ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Взятие для гистологического исследования тех или иных органов зависит от цели исследования.

Перечень кусочков, направленных на исследование

┌──────────────────────────────┬──────────┬──────────────────────┐
│Органы (какие отделы)         │Количество│Особые отметки (форма │
│                              │ кусочков │кусочков, локализация │
│                              │          │      и т.п.)         │
├──────────────────────────────┼──────────┼──────────────────────┤
│              кора            │          │                      │
│              ________________│__________│______________________│
│     Мозг     подкорковая обл.│          │                      │
│с оболочками  ________________│__________│______________________│
│              ствол           │          │                      │
│              ________________│__________│______________________│
│              спинной мозг    │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Сердце                        │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Аорта                         │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Легкое                        │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│              гортань         │          │                      │
│Дыхательные  _________________│__________│______________________│
│   пути       трахея          │          │                      │
│             _________________│__________│______________________│
│              бронхи          │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Печень                        │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Почка                         │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Селезенка                     │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Кишечник                      │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│              гипофиз         │          │                      │
│             _________________│__________│______________________│
│              надпочечники    │          │                      │
│             _________________│__________│______________________│
│              правый          │          │                      │
│             _________________│__________│______________________│
│              левый           │          │                      │
│             _________________│__________│______________________│
│Эндокринные   щитовидная      │          │                      │
│  железы        железа        │          │                      │
│             _________________│__________│______________________│
│              зобная железа   │          │                      │
│             _________________│__________│______________________│
│              половые железы  │          │                      │
│             _________________│__________│______________________│
│              поджелудочная   │          │                      │
│                 железа       │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Кожа                          │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Другие органы и ткани, в том  │          │                      │
│числе микрочастицы            │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Отпечатки органов             │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│
│Мазки                         │          │                      │
│______________________________│__________│______________________│

    Материал опечатан печатью с оттиском _________________________

"..." _______________ 19 . . г.  _________________________________
                                фамилия, и., о. эксперта (подпись)

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 181/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
          регистрации трупов в судебно-медицинском морге

Начат "..." __________ 19.. г.  Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Журнал заполняет медицинский регистратор (медицинская сестра, фельдшер или лаборант).
В графе 15 при личном получении "Заключения эксперта" (Акта") должна быть подпись получателя с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения; пересылку акта по почте оформляют заказным отправлением, указывают N и дату почтовой квитанции.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 181/у
NN 
п/п	  Фамилия, имя,  
отчество умершего	Пол	Дата 
рож- 
дения	Место постоянного
 жительства и N  
паспорта умершего	Труп доставлен
    в морг    	
					 дата 	 время 	
 1 	        2        	 3 	  4  	        5        	  6   	   7   	

							
							
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
Откуда труп посту-
пил в морг (из до-
ма, с улицы и пр.)	Кем и когда вынесено
постановление о про-
изводстве экспертизы	Кем и когда произведена 
   экспертиза трупа     	
        8         	         9          	           10           	

			
			
 и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 181/у
Причина смерти (краткий
диагноз, в соответствии
с врачебным свидетель- 
   ством о смерти)     	Какие объекты    
(внутренние орга-
ны и кусочки, ма-
зки, кровь и     
т.п.) и куда нап-
равлены на допол-
нительное иссле- 
дование          	         Дата         	
		 получения 
результатов
анализов из
лаборатории	получения 
"Заключе- 
ния       
эксперта" 
("Акта")  	
          11           	       12        	    13     	    14    	

				
				
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
Когда и кому направлено 
или передано "Заключение
  эксперта" ("Акт").    
  Расписка в получении  	   Дата выдачи или   
погребения трупа и N 
   свидетельства о   
       смерти        	 Кому выдан труп 
 (фамилия, имя,  
отчество, серия  
  и N паспорта,  
место постоянного
  жительства) и  
место захоронения	
          15            	          16         	       17        	

			
			
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 182/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
       регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской
                      амбулатории (кабинете)

Начат "..." __________ 19.. г.  Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Журнал заполняется средним медицинским персоналом под контролем заведующего отделом (отделением).
В графе 10 указывается характер экспертизы, например, "квалификация тяжести телесных повреждений"; "определение возраста"; "экспертиза половых состояний" и т.д.
В графе 11 указывается установленная степень тяжести телесных повреждений; установленный возраст; наличие (или отсутствие) нарушения девственной плевы, признаков мужеложства и пр.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 182/у
NN 
п/п	Фамилия, имя,    
отчество свиде-  
тельствуемого    	Пол	Дата 
рож- 
дения	Профессия	Адрес	Кем направлен на
   экспертизу   	
 1 	        2        	 3 	  4  	    5    	  6  	       7        	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                                                             разворот ф. N 182/у
   Дата   
проведения
экспертизы	 Время 
проис- 
шествия	  Вид  
экспер-
 тизы  	Результаты
экспертизы	   Номер   
"Заключения
  экспера" 
 ("Акта")  	Фамилия 
судебно-
медицин-
ского   
эксперта	Фамилия, должность,
N служебного       
удостоверения лица,
получившего        
"Заключение экспер-
та" ("Акт"), его   
подпись, дата (или 
N и дата почтовой  
квитанции)         	
    8     	   9   	  10   	    11    	    12     	   13   	        14         	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 183/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
      регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз
            по материалам следственных и судебных дел

Начат "..." __________ 19.. г.  Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Заполняется специально выделенным лицом.
В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы и иные материалы (с указанием количества листов), затем следует расписка получившего лица. Если получателем является не сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку, а представитель органов внутренних дел, прокуратуры или суда, то указывается его фамилия, должность, N служебного удостоверения.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 183/у
NN 
п/п	Дата  
посту-
пления	Номер     
и дата    
основного 
сопрово-  
дительного
документа 	Наименование
учреждения, 
направившего
    дело    	 Наименование дела  
с указанием фамилий,
инициалов и возраста
    потерпевших и   
     обвиняемых     	Краткое 
содержа-
ние дела	
 1 	  2   	    3     	     4      	         5          	   6    	

						
						
 и т.д. до конца страницы

 продолжение

Количество томов
 и листов дела  	               Докладчик по делу               	
	       Фамилия        
 судебно-медицинского 
      эксперта        	  дата  
вручения
  дела  	     дата      
  возвращения  
всех материалов	
       7        	          8           	   9    	      10       	

				
				
 и т.д. до конца страницы

                                                             разворот ф. N 183/у
Дата   
произ- 
водства
экспер-
тизы   	 Состав 
комиссии	  Краткое  
 изложение 
результатов
экспертизы 	   Номер   
"Заключения
  экспера" 
 ("Акта")  	   Дата, фамилия, имя, отчество и    
            подпись лица             	
				получившего "Заключение
эксперта" ("Акт"),     
сопроводительный доку- 
мент к нему и материалы
дела (или номер и      
дата почтовой          
квитанции)             	которому сда-
ны документы,
поступившие с
материалами  
дела и дубли-
каты "Заклю- 
чения экспер-
та" ("Акта") 	
  11   	   12   	    13     	    14     	          15           	     16      	

						
						
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 184/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
              регистрации вещественных доказательств
                 и документов к ним в лаборатории

Начат "..." __________ 19.. г.  Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Ведется специально выделенным лицом в каждом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.
В графе 1 указывается порядковый номер экспертизы (по отделению). В графе 2 эксперт расписывается, если в отделении работают 2 эксперта и более. В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы (с указанием числа листов) и вещественные доказательства. В графе 15 расписывается получатель, с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения или сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку; в графе 16 датированная расписка дается сотрудником бюро, ответственным за хранение архива.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 184/у
NN 
п/п	    Дата     
 поступления 
вещественных 
доказательств
и документов 	  Номер и дата   
    основного    
сопроводительного
    документа    	Количество 
  листов   
поступивших
документов 	  Наименование  
  учреждения,   
  направившего  
  вещественные  
 доказательства 	
 1 	      2      	        3        	     4     	       5        	

					
					
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
 Фамилия, имя, отчество 
потерпевших и обвиняемых	   Перечень (характер)    
вещественных доказательств
и образцов, представленных
      для сравнения       	Краткие     
обстоятель- 
ства дела   	
           6            	            7             	     8      	

			
			
 и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 184/у
   Цель   
экспертизы	 Фамилия и подпись 
эксперта, которому 
поручено проведение
    экспертизы     	Дата производства
   экспертизы    	Краткое изложе-
ние результатов
экспертизы     	
		начала 	окончания		
    9     	        10         	  11   	   12    	      13       	

					
					
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
   Номер   
"Заключения
 эксперта  
 ("Акта")  	        Дата, фамилия, и., о., подпись лица         	
	получившего "Заключение эксперта"
 ("Акт")  и вещественные доказа- 
   тельства (или номер и дата    
       почтовой квитанции)       	которому сданы    
остающиеся вещест-
венные доказатель-
ства и документы  	
    14     	               15                	        16        	

			
			
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 185/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
                 регистрации исследований мазков
                     и тампонов в лаборатории

Начат "..." __________ 19.. г.  Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Ведется в судебно-биологическом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 185/у
NN 
п/п	Фамилия эксперта,
  направившего   
 мазок, тампон и 
       пр.       	N и   
дата  
напра-
вления	Дата  
посту-
пления	В каком виде
поступил ма-
зок, тампон 
и пр.       	Даты исследова-
ния            	
					начала 	оконча-
ния    	
 1 	        2        	  3   	  4   	     5      	   6   	   7   	

							
							
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
  Принадлежность  
мазков, тампонов и
       пр.        	Воз-
раст	 Результаты 
исследования	Фамилия эксперта,
 производившего  
  исследование   	Примеча- 
ние      	
  фамилия, имя,   
     отчество     					
        8         	 9  	     10     	        11       	   12    	

					
					
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 186/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Отделение _________________________________

                              ЖУРНАЛ
                 регистрации исследований трупной
                       крови в лаборатории

Начат "..." __________ 19.. г.  Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Журнал предназначен для регистрации исследований жидкой трупной крови, поступившей из моргов по направлению судебно-медицинских экспертов.
В графах 11-21 указывают серии сывороток, сведения о лектинах и данные о проверке титра и специфичности реагентов.
В графе 24 указывают данные об остатке образца (высушен на марле и т.п.)
Журнал должен иметь пронумерованные листы, быть опечатан и подписан начальником бюро.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 186/у
┌───┬─────────────┬─────────────────┬────────┬───────────────────┐
│NN │Фамилия, имя,│Фамилия эксперта,│N "Зак- │       Даты        │
│п/п│  отчество,  │  направившего   │лючения ├────┬──────┬───────┤
│   │возраст лица,│      кровь      │эксперта│сме-│посту-│иссле- │
│   │  из трупа   │                 │("Акта")│рти │пления│дования│
│   │  которого   │                 │        │    │крови │крови  │
│   │взята кровь  │                 │        │    │в от- │       │
│   │             │                 │        │    │деле- │       │
│   │             │                 │        │    │ние   │       │
│   │             │                 │        │    │      │       │
├───┼─────────────┼─────────────────┼────────┼────┼──────┼───────┤
│ 1 │      2      │        3        │   4    │ 5  │  6   │   7   │
├───┼─────────────┼─────────────────┼────────┼────┼──────┼───────┤
├───┼─────────────┼─────────────────┼────────┼────┼──────┼───────┤
├───┼─────────────┼─────────────────┼────────┼────┼──────┼───────┤
├───┼─────────────┼─────────────────┼────────┼────┼──────┼───────┤
└───┴─────────────┴─────────────────┴────────┴────┴──────┴───────┘
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│  Упаковка,   │         Исследование изосерологических          │
│ количество   ├─────────────────────────────────────────────────┤
│    крови,    │                      АВО                        │
│  состояние,  ├───────────────┬────────────┬────────────────────┤
│      в       │тест-эритроциты│изосыворотки│иммунные сыворотки  │
│ котором она  ├───────┬───────┼──────┬─────┼──────┬──────┬──────┤
│  поступила   │   А   │   В   │ бета │альфа│анти-А│анти-В│анти-Н│
│              │       │       │      │     │      │      │      │
│              │       │       │      │     │      │      │      │
├──────────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
│      8       │   9   │  10   │  11  │ 12  │  13  │  14  │  15  │
├──────────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
├──────────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
├──────────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
├──────────────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┤
└──────────────┴───────┴───────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┘
 и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 186/у
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     систем тест-эритроцитами, сыворотками, лектинами и пр.     │
├──────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│      │              Льюис               │    Другие системы    │
├──────┼────────┬────────┬───────┬────────┼──┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬──┤
│      │       а│       в│      а│       в│  │ │ │ │ │  │ │ │ │  │
│лектин│анти-Lе │анти-Lе │анти-Lе│анти-Lе │  │ │ │ │ │  │ │ │ │  │
├──────┼────────┴────────┼───────┴────────┤  │ │ │ │ │  │ │ │ │  │
│анти-Н│   с полными     │  с неполными   │  │ │ │ │ │  │ │ │ │  │
│      │  антителами     │   антителами   │  │ │ │ │ │  │ │ │ │  │
├──────┼────────┬────────┼───────┬────────┼──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴──┤
│  16  │   17   │   18   │  19   │   20   │          21          │
├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬──┤
├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼──┤
├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼──┤
├──────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼──┤
└──────┴────────┴────────┴───────┴────────┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴──┘
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
Результат определения групп
 по исследованным системам 	    Подпись эксперта,    
проводившего исследование	Примечание	
            22             	           23            	    24    	

			
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 187/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                       СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
               судебно-медицинской экспертизы трупа

                                               ┌──────┬──────────┐
                                               │Поряд-│   Код    │
                                               │ковый │содержания│
                                               │номер │          │
 1. __________________________________________ └──────┴──────────┘
        должность, фамилия, и., о. эксперта
                                                  2
 2. ___________________ 3. ___________________ ___________________
       дата вскрытия           час вскрытия
                                                  5
 4. ___________________ 5. ___________________ ___________________
    заключение (акт) N      дата составления
                                выводов

 6.Участие судебно-медицинского   эксперта   в
   осмотре трупа на месте происшествия:
      ┌───┐      ┌───┐                            6
   да │ 1 │ нет  │ 2 │ (подчеркнуть)           ___________________
      └───┘      └───┘
 7. Труп направлен ___________________________    7
                          указать, кем         ___________________
 8. Основание  для  производства   экспертизы:
                  ┌───┐                           8
    постановление │ 1 │,      направление
                  └───┘  ┌───┐
    следственных органов │ 2 │,   направление
                         └───┘
                         ┌───┐         ┌───┐
    лечебного учреждения │ 3 │, прочие │ 4 │   ___________________
                         └───┘         └───┘
 9. __________________________________________
         фамилия, имя, отчество умершего
10. Пол:   ┌───┐    ┌───┐                ┌───┐
         М │ 1 │, Ж │ 2 │, не установлен │ 3 │   10
           └───┘    └───┘                └───┘ ___________________
    (подчеркнуть)
11. Возраст ______ (лет; для детей: до 1 года    11
    - месяцев, до 1 месяца - дней)             ___________________
                                                 12
12. Профессия _______________________________  ___________________
                                                 13
13. _________________________________________  ___________________
             дата смерти/час смерти
                           ┌───┐
14. Место смерти: квартира │ 1 │,       место
                           └───┘
           ┌───┐                      ┌───┐
    работы │ 2 │, лечебное учреждение │ 3 │,
           └───┘                      └───┘
          ┌───┐                     ┌───┐
    улица │ 4 │, общественное место │ 5 │,
          └───┘                     └───┘
           ┌───┐                                 14
    прочее │ 6 │ (подчеркнуть)                 ___________________
           └───┘
15. Краткое  изложение  обстоятельств  дела  и
    документальных данных ____________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
16. Дополнительные исследования ______________   16
                                    какие
______________________________________________ ___________________
                         ┌───┐
17. Алкоголь: установлен │ 1 │,
                         └───┘
                         ┌───┐                   17
            не установлен│ 2 │ (подчеркнуть)   ___________________
                         └───┘
    в крови _______ 0/00,  в моче ______ 0/00  ___________________
18. Причина смерти ___________________________
______________________________________________
______________________________________________
                                     ┌───┐
19. Категория смерти: насильственная │ 1 │,
                                     └───┘
                      ┌───┐                      19
    не насильственная │ 2 │ (подчеркнуть)      ___________________
                      └───┘

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

обор. сторона ф. N 187/у

                                        ┌───┐
20. При насильственной смерти: убийство │ 1 │,
                 ┌───┐                  └───┘
    самоубийство │ 2 │, несчастный  случай вне
                 └───┘
                          ┌───┐
    связи с производством │ 3 │,    несчастный
                          └───┘
                           ┌───┐
    случай на производстве │ 4 │, род   смерти
                           └───┘
                  ┌───┐                          20
    не установлен │ 5 │ (подчеркнуть)          ___________________
                  └───┘                          21
21. Вид смерти _______________________________ ___________________
22. При смерти в больнице ____________________
                         наименование больницы,
______________________________________________
отделения, N медицинской карты стац. больного,
______________________________________________   22
        срок пребывания (дней/часов)           ___________________
23. При  скоропостижной  смерти:  обращение  в
    поликлинику    незадолго   до       смерти
        ┌───┐      ┌───┐
    (да │ 1 │, нет │ 2 │),   выдача     листка
        └───┘      └───┘
                           ┌───┐      ┌───┐
    нетрудоспособности (да │ 3 │, нет │ 4 │),
                           └───┘      └───┘      23
    N амбулаторной карты _________             ___________________
24. Судебно-медицинский диагноз ______________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________   24
______________________________________________ ___________________
                                                 25
25. Клинический (поликлинический) диагноз:       а
    а) основное заболевание __________________   б
    б) осложнение ____________________________   в
    в) сопутствующее заболевание _____________ ___________________
26. Сличение судебно - медицинского и
    клинического (поликлинического) диагнозов:
            ┌───┐                   ┌───┐
    совпали │ 1 │, частично совпали │ 2 │, не
            └───┘                   └───┘
            ┌───┐
    совпали │ 3 │ (подчеркнуть)
            └───┘
    Не диагносцировано: а) основное  заболева-   26
                           ние _______________   а
                                   какое
______________________________________________
    б) сопутствующее заболевание _____________   б
                                    какое
______________________________________________ ___________________
27. Причины расхождения диагнозов ___________
_____________________________________________
_____________________________________________    27
_____________________________________________  ___________________
28. Дефекты оказания медицинской помощи _____
_____________________________________________
_____________________________________________    28
_____________________________________________  ___________________
29. Дефекты медицинской документации ________
_____________________________________________
_____________________________________________    29
_____________________________________________  ___________________
30. Разбор случая на клинико(поликлинико) -
    анатомической конференции:
       ┌───┐     ┌───┐
    да │ 1 │, нет│ 2 │ (подчеркнуть)             30
       └───┘     └───┘
    ___________________               ___________________
     дата составления                  подпись эксперта

    --------------------------------
    Заполняет судебно-медицинский   эксперт.   Используется    для
научно-практической разработки материалов бюро.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 188/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>
                 (экспертиза по материалам дела)

"..." ________              N __________

19 . . г. на основании ___________________________________________
                        (наименование постановления, определения)
__________________________________________________________________
от ".." _____________ 19.. г. N _________, в помещении ___________
__________________________________________________________________
судебно-медицинская экспертная комиссия, в составе: председателя _
__________________________________________________________________
                         фамилия, и., о;
__________________________________________________________________
       занимаемая должность, специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
                     ученая степень и звание
членов____________________________________________________________
       фамилия, и., о.; занимаемая должность, специальность, стаж,
__________________________________________________________________
                категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и докладчика по делу _____________________________________________
                         фамилия, и., о.; занимаемая должность,
__________________________________________________________________
     специальность, стаж, категория, ученая степень и звание
произвела экспертизу по материалам дела N ________________________
                                             наименование дела
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст.___УПК___ССР,
разъяснены; об ответственности за  отказ  или  уклонение  от  дачи
заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____
_______ УК _____________________________________ ССР предупрежден.
    Эксперты _____________________________________________________
                                  подписи
             _____________________________________________________
    Вопросы, подлежащие  разрешению  при  экспертизе,   и   другие
разделы "Заключения" излагаются на следующих ..... листах.

--------------------------------
<*> "Заключение" составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

обор. сторона ф. N 188/у

Указания по составлению "Заключения"

По заполнении титульного листа "Заключение" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
Вводная часть заканчивается перечислением вопросов, подлежащих разрешению. Затем последовательно излагаются "Обстоятельства дела", в которых приводят повод к возбуждению дела и все сведения, необходимые для суждения и обоснования заключения. К ним относятся: данные из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения; акта судебно-медицинской экспертизы трупа или протокола патолого-анатомического вскрытия, с указанием номера, даты, должности и фамилии врача, производившего исследование; допросов обвиняемых, потерпевших, свидетелей; объяснительных записок проходящих по делу лиц; заявления заинтересованных лиц; выписки из медицинских документов (медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, с указанием номера, наименования лечебного учреждения - операционного журнала и т.п.); протоколов клинико-анатомических и клинических конференций; характеристик на привлекаемый к ответственности медицинский персонал и т.д.
Каждую выписку из материалов дела сопровождают ссылкой на листы дела. Допускается пересказ отдельных фрагментов докладчиком, но без личных суждений и оценок.
Если комиссия производит также освидетельствование потерпевшего, то результаты обследования, анализов и пр. вписываются отдельным разделом в "Обстоятельства дела".
Ответы на поставленные вопросы начинаются формулировкой: "Изучив материалы дела (перечислить, что еще было проведено и изучено комиссией), в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: ... "(следует текст ответов).
"Заключение" оформляется не менее чем в двух экземплярах, подписываемых всеми членами комиссии и скрепляемых печатью. "Заключение" направляется учреждению, назначившему экспертизу, не позднее, чем через 3 дня после окончания.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 189/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           НАПРАВЛЕНИЕ
         на консультацию, рентгенологическое исследование
           к "Заключению эксперта" ("Акту") N ________

Направляется в ___________________________________________________
                наименование лечебно-профилактического учреждения
к врачу __________________________________________________________
                        по какой специальности
гр-н (ка) ________________________________________________________
                         фамилия, имя, отчество
для ______________________________________________________________
                          цель исследования
Диагноз __________________________________________________________
Место работы судебно-медицинского эксперта _______________________
__________________________________________________________________
Результаты обследования и заключение прошу отправить по адресу ___
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский эксперт ______________________________(______)
                           фамилия, имя, отчество, подпись
"..." ______________ 19 . . г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 190/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
               регистрации материалов и документов
                   в гистологическом отделении

Начат "..." __________ 19.. г.  Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Журнал заполняет лаборант под наблюдением заведующего отделением (при отсутствии последнего - судебно-медицинского эксперта-гистолога).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ф. N 190/у
NN 
п/п	Дата  
посту-
пления	Номер и дата
основного   
сопроводи-  
тельного    
документа   	   Кем     
 направлен 
 материал  	Фамилия, имя, отчество
       умершего       	 Пол 	
 1 	  2   	     3      	     4     	           5          	  6  	

						
						
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
     Дата      	Номер "Заключения 
эксперта" ("Акта")	    Перечень кусочков, их    
         количество          	
рождения	смерти			
   7    	  8   	        9         	             10              	

				
				
 и т.д. до конца страницы

                                                             разворот ф. N 190/у
Макроскопический 
(патологоанатоми-
ческий) диагноз  	Фамилии врача
и лаборанта, 
производивших
исследование 	Дата исследо-
вания        	 Количество  
изготовленных
 препаратов, 
 их окраска, 
   способ    
изготовления 	Результат исследо-
вания (микроскопи-
ческий диагноз,   
заключение)       	
		начала	окон- 
чания 			
       11        	      12     	  13  	  14  	     15      	        16        	

						
						
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
 Номер акта  
исследования 	Дата и подпись лица,
  получившего акт   
 исследования (или  
    номер и дата    
 почтовой квитанции)	Данные об израсходовании или 
  остатке кусочков органов,  
           тканей            	
		оставлены
    в    
отделении	отосланы
 вместе 
с актом 	уничтожены
 (когда)  	
     17      	        18          	   19    	   20   	    21    	

					
					
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 191/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
            регистрации носильных вещей, вещественных
          доказательств, ценностей и документов в морге

Начат "..." __________ 19.. г.  Окончен "..." ____________ 19.. г.

Указания по заполнению журнала

Ответственность за ведение журнала возлагается на санитара (ов) морга, осуществляющих прием трупов.
Систематический контроль проводит заведующий отделом судебно-медицинского исследования трупов (моргом), заведующий городским, межрайонным, районным отделением бюро судебно-медицинской экспертизы.
В графе 9 указывается основание для выдачи (отношение учреждения, заявление, завизированное заведующим отделом (моргом), отделением, с указанием номера документа и даты).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

                                                            ф. N 191/у
NN 
п/п	Дата  
посту-
пления
трупа 	 Фамилия,
  имя,   
отчество 
умершего 	   Кем   
доставлен
  труп   	Перечень и краткое
описание носильных
вещей, веществен- 
ных доказательств 
и других предме-  
тов, доставленных 
с трупом          	Перечень и краткое
описание докумен- 
тов и ценностей,  
доставленных      
с трупом          	
 1 	  2   	    3    	    4    	        5         	        6         	

						
						
 и т.д. до конца страницы

                                                   разворот ф. N 191/у
 Фамилия, имя, отчество, подпись лица:  	Основание для выдачи вещей,
  документов, ценностей,   
вещественных доказательств,
   доставленных с трупом   	
доставившего труп, 
 вещи, документы,  
     ценности      	  принявшего труп,  
  вещи, документы,  
     ценности       		
         7         	         8          	             9             	

			
			
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
Перечень выданных вещей, документов,  
ценностей, вещественных доказательств;
сведения о получателе: фамилия, имя,  
отчество, наименование и N личного    
документа, постоянное местожительство;
подпись получателя, дата              	Сведения о судьбе носильных  
вещей, вещественных доказа-  
тельств, документов, ценно-  
стей и других предметов, не  
взятых из морга              	
                  10                  	             11              	

		
		
 и т.д. до конца страницы

Форма N 192/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 192/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                    ЭТИКЕТКА НА БАНКУ N _____

1. ____________________________________________________, "..." лет
      фамилия, и., о. умершего (свидетельствуемого)
2. Заключение эксперта (акт) N ___________________________________
3. _______________________________________________________________
                   перечень вложенных объектов
4. Дата взятия объектов __________________________________________
5. _______________________________________________________________
                фамилия, и., о. суд.-мед. эксперта
__________________________________________________________________
                           место работы
"..." _________________ 19 . . г.
_______________________
       подпись

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7

1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ
В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 200/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                  НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____
             "..." ________________________ 19 . . г.
                   дата взятия биоматериала

В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
Исследовать (указать консервант) _________________________________
                                         (нужное вписать)
__________________________________________________________________
                 Подпись врача _________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 201/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория ________________________

                           НАПРАВЛЕНИЕ
          на гематологический, общеклинический анализ N
             "..." ________________________ 19 . . г.
                   дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
Диагноз __________________________________________________________
                              ┌─────┐
                              │ \   │
Нужное отметить (вписать)     │   \ │
                              └─────┘
                              КРОВИ:
                   ┌────┐                                  ┌────┐
Общий анализ <*>   └────┘              Ретикулоциты        └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
Hb                 └────┘              Диаметр эритроцитов └────┘
                   ┌────┐
РОЭ                └────┘              Осмотическая
                   ┌────┐              резистентность      ┌────┐
Эритроциты         └────┘              эритроцитов         └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
Лейкоциты          └────┘              Гистиоциты          └────┘

Дифференциальный   ┌────┐              ___________________ ┌────┐
подсчет лейкоцитов └────┘                                  └────┘
                   ┌────┐              ___________________ ┌────┐
Время кровотечения └────┘                                  └────┘
                   ┌────┐
Время свертывания  └────┘
                   ┌────┐
Тромбоциты         └────┘
                              МОЧИ:

                   ┌────┐                                  ┌────┐
Общий анализ <*>   └────┘              Осадок              └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
Глюкоза            └────┘              Уропепсин           └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
Ацетон             └────┘              Паропротеины        └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
По Зимницкому      └────┘              ___________________ └────┘
                   ┌────┐              Количество форменных
альфа-амилаза      └────┘              элементов:          ┌────┐
                   ┌────┐              по Аддис-Каковскому └────┘
Желчные пигменты   └────┘                                  ┌────┐
                   ┌────┐              Амбурже             └────┘
Уробилин           └────┘                                  ┌────┐
                   ┌────┐              Нечипоренко         └────┘
Хлориды            └────┘                                  ┌────┐
                                       Активные лейкоциты  └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
__________________ └────┘              ___________________ └────┘

--------------------------------
<*> Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

обор. сторона ф. N 201/у

                              КАЛА:

                   ┌────┐                                   ┌────┐
Общий анализ <*>   └────┘             Патогенные простейшие └────┘
                   ┌────┐
Скрытая кровь      └────┘                                   ┌────┐
                   ┌────┐             _____________________ └────┘
Стеркобилин        └────┘
                   ┌────┐                                   ┌────┐
Яйца глистов       └────┘             _____________________ └────┘

                             МОКРОТЫ:

                   ┌────┐                                   ┌────┐
Общий анализ <*>   └────┘             Клетки с гемосидерином└────┘

Микобактерии       ┌────┐                                   ┌────┐
туберкулеза        └────┘             ______________________└────┘
                   ┌────┐                                   ┌────┐
Эластичные волокна └────┘             _____________________ └────┘

Элементы           ┌────┐                                   ┌────┐
бронхиальной астмы └────┘             ______________________└────┘
                            ┌────┐
Дуоденального содержимого   └────┘
                            ┌────┐
Желудочного содержимого     └────┘
                            ┌────┐
Спинномозговой жидкости     └────┘
                            ┌────┐
Плевральной жидкости        └────┘
                            ┌────┐
Асцитической жидкости       └────┘
                            ┌────┐
Синовиальной жидкости       └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
__________________ └────┘              ___________________ └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
__________________ └────┘              ___________________ └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
__________________ └────┘              ___________________ └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
__________________ └────┘              ___________________ └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
__________________ └────┘              ___________________ └────┘
                   ┌────┐                                  ┌────┐
__________________ └────┘              ___________________ └────┘

                Подпись врача ___________________

--------------------------------
<*> Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 202/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория ___________________

           НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____
     крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости
             "..." ________________________ 19 . . г.
                   дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
                              ┌─────┐
                              │ \   │
Нужное отметить (вписать)     │   \ │
                              └─────┘
Диагноз __________________________________________________________
                   ┌────┐                                   ┌────┐
Общий белок        └────┘            Фосфор неорганический  └────┘
                   ┌────┐                                   ┌────┐
Белковые фракции   └────┘            Железо                 └────┘
                   ┌────┐                  Аминотрансферазы:
Фибриноген         └────┘                                   ┌────┐
                   ┌────┐            АлАТ                   └────┘
Остаточный азот    └────┘                                   ┌────┐
                   ┌────┐            АсАТ                   └────┘
Мочевина           └────┘                                   ┌────┐
                                     Альдолаза монофосфат   └────┘
                   ┌────┐                                   ┌────┐
Креатинин          └────┘            Альдолаза дифосфат     └────┘
                   ┌────┐
Мочевая кислота    └────┘            Лактат дегидрогеназа (ЛДГ):
                   ┌────┐                                    ┌────┐
Билирубин          └────┘            общая                   └────┘
                   ┌────┐                                    ┌────┐
Липиды общие       └────┘            Изоферменты ЛДГ         └────┘
                   ┌────┐                                    ┌────┐
Холестерин общий   └────┘            Фосфатаза щелочная      └────┘
                   ┌────┐                                    ┌────┐
Эфиры холестерина  └────┘            Фосфатаза кислая        └────┘
                   ┌────┐
Триглицериды       └────┘            Холинэстераза           ┌────┐
                   ┌────┐            сывороточная            └────┘
Фосфолипиды общие  └────┘                                    ┌────┐
                                     Креатинфосфокиназа      └────┘
                   ┌────┐                                    ┌────┐
Хлор               └────┘            альфа-амилаза           └────┘
                   ┌────┐                                    ┌────┐
Калий              └────┘            ______________________  └────┘
                   ┌────┐                                    ┌────┐
Натрий             └────┘            ______________________  └────┘
                   ┌────┐                                    ┌────┐
Индикан            └────┘            ______________________  └────┘
                   ┌────┐                                    ┌────┐
Кальций            └────┘            Глюкоза натощак         └────┘
                                                             ┌────┐
                   Гликемический профиль ___________________ └────┘
                                                             ┌────┐
                   Нагрузка глюкозой _______________________ └────┘
                                                             ┌────┐
                   Двойная нагрузка глюкозой _______________ └────┘
                                                             ┌────┐
                   Сиаловые кислоты ________________________ └────┘
                                                             ┌────┐
                   Серомукоид ______________________________ └────┘
                                                             ┌────┐
                   Гексозы _________________________________ └────┘

                   Пробы:

                                      ┌────┐
                   тимоловая          └────┘
                                      ┌────┐
                   сулемовая          └────┘
                                      ┌────┐
                   Квика              └────┘
                                      ┌────┐
                   бромсульфалеиновая └────┘
                                      ┌────┐
                   формоловая         └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘
                                      ┌────┐
                   __________________ └────┘

               Подпись врача _____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 203/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория ___________________

                       НАПРАВЛЕНИЕ N _____
     на цитологическое исследование и результат исследования
             "..." ________________________ 19 . . г.
                   дата взятия биоматериала

В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение _______________________________________________________
отделение _________________________________ палата _______________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Анамнез и клинические данные _____________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз_______________________________________________
Направляемый материал (препараты,  жидкость, отделяемое, пунктат и
т.д.) и его количество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Локализация и характер процесса (опухолевидное образование,  свищ,
язвенная поверхность и т.д.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Методика получения    материала   (пункция,   соскоб,   отпечатки,
мазки-отпечатки) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                      оборотная сторона ф. N 203/у

Результат цитологического исследования N __________
от "..." _____________________ 19 . . г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
               "..." ___________________ 19 . . г.
                     дата выдачи анализа

                 Подпись __________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 204/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                       НАПРАВЛЕНИЕ N _____
                на микробиологическое исследование
"..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.
      дата и время взятия материала

В ____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Медицинская карта N __________ Учреждение ________________________
Отделение ______________ палата __________ участок _______________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,
о., у которого проживает обследуемый) ____________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____
Диагноз, дата заболевания: _______________________________________
Показания к обследованию:  больной,  переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______
__________________________________________________________________
                      (подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь,  моча,  мокрота,  кал,  дуоденальное  содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________
__________________________________________________________________
      (подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
Цель и наименование исследования: ________________________________
                                  (на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________
__________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 205/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           НАПРАВЛЕНИЕ
           на санитарно-микробиологическое исследование

Регистрационный N ________________________________________________
Наименование лаборатории СЭС  и  др., в которую направляется
материал ________________________________________________________
Наименование и число образцов ___________________________________
_________________________________________________________________
тара, упаковка, маркировка ______________________________________
________________________________________________________________ Л
Место, дата и время отбора,  наименование НТД __________________ И
________________________________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
________________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
Цель исследования на: __________________________________________ О
________________________________________________________________ Т
_________________________________________________________________Р
Показания к исследованию:  в порядке текущего санитарного        Е
надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) _________З
_________________________________________________________________А
Должность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец ____________
__________________________________________________________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 205/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            РЕЗУЛЬТАТ
            санитарно-микробиологического исследования

  Регистрационный N ________, наименование лаборатории СЭС и  др.,
  проводившей исследование _______________________________________
Л ________________________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н Наименование образца________ ___________________________________
И Место отбора образца ___________________________________________
Я Цель исследования ______________________________________________
  ________________________________________________________________
О ________________________________________________________________
Т Дата поступления материала в лабораторию _______________________
Р Результат исследования _________________________________________
Е ________________________________________________________________
З ________________________________________________________________
А ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  (Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)
  Дата выдачи ответа "..." ______________________________ 19... г.
  Фамилия, подпись врача _________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 206/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          НАПРАВЛЕНИЕ N
              для исследования крови на пробу Кумбса
                 "..." _______________ 19 . . г.

В лабораторию ____________________________________________________
________________________________________________________________ Л
________________________________________________________________ И
Фамилия, имя, отчество _________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
Возраст_________________________________________________________ Я
Учреждение _____________________ отделение _______________________
________________________________ палата ________________________ О
Участок ____________________ медицинская карта N _______________ Т
Диагноз ________________________________________________________ Р
________________________________________________________________ Е
________________________________________________________________ З
Группа крови исследуемого ______________________________________ А
__________________________________________________________________

                 Подпись врача __________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 206/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

               РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________
                      крови на пробу Кумбса
               "..." ___________________ 19 . . г.
                     (дата взятия крови)

Л Лаборатория ____________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Я ________________________________________________________________
  Возраст ________________________________________________________
О Учреждение _____________________________________________________
Т Отделение _________________________ палата _____________________
р Участок ____________________ медицинская карта N _______________
Е
З                           РЕЗУЛЬТАТ:
А
  Прямая проба ___________________________________________________
                          (положительная, отрицательная)
  Титр ___________________________________________________________
  "..." ___________________ 19 . . г.
        дата выдачи анализа

    Подпись врача-лаборанта

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 207/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                       НАПРАВЛЕНИЕ N _____
          для исследования крови на резус-принадлежность
              и резус-антитела (нужное подчеркнуть)
                 "..." _______________ 19 . . г.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________ Л
Отделение ______________________________________________________ И
Палата ________________________ Участок ________________________ Н
Медицинская карта N ________________________                     И
Диагноз ________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
________________________________________________________________ О
Группа крови исследуемого ______________________________________ Т
Фамилия врача, определявшего группу крови ______________________ Р
________________________________________________________________ Е
Переливалась  ли  кровь  ранее   (указать  даты  и  реакцию   на З
переливание) ___________________________________________________ А
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 207/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

               РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____
             на резус-принадлежность и резус-антитела
               "..." ___________________ 19 . . г.

Л Лаборатория ____________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Возраст ________________________________________________________
Я Учреждение _____________________________________________________
  Отделение ______________________________________________________
О Палата _____________________ Участок ___________________________
Т Медицинская карта N _______________
р Резус-принадлежность __________________________________________
Е Резус-антитела: не обнаружены
З                обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть)
А                Титр ____________________________________________
  "..." ___________________ 19 . . г.

                           Подпись врача-лаборанта _______________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

обор. сторона ф. N 207/у

Сколько в анамнезе беременностей _________________________________
Рождались ли  дети  с  гемолитической  болезнью  (тяжелая желтуха,
врожденный универсальный отек и др.) _____________________________
                                          подчеркнуть, вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _____________
__________________________________________________________________
                             вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                          Подпись врача,
         взявшего кровь на исследование ________________

Форма N 208/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 208/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             ЭТИКЕТКА
                    для посуды с биоматериалом

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
палата ________ участок __________________________________________
медицинская карта N _________
Анализ ___________________________________________________________
Дата _____________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 209/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория ____________________

                    РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ________________________________________________________
палата ________ участок __________________________________________
Медицинская карта N ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 . . г.
     дата выдачи анализа
                                  Подпись: _______________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 210/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                       АНАЛИЗ МОЧИ N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________

                    Физико-химические свойства

Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Относительная плотность __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________
Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________
Кетоновые тела ___________________________________________________
Реакция на кровь _________________________________________________
Билирубин ________________________________________________________
Уробилиноиды _____________________________________________________
Желчные кислоты __________________________________________________
Индикан __________________________________________________________

    --------------------------------
    <*>  Единицы СИ.
    <**> Единицы, подлежащие замене.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

оборотная сторона ф. N 210/у

Эпителий:
    плоский ______________________________________________________
    переходный ___________________________________________________
    почечный _____________________________________________________

Лейкоциты ________________________________________________________
__________________________________________________________________

Эритроциты:
    неизмененные _________________________________________________
    измененные ___________________________________________________

Цилиндры:
    гиалиновые ___________________________________________________
    зернистые ____________________________________________________
    восковидные __________________________________________________
    эпителиальные ________________________________________________
    лейкоцитарные ________________________________________________
    эритроцитарные _______________________________________________
    пигментные ___________________________________________________

Слизь_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соли _____________________________________________________________
Бактерии__________________________________________________________

                "..."___________________ 19 .. г.
                     дата выдачи анализа

                             Подпись

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 211/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество принятой жидкости _____________________________________

Номер 
порции	  Часы  	Относительная плотность	  Количество мочи в л.  	
  1   				
  2   				
  3   				
  4   				
  5   				
  6   				
  7   				
  8   				

Дневной диурез _____________ л
Ночной диурез  _____________ л
Общий диурез   _____________ л

"..."___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                    Подпись _________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 212/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 Лаборатория ____________________

                       АНАЛИЗ МОЧИ N _____
                     глюкоза и кетоновые тела
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ отделение __________ палата _________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Суточное количество мочи __________________ л.

┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│                          │              Результат              │
├──────────────────────────┼──────────┬──────────────────────────┤
│                          │единицы СИ│единицы, подлежащие замене│
├──────────────────────────┼──────────┼──────────────────────────┤
│Относительная плотность   │          │                          │
├──────────────────────────┼──────────┼──────────────────────────┤
│Глюкоза                   │          │                          │
├──────────────────────────┤ ммоль/л  │           г%             │
│Реакция на кетоновые тела │          │                          │
└──────────────────────────┴──────────┴──────────────────────────┘

"..."___________________ 19 ... г.   Подпись _________________
     дата выдачи анализа

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 213/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                 ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________

 Часы  
 сбора 
 мочи  	Количество
 мочи в л 	Относительная
  плотность  	     Глюкоза    
ммоль/л (г%) <*>	 Реакция на    
кетоновые тела 	

					

"..."___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                    Подпись _________________

--------------------------------
<*> В скобках даны единицы, подлежащие замене.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 214/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                       АНАЛИЗ МОЧИ N _____
                     Активность альфа-амилазы
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________

	Единицы СИ мкг/(с-л)	Единицы, подлежащие замене
       мг (час-мл)        	
Результат       			
Норма           			

"..."___________________ 19 ... г.   Подпись _________________
     дата выдачи анализа

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 215/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                          АНАЛИЗ N _____
         определение количества форменных элементов мочи
             "..." ________________________ 19 . . г.
                   дата взятия биоматериала

По методу ________________________________________________________
                             (указать метод)

Фамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________

	        Результаты        	          Норма         	
Лейкоциты   			
Эритроциты  			
Цилиндры    			

"..."___________________ 19 ... г.   Подпись _________________
     дата выдачи анализа

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 216/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____
    "..."_____________________ 19 . . г. _______ час. _______ мин.
         дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________
палата _____ Участок _________________ медицинская карта N _______
Количество _________________ Запах _______________________________
Цвет _________________________ Характер __________________________
Примеси __________________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

оборотная сторона ф. N 216/у

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Эпителий ________________________ Волокна: _______________________
Альвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________
_________________________________ коралловидные __________________
Лейкоциты _______________________ обызвествленные ________________
Эритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______
                                  ________________________________
Эозинофилы ______________________ Грибы __________________________
                                  Прочая флора ___________________
Спирали Куршмана _________________________________________________
Кристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________
__________________________________________________________________
Клетки с признаками атипии ______________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                                         Подпись _________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 217/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                 АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество _________________________________________________ мл
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Эпителии _________________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Лецитиновые зерна ________________________________________________
Амилоидные тельца ________________________________________________
Сперматозоиды ____________________________________________________
Трихомонады ______________________________________________________
Гонококки ________________________________________________________
Прочая флора _____________________________________________________
Клетки с признаками атипии _______________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                    Подпись _________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 218/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                          АНАЛИЗ N _____
          отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

	                 Отделяемое из:               	
	шейки матки	мочеиспус- 
кательного 
канала     	влагалища	прямой кишки	
эпителий         					
лейкоциты        					
эритроциты       					
микрофлора       					
трихомонады      					
гонококки        					
клетки с         
признаками атипии					

"..." ___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                                         Подпись _________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 219/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                       АНАЛИЗ КАЛА N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Форма ____________________________________________________________
Запах ____________________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Кровь ____________________________________________________________
Остатки непереваренной пищи ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Химическое исследование:

Реакция на скрытую кровь: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

оборотная сторона ф. N 219/у

Микроскопическое исследование

Мышечные волокна:
    с исчерченностью _____________________________________________
  без исчерченности ______________________________________________
Соединительная ткань _____________________________________________
Жир нейтральный __________________________________________________
Жирные кислоты ___________________________________________________
Мыла _____________________________________________________________
Растительная клетчатка переваримая _______________________________
__________________________________________________________________
Крахмал __________________________________________________________
Иодофильная флора ________________________________________________
Кристаллы ________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Эпителий _________________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
Яйца глистов _____________________________________________________
Дрожжевые грибки _________________________________________________
"..." ___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                                         Подпись _________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 220/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                       АНАЛИЗ КАЛА N .....
                 яйца гельминтов, скрытая кровь,
                      стеркобилин, билирубин

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
                                   час. ________ мин. ____________

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Яйца гельминтов __________________________________________________
__________________________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на скрытую кровь _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 221/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

              АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
                     фракционное исследование

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

До введения стимулятора (Базальная секреция)

┌────┬──────────┬───────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│N   │Количество│Титрационные единицы (ммоль/л  │   │   │   │ п │   │   │
│пор-│сока в мл │            HCl)               │ с │ ж │ к │ е │   │   │
│ции │          ├───────┬───────┬───────┬───────┤ л │ е │ р │ п │   │   │
│    │          │ общая │свобод-│связан-│кислот-│ и │ л │ о │ с │   │   │
│    │          │кислот-│  ная  │  ная  │  ный  │ з │ ч │ в │ и │   │   │
│    │          │ ность │соляная│соляная│остаток│ ь │ ь │ ь │ н │   │   │
│    │          │       │кислота│кислота│       │   │   │   │   │   │   │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 0  │          │       │       │       │       │   │   │   │   │   │   │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 1  │          │       │       │       │       │   │   │   │   │   │   │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 2  │          │       │       │       │       │   │   │   │   │   │   │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 3  │          │       │       │       │       │   │   │   │   │   │   │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 4  │          │       │       │       │       │   │   │   │   │   │   │
└────┴──────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

          Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час

      После введения стимулятора (Стимулированная секреция)

                                   Стимулятор: ___________________

 5  												
 6  												
 7  												
 8  												

          Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
Микроскопия осадка: ______________________________________________

"..." ___________________ 19 ... г.
     дата выдачи анализа
                                         Подпись _________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

     Для типографии!                 Код формы по ОКУД ____________________
 при изготовлении документа        Код учреждения по ОКПО _________________
       формат А4

 Министерство здравоохранения                      Медицинская документация
             СССР                                        Форма N 222/у
 ____________________________                    Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                           04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                 АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
                 "..."__________________________ 19 . . г.
                       дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________Возраст _________________
Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок _______________________________________ медицинская карта N _______
Зонд ______________________________________________________________________
Содержание желудка _________ мл. своб. HCl _____, общая кислотность _______
Зонд входит в дуоденум через ______ мин.       Контроль рентгена - да, нет.
Спазм пилорического отдела желудка, атония антрального отдела желудка.
Порция "А", длительность выделения__ мин.,__ мл, цвет светло-, темно-желтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроспория _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (_________________)
длительность  выделения ___ мин., ____ мл, выделяется равномерно, толчками,
цвет темно-желтый, коричневый, темно-коричневый, зеленоватый.
Прозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс _____________
Рефлекса нет.
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "С", длительность выделения __мин., __мл, цвет темно-, светло-желтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Билирубин _____________________ желчные кислоты ___________________________
Холестерин ______ холато-холестериновый коэффициент _______________________
А, В, С, рост флоры __________________

70 																							
60 																							
55 																							
50 																							
45 																							
40 																							
35 																							
30 																							
25 																							
20 																							
15 																							
10 																							
 5 																							
 0 																							
    0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 100 110 120 мин.

Заключение ________________________________________________________________

    "..." ___________________ 19... г.    Подпись _________________________
          дата выдачи анализа

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 223/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                  АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ  N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
                           до центрифугирования
__________________________________________________________________
                          после центрифугирования
Ксантохромия _____________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
                           до центрифугирования
__________________________________________________________________
                          после центрифугирования
Цитоз ____________________________________________________________

                          ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Белок ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция Таката-Ара _______________________________________________
Реакция Ланге_____________________________________________________
__________________________________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

оборотная сторона ф. 223/у

ЛИКВОРОГРАММА

Лимфоциты ________________________________________________________
Эозинофилы _______________________________________________________
Нейтрофилы _______________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Измененные клетки ________________________________________________
Полибласты _______________________________________________________
Плазмоциты _______________________________________________________
Клетки арахноидэндотелия__________________________________________
Клетки эпендимы __________________________________________________
Зернистые шары ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
__________________________________________________________________

                "..." ___________________ 19... г.
                      дата выдачи анализа

                Подпись _________________________

     Для типографии!        Код формы по ОКУД ____________________
 при изготовлении документа   учреждения по ОКПО _________________
       формат А3

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 224/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ КРОВИ  N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

┌───────────────────┬───────┬────────────────────────────────────┐
│                   │Резуль-│                Норма               │
│                   │тат    ├──────────────────┬─────────────────┤
│                   │       │    Единицы СИ    │Единицы, подлежа-│
│                   │       │                  │щие замене       │
├───────────────────┼───────┼───────────┬──────┼─────────┬───────┤
│Гемоглобин        М│       │130,0-160,0│      │13,0-16,0│       │
│                  Ж│       │120,0-140,0│  г/л │12,0-14,0│  г %  │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Эритроциты        М│       │  4,0-5,0  │· 10 в│ 4,0-5,0 │млн. в │
│                  Ж│       │  3,9-4,7  │ст.12 │ 3,9-4,7 │1 куб. │
│                   │       │           │  /л  │         │мм(мкл)│
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Цветовой показатель│       │ 0,85-1,05 │      │0,85-1,05│       │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Среднее содержание │       │           │      │         │       │
│гемоглобина в 1    │       │   30-35   │  пг  │  30-35  │  пг   │
│эритроците         │       │           │      │         │       │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Ретикулоциты       │       │    2-10   │ %·   │   2-10  │  %·   │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Тромбоциты         │       │180,0-320,0│· 10 в│180,0 -  │тыс. в │
│                   │       │           │ст. 9 │320,0    │1 куб. │
│                   │       │           │  /л  │         │мм(мкл)│
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Лейкоциты          │       │  4,0-9,0  │· 10 в│ 4,0-9,0 │тыс. в │
│                   │       │           │ст. 9 │         │1 куб. │
│                   │       │           │  /л  │         │мм(мкл)│
└───────────────────┴───────┴───────────┴──────┴─────────┴───────┘

обор. сторона ф. N 224/у
┌─┬─────────────────┬───────┬───────────┬──────┬─────────┬───────┐
│ │                 │       │     -     │  %   │    -    │  % в  │
│ │Миелоциты        │       │     -     │· 10 в│    -    │ 1 куб.│
│ │                 │       │           │ст. 9 │         │мм(мкл)│
│ │                 │       │           │  /л  │         │       │
│Н├─────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│е│                 │       │     -     │  %   │    -    │  % в  │
│й│Метамиелоциты    │       │     -     │· 10 в│    -    │ 1 куб.│
│т│                 │       │           │ст. 9 │         │мм(мкл)│
│р│                 │       │           │  /л  │         │       │
│о├─────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│ф│                 │       │    1-6    │  %   │   1-6   │  % в  │
│и│Палочкоядерные   │       │0,040-0,300│· 10 в│  40-300 │ 1 куб.│
│л│                 │       │           │ст. 9 │         │мм(мкл)│
│ы│                 │       │           │  /л  │         │       │
│ ├─────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│ │Сегментоядерные  │       │   47-72   │  %   │  47-72  │  % в  │
│ │                 │       │2,000-5,500│· 10 в│2000-5500│ 1 куб.│
│ │                 │       │           │ст. 9 │         │мм(мкл)│
│ │                 │       │           │  /л  │         │       │
├─┴─────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Эозинофилы         │       │  0,5-5    │  %   │ 0,5-5   │  % в  │
│                   │       │0,020-0,300│· 10 в│  20-300 │ 1 куб.│
│                   │       │           │ст. 9 │         │мм(мкл)│
│                   │       │           │  /л  │         │       │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Базофилы           │       │    0-1    │  %   │   0-1   │  % в  │
│                   │       │    0-0,065│· 10 в│   0-65  │ 1 куб.│
│                   │       │           │ст. 9 │         │мм(мкл)│
│                   │       │           │  /л  │         │       │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Лимфоциты          │       │   19-37   │  %   │  19-37  │  % в  │
│                   │       │1,200-3,000│· 10 в│1200-3000│ 1 куб.│
│                   │       │           │ст. 9 │         │мм(мкл)│
│                   │       │           │  /л  │         │       │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Моноциты           │       │    3-11   │  %   │   3-11  │  % в  │
│                   │       │0,090-0,600│· 10 в│  90-600 │ 1 куб.│
│                   │       │           │ст. 9 │         │мм(мкл)│
│                   │       │           │  /л  │         │       │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Плазматические     │       │     -     │  %   │    -    │  % в  │
│клетки             │       │     -     │· 10 в│    -    │ 1 куб.│
│                   │       │           │ст. 9 │         │мм(мкл)│
│                   │       │           │  /л  │         │       │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Скорость (реа-   М │       │    2-10   │      │   2-10  │       │
│кция) оседания     │       │           │      │         │       │
│эритроцитов      Ж │       │    2-15   │мм/час│   2-15  │мм/час │
└───────────────────┴───────┴───────────┴──────┴─────────┴───────┘

Морфология эритроцитов

Анизоцитоз (макроциты, микроциты, мегалоциты) ____________________
Пойкилоцитоз _____________________________________________________
Эритроциты с базофильной зернистостью ____________________________
Полихроматофилия _________________________________________________
Тельца Жолли, кольца Кебота ______________________________________
Эритро-, нормобласты (на 100 лейкоцитов) _________________________
__________________________ Мегалобласты __________________________
                      Морфология лейкоцитов
Гиперсегментация ядер ____________________________________________
Токсогенная зернистость __________________________________________

                "..." ___________________ 19... г.
                      дата выдачи анализа

                Подпись _________________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
     Для типографии!      Код учреждения по ОКПО _________________
 при изготовлении документа
         формат А6

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 225/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ КРОВИ  N _____
                гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
             скорость (реакция) оседания эритроцитов
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________Возраст ________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

┌──────────┬────────────────────────────┬─────────┬──────────────┐
│          │                            │Результат│              │
├──────────┼────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤
│          │         Единицы СИ         │         │г/л           │
│Гемоглобин│____________________________│         │______________│
│          │(единицы, подлежащие замене)│         │г %           │
├──────────┼────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤
│          │         Единицы СИ         │         │х10 в ст. 12/л│
│Эритроциты│____________________________│         │______________│
│          │(единицы, подлежащие замене)│         │млн. в 1 куб. │
│          │                            │         │   мм (мкл)   │
├──────────┼────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤
│          │         Единицы СИ         │         │х10 в ст.  9/л│
│Лейкоциты │____________________________│         │______________│
│          │(единицы, подлежащие замене)│         │тыс. в 1 куб. │
│          │                            │         │   мм (мкл)   │
├──────────┼────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤
│Скорость  │         Единицы СИ         │         │   мм/час     │
│(реакция) │____________________________│         │______________│
│оседания  │(единицы, подлежащие замене)│         │  мм/час      │
│эритро-   │                            │         │              │
│цитов     │                            │         │              │
└──────────┴────────────────────────────┴─────────┴──────────────┘

                "..." ___________________ 19... г.
                      дата выдачи анализа

                Подпись _________________________

Форма N 226/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
     Для типографии!      Код учреждения по ОКПО _________________
 при изготовлении документа
         формат А6

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 226/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ КРОВИ  N _____
                 определение диаметра эритроцитов
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. _____________________________ Возраст ____________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

Диаметр эритроцитов   
в микрометрах (мкм)   										
Количество эритроцитов
с данным диаметром в %										

 Средний диаметр эритроцита _________________________________ мкм.

оборотная сторона ф. N 226/у

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  Эритроцитометрическая кривая                  │
│                                                                │
│  Количество     │                                              │
│  эритроцитов    │                                              │
│     в %      100│                                              │
│               90│                                              │
│               80│               /\                             │
│               70│              /  \                            │
│               60│             /    \                           │
│               50│            /      \                          │
│               40│           /        \                         │
│               30│          /          \                        │
│               20│         /            \                       │
│               10│        /              \         Диаметр      │
│                 └────────────────────────────── эритроцитов    │
│                   1 2 3 4 5 6  7 8  9 10 11 12     в мкм       │
│                                                                │
│   "____" ___________________ 19 __ г.                          │
│          дата выдачи анализа          Подпись _______________  │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 227/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

              АНАЛИЗ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА N _____
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ________________________________ Возраст _________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Пункцией _______________________________ получено ________________
Количество миелокариоцитов ________ норма: 50,0-150,0 тыс. в 1 мкл
                            (50,0-150,0х10 в ст. 9/л - единицы СИ)
Количество мегакариоцитов _________ норма: 23,0-103,0 в 1 мкл
                           (0,023-0,103х10 в ст. 9/л - единицы СИ)

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│                                          │   Содержание в %    │
│    Клеточные элементы                    ├───────────┬─────────┤
│                                          │    норма  │результат│
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Недифференцированные бласты               │  0,7-1,3  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Миелобласты                               │  0,1-0,3  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Промиелоциты                              │  0,9-1,6  │         │
├────┬─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Н ф │Миелоциты                            │  8,9-13,9 │         │
│е и ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│й л │Метамиелоциты                        │ 11,2-14,6 │         │
│т ь ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│р н │Палочкоядерные                       │ 12,0-18,0 │         │
│о ы ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│- е │Сегментоядерные                      │ 17,9-26,1 │         │
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Э ф │Миелоциты                            │  0,5-0,9  │         │
│о и ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│з л │Метамиелоциты                        │  0,1-0,3  │         │
│и ь ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│н н │Палочкоядерные                       │    0-0,2  │         │
│о ы ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│- е │Сегментоядерные                      │  0,4-1,6  │         │
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│  ф │Миелоциты                            │           │         │
│Б и ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│а л │Метамиелоциты                        │           │         │
│з ь ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│о н │Палочкоядерные                       │           │         │
│- ы ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│  е │Сегментоядерные                      │    0-0,6  │         │
├────┴─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Лимфобласты                               │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Пролимфоциты                              │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Лимфоциты                                 │  9,4-14,4 │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Монобласты                                │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Промоноциты                               │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Моноциты                                  │  0,5-1,9  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Лейко-эритробластическое отношение        │  3:1-4:1  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Индекс созревания нейтрофилов             │ 0,62-0,78 │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Индекс созревания цитоплазмы              │ 0,73-0,85 │         │
│эритробластов и нормобластов              │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Проэритробласты                           │  0,8-1,4  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Эритробласты базофильные                  │  1,7-4,3  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Эритробласты полихроматофильные           │  9,0-15,0 │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Эритробласты оксифильные                  │  0,3-0,7  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Нормобласты полихроматофильные            │  1,6-4,4  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Нормобласты оксифильные                   │  0,3-0,5  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Промегалобласты                           │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Мегалобласты базофильные                  │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Мегалобласты полихроматофильные           │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Мегалобласты оксифильные                  │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Мегакариобласты                           │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Промегакариоциты                          │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Мегакариоциты                             │    0-0,2  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Ретикулярные клетки                       │    0-0,5  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Плазмобласты                              │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Проплазмоциты                             │           │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Плазматические клетки                     │  0,1-0,9  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Митоз клеток гранулопоэза                 │  0,2-0,4  │         │
├──────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┤
│Митоз клеток эритропоэза                  │  0,2-1,0  │         │
└──────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┘

Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.  Подпись ______________________
      дата выдачи анализа

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1

                                          Код формы по ОКУД ____________________
                                        Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                           Медицинская документация
             СССР                                             Форма N 228/у
 ____________________________                         Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                       БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ N _____
                   "..."__________________________ 19 . . г.
                         дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст _________
Учреждение _______________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ____________________________________________ медицинская карта N _______

Исследуемый компонент.   
Относительная атомная    
или молекулярная масса   	     Единицы СИ       	  Единицы, подлежащие  
         замене        	Коэффи- 
циент   
пересче-
та в    
единицы 
СИ      	
	резуль-
тат    	норма
<*>		резу-
льтат	норма
 <*> 			
Общий белок              			  г/л   			 г/100 мл  	 10,000 	
Альбумин 69000           			мкмоль/л			 г/100 мл  	144,93  	
Альбумин                 			  г/л   			 г/100 мл  	10,000  	
Глобулины                			  г/л   			 г/100 мл  	10,000  	
альфа1                   			   %    			     %     		
альфа2                   			   %    			     %     		
бета                     			   %    			     %     		
гамма                    			   %    			     %     		
Фибриноген               			  мг/л  			 мг/100 мл 	10,000  	
Остаточный азот 14,0067  			ммоль/л 			 мг/100 мл 	 0,7140 	
Мочевина 60,06           			ммоль/л 			 мг/100 мл 	 0,1665 	
Индикан 295,30           			мкмоль/л
  мг/л  			 мг/100 мл 
 мг/100 мл 	33,863  
10,000  	
Креатинин 113,12         			ммоль/л 			 мг/100 мл 	 0,0880 	
Мочевая кислота 168,11   			ммоль/л 			 мг/100 мл 	 0,0590 	
Липиды общие             			  г/л   			  г/100 мл 	10,000  	
Холестерин общий 386,64  			ммоль/л 			 мг/100 мл 	 0,0260 	
Эфиры холестерина        			ммоль/л 			 мг/100 мл 	 0,0260 	
Триглицериды 875         			ммоль/л 			 мг/100 мл 	 0,0110 	
Фосфолипиды общие ср. 774			ммоль/л 			    г/л    	 1,2920 	
бета-липопротеиды        			   %    			     %     	 1,0000 	
Билирубин общий 584,65   			мкмоль/л			 мг/100 мл 	17,104  	
Билирубин связанный      			мкмоль/л			 мг/100 мл 	17,104  	
Билирубин свободный      			мкмоль/л			 мг/100 мл 	17,104  	
Калий 39,102             			ммоль/л 			  мэкв/л   
 мг/100 мл 	 1,0000 
 0,2557 	
Натрий 22,989            			ммоль/л 			  мэкв/л   
 мг/100 мл 	 1,0000 
 0,4350 	
Кальций 40,08            			ммоль/л 			  мэкв/л   
 мг/100 мл 	 0,5000 
 0,2495 	
Магний 24,312            			ммоль/л 			  мэкв/л   
 мг/100 мл 	 0,5000 
 0,4113 	
Железо 55,847            			мкмоль/л			мкг/100 мл 	 0,1790 	

--------------------------------
<*> Норма вносится в соответствии с используемым методом.

                                                    оборотная сторона ф. N 228/у
┌─────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┬────────┐
│                         │     Единицы СИ       │  Единицы, подлежащие  │Коэффи- │
│Исследуемый компонент.   │                      │         замене        │ циент  │
│Относительная атомная    ├───────┬─────┬────────┼─────┬─────┬───────────┤пересче-│
│или молекулярная масса   │резуль-│норма│        │резу-│норма│           │  та в  │
│                         │  тат  │ <*> │        │льтат│ <*> │           │единицы │
│                         │       │     │        │     │     │           │   СИ   │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Хлор 35,453              │       │     │ммоль/л │     │     │  мэкв/л   │ 1,0000 │
│                         │       │     │        │     │     │__________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │ мг/100 мл │ 0,2820 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Фосфор неорганический    │       │     │ммоль/л │     │     │ мг/100 мл │ 0,3230 │
│30,973                   │       │     │        │     │     │           │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Аланин-аминотрансфераза  │       │     │ нмоль/ │     │     │   мкмоль  │        │
│(АлАТ)                   │       │     │(с · л) │     │     │ _________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │ (час х мл)│ 278,00 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Аспартат-аминотрансфераза│       │     │ нмоль/ │     │     │  мкмоль   │        │
│(АсАТ)                   │       │     │(с · л) │     │     │ _________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │(час х мл) │ 278,00 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│альфа-амилаза            │       │     │  мкг/  │     │     │ мг/(час х │        │
│                         │       │     │(с · л) │     │     │    мл)    │ 278,00 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Фруктозо-1,6-дифосфат    │       │     │ мкмоль/│     │     │  мкмоль   │        │
│альдолаза                │       │     │(с · л) │     │     │ _________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │(мин. · мл)│ 16,667 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Фруктозо-1,6-монофосфат  │       │     │ мкмоль/│     │     │  мкмоль   │        │
│альдолаза                │       │     │(с · л) │     │     │ _________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │(мин. · мл)│ 16,667 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Креатинфосфокиназа (КФК) │       │     │ мкмоль/│     │     │  мкмоль   │        │
│                         │       │     │(с · л) │     │     │ _________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │(мин. · мл)│ 16,667 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)│       │     │ нмоль/ │     │     │  мкмоль   │        │
│                         │       │     │(с · л) │     │     │ _________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │(час. · мл)│ 278,00 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Изоферменты ЛДГ:         │       │     │   %    │     │     │     %     │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│ЛДГ1                     │       │     │   %    │     │     │     %     │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│ЛДГ2                     │       │     │   %    │     │     │     %     │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│ЛДГ3                     │       │     │   %    │     │     │     %     │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│ЛДГ4                     │       │     │   %    │     │     │     %     │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│ЛДГ5                     │       │     │   %    │     │     │     %     │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Фосфатаза кислая (ФК)    │       │     │ нмоль/ │     │     │  мкмоль   │        │
│                         │       │     │(с · л) │     │     │ _________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │(час. · мл)│ 278,00 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Фосфатаза щелочная (ФЩ)  │       │     │ нмоль/ │     │     │  мкмоль   │        │
│                         │       │     │(с · л) │     │     │ _________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │(час. · мл)│ 278,00 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Холинэстераза            │       │     │ мкмоль/│     │     │  мкмоль   │        │
│сывороточная (ХЭсыв.)    │       │     │(с · л) │     │     │ _________ │        │
│                         │       │     │        │     │     │(час. · мл)│ 0,2780 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│                         │       │     │        │     │     │           │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│                         │       │     │        │     │     │           │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Глюкоза 180,16           │       │     │ммоль/л │     │     │ мг/100 мл │ 0,0555 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Сиаловые кислоты 309,28  │       │     │ммоль/л │     │     │ мг/100 мл │ 0,0320 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Серомукоид               │       │     │ мг/л   │     │     │ мг/100 мл │ 10,000 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Гексозы                  │       │     │ мг/л   │     │     │ мг/100 мл │ 10,000 │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│                         │       │     │        │     │     │           │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│                         │       │     │        │     │     │           │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Тимоловая проба          │       │     │        │     │     │экстинкация│        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Сулемовая проба          │       │     │        │     │     │     мл    │        │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────┼───────────┼────────┤
│Бромсульфалеиновая проба │       │     │   %    │     │     │     %     │        │
└─────────────────────────┴───────┴─────┴────────┴─────┴─────┴───────────┴────────┘

--------------------------------
<*> Норма вносится в соответствии с используемым методом.

    "..." ____________________ 19... г.    Подпись __________________
          дата выдачи анализа

    Примечание. Лечебно-профилактические  учреждения  при печатании в типографии
бланка "Биохимический  анализ  крови"  могут  включать  в  него  меньшее   число
показателей, в  соответствии  с  выполняемым объемом исследований и обязательным
минимумом лабораторных исследований,  утвержденным Приказом МЗ СССР N 380 от  15
апреля 1978 г.
                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А1

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 229/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                          АНАЛИЗ N _____
      белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза)

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ________________________________ Возраст _________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Общее количество белка _____________________ г/л ________ г/100 мл

┌────────────────────────────────┬──────┬────────────────────────┐
│                                │Альбу-│       Глобулины        │
│                                │мины  ├──────┬──────┬────┬─────┤
│                                │      │альфа1│альфа2│бета│гамма│
├──────────────────────┬─────────┼──────┼──────┼──────┼────┼─────┤
│Относительное содержа-│результат│      │      │      │    │     │
│       ние в %        ├─────────┼──────┼──────┼──────┼────┼─────┤
│                      │  норма  │      │      │      │    │     │
├──────────┬───────────┼─────────┼──────┼──────┼──────┼────┼─────┤
│          │Единицы СИ │результат│      │      │      │    │     │
│          │  (г/л)    ├─────────┼──────┼──────┼──────┼────┼─────┤
│          │           │  норма  │      │      │      │    │     │
│Абсолютное├───────────┼─────────┼──────┼──────┼──────┼────┼─────┤
│содержание│ Единицы,  │результат│      │      │      │    │     │
│          │подлежащие ├─────────┼──────┼──────┼──────┼────┼─────┤
│          │  замене   │  норма  │      │      │      │    │     │
│          │(г/100 мл) │         │      │      │      │    │     │
└──────────┴───────────┴─────────┴──────┴──────┴──────┴────┴─────┘

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Форма N 230/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 230/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                          АНАЛИЗ N _____
                   липопротеиды сыворотки крови
                   ____________________________
                         (указать метод)
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

Фракция липопротеидов (в относительных %)

	      Результат       	        Норма         	
       альфа      			
     пре-бета     			
       бета       			

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Форма N 231/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 231/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                       АНАЛИЗ КРОВИ N _____
                        содержание глюкозы

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

 Время  	                       Результат                       	
	единицы СИ ммоль/л	единицы, подлежащие замене мг/100 мл	

			

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 232/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

               ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ
                   ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ N .....
                          (подчеркнуть)

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала
                                   час. ________ мин. ____________

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

	          Результат           	
	Единицы СИ
  ммоль/л 	Единицы, подлежащие
 замене мг/100 мл  	
Глюкоза натощак                  			
Нагрузка первая                  			
Через .... мин. после нагрузки   			
Через .... мин.                  			
Через .... мин.                  			
Через .... мин.                  			
Нагрузка вторая (через .... мин. 
после первой нагрузки)           			
Через .... мин. после ......     
нагрузки                         			
Через .... мин.                  			
Через .... мин.                  			
Через .... мин.                  			
Через .... мин.                  			

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

оборотная сторона ф. N 232/у
мг/100 мл								
  250    								
  240    								
  230    								
  220    								
  210    								
  200    								
  190    								
  180    								
  170    								
  160    								
  150    								
  140    								
  130    								
  120    								
  110    								
  100    								
   90    								
   80    								
   70    								
          0      30      60      90     120     150     180 мин.
Гипергликемический
   коэффициент =  ________________________________________________
Постгликемический
   коэффициент =  ________________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Форма N 233/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 233/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                        АНАЛИЗ N ________
                     содержание электролитов

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

	 Единицы СИ  
   ммоль/л   	Единицы, подле-
жащие замене   
мэкв/л         	Коэффи- 
циент   
пересче-
та в    
единицы 
СИ      	
	Резуль-
тат    	норма	результат	норма		

     Плазма      
  (сыворотка)    	Калий  					 1,0000 	
	Натрий 					 1,0000 	
	Кальций					  0,5000	

   Эритроциты    	Калий  					 1,0000 	
	Натрий 					 1,0000 	

     Моча        	Калий  					 1,0000 	
	Натрий 					 1,0000 	
	Кальций					  0,5000	

Суточный диурез ____________________________________________ л
натрий
______   =                         (норма =)
калий
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Форма N 234/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 234/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                        АНАЛИЗ N ________
               активность ферментов сыворотки крови
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

┌────────────────────┬─────────┬───────────────┬─────┬───────────┐
│                    │Результат│  Единицы СИ   │Норма│           │
│                    │         │  __________   │     │Коэффициент│
│                    │         │   Единицы,    │     │пересчета в│
│                    │         │  подлежащие   │     │единицы СИ │
│                    │         │    замене     │     │           │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Аланинаминотранс-   │         │  нмоль/(схл)  │     │           │
│фераза (АлАТ)       │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(часхмл)│     │  278,00   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Аспартатаминотранс- │         │  нмоль/(схл)  │     │           │
│фераза (АсАТ)       │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(часхмл)│     │  278,00   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│альфа-амилаза       │         │   мкг/(схл)   │     │           │
│                    │         │______________ │     │           │
│                    │         │  мг/(часхл)   │     │  278,00   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│гамма-глутамилтранс-│         │  нмоль/(схл)  │     │           │
│пептидаза (гамма-   │         │_______________│     │           │
│ГТП)                │         │мкмоль/(часхмл)│     │  278,00   │
│                    │         │               │     │           │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Глутаматдегидрогена-│         │  нмоль/(схл)  │     │           │
│за (ГлДГ)           │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(минхл) │     │  16,667   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Креатинфосфокиназа  │         │  нмоль/(схл)  │     │           │
│(КФК)               │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(минхл) │     │  16,667   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Лактатдегидрогеназа │         │  нмоль/(схл)  │     │           │
│(ЛДГ) (изоферменты  │         │_______________│     │           │
│ЛДГ - см. на оборот)│         │мкмоль/(часхмл)│     │  278,00   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Липаза              │         │               │     │           │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Сорбитолдегидроге-  │         │  нмоль/(схл)  │     │           │
│наза (СДГ)          │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(часхмл)│     │  278,00   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Фосфатаза кислая    │         │  нмоль/(схл)  │     │           │
│(ФК)                │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(часхмл)│     │  278,00   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Фосфатаза щелочная  │         │  нмоль/(схл)  │     │           │
│(ФЩ)                │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(часхмл)│     │  278,00   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Фруктозо-1,6-дифос- │         │ мкмоль/(схл)  │     │           │
│фат альдолаза       │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(минхмл)│     │  16,667   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Фруктозо-1-монофос- │         │ мкмоль/(схл)  │     │           │
│фат альдолаза       │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(минхмл)│     │  16,667   │
├────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────┼───────────┤
│Холинэстераза сыво- │         │ мкмоль/(схл)  │     │           │
│роточная (ХЭ сыв.)  │         │_______________│     │           │
│                    │         │мкмоль/(часхмл)│     │  0,2780   │
└────────────────────┴─────────┴───────────────┴─────┴───────────┘

оборотная сторона ф. N 234/у

ИЗОФЕРМЕНТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ
(в относительных %)

	 Результат 	  Норма  		
Изоферменты лактатдегидрогеназы:				

				
				
 и т.д. до конца страницы

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 235/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                     АНАЛИЗ КРОВИ N ________
                 содержание гормонов и медиаторов
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

┌────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│                        │    Единицы СИ     │Единицы, подлежащие│
│                        │                   │      замене       │
│                        ├─────────────┬─────┼─────────────┬─────┤
│                        │  результат  │норма│  результат  │норма│
├────────────────────────┼─────┬───────┼─────┼────────┬────┼─────┤
│11-оксикортикостероиды: │     │       │     │        │    │     │
│   суммарные            │     │       │     │        │    │     │
│                        ├─────┤       ├─────┼────────┤    ├─────┤
│   свободные            │     │   м   │     │        │    │     │
│                        ├─────┤   к   ├─────┼────────┤    ├─────┤
│   Через 2 часа         │     │   г   │     │        │  м │     │
│                        ├─────┤   /   ├─────┼────────┤  к ├─────┤
│   после АКТГ           │     │   л   │     │        │  г │     │
│                        ├─────┤       ├─────┼────────┤  / ├─────┤
│   Через 4 часа         │     │       │     │        │  1 │     │
│                        ├─────┤       ├─────┼────────┤  0 ├─────┤
│   после АКТГ           │     │       │     │        │  0 │     │
├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼────────┤    ├─────┤
│17-оксикортикостероиды: │     │       │     │        │  м │     │
│   суммарные            │     │   м   │     │        │  л │     │
│                        ├─────┤   к   ├─────┼────────┤    ├─────┤
│   свободные            │     │   м   │     │        │    │     │
│                        ├─────┤   о   ├─────┼────────┤    ├─────┤
│   Через 2 часа         │     │   л   │     │        │    │     │
│                        ├─────┤   ь   ├─────┼────────┤    ├─────┤
│   после АКТГ           │     │   /   │     │        │    │     │
│                        ├─────┤   л   ├─────┼────────┤    ├─────┤
│   Через 4 часа         │     │       │     │        │    │     │
│                        ├─────┤       ├─────┼────────┤    ├─────┤
│   после АКТГ           │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼────────┤    ├─────┤
│Серотонин               │     │ мг/л  │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼────────┤    ├─────┤
│Гистамин                │     │нмоль/л│     │        │    │     │
└────────────────────────┴─────┴───────┴─────┴────────┴────┴─────┘

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

оборотная сторона ф. N 235/у
┌──────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────┐
│              │     Единицы СИ       │Единицы, подлежащие замене│
│              ├────────────────┬─────┼────────────────────┬─────┤
│              │   результат    │норма│     результат      │норма│
├──────────────┼───────┬────────┼─────┼─────────┬──────────┼─────┤
│Экстрагируемый│       │        │     │         │          │     │
│бутанолом йод │       │        │     │         │          │     │
├──────────────┼───────┤ нмоль/л├─────┼─────────┤          ├─────┤
│Йод, связанный│       │        │     │         │мкг/100 мл│     │
│с белком      ├───────┤        ├─────┼─────────┤          ├─────┤
├──────────────┼───────┼────────┼─────┼─────────┤          ├─────┤
│Ацетилхолин   │       │мкмоль/л│     │         │          │     │
└──────────────┴───────┴────────┴─────┴─────────┴──────────┴─────┘

                "..." ___________________ 19... г.
                       дата выдачи анализа

                   Подпись ____________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 236/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ МОЧИ N ________
                 содержание гормонов и медиаторов
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Суточный диурез ________________________ л _______________________

┌────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│                        │    Единицы СИ     │Единицы, подлежащие│
│                        │                   │      замене       │
│                        ├─────────────┬─────┼─────────────┬─────┤
│                        │  результат  │норма│  результат  │норма│
├────────────────────────┼─────┬───────┼─────┼────────┬────┼─────┤
│17-оксикортикостероиды: │     │       │     │        │    │     │
│   суммарные            │     │       │     │        │    │     │
│                        ├─────┤       ├─────┼────────┤    ├─────┤
│   свободные            │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┤мкмоль ├─────┼────────┤ мг ├─────┤
│17-оксикортикостероиды: │     │       │     │        │    │     │
│   суммарные            │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┤       ├─────┼────────┤    ├─────┤
│Прегнандиол             │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼────────┼────┼─────┤
│Эстрогены               │     │       │     │        │    │     │
│   суммарные            │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┤ нмоль ├─────┼────────┤мкг ├─────┤
│Эстрон                  │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┤       ├─────┼────────┤    ├─────┤
│Эстрадиол               │     │       │     │        │    │     │
└────────────────────────┴─────┴───────┴─────┴────────┴────┴─────┘

оборотная сторона ф. N 236/у
┌────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│                        │    Единицы СИ     │Единицы, подлежащие│
│                        │                   │      замене       │
│                        ├─────────────┬─────┼─────────────┬─────┤
│                        │  результат  │норма│  результат  │норма│
├────────────────────────┼─────┬───────┼─────┼────────┬────┼─────┤
│Эстриол                 │     │ нмоль │     │        │мкг │     │
├────────────────────────┼─────┼───────┼─────┼────────┼────┼─────┤
│Адреналин               │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┤       ├─────┼────────┤    ├─────┤
│Дофамин                 │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┤       ├─────┼────────┤    ├─────┤
│ДОФА                    │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┤мкмоль ├─────┼────────┤ мг ├─────┤
│Ванилил миндальная      │     │       │     │        │    │     │
│кислота                 │     │       │     │        │    │     │
├────────────────────────┼─────┤       ├─────┼────────┤    ├─────┤
│5-оксиндолил-уксусная   │     │       │     │        │    │     │
│кислота                 │     │       │     │        │    │     │
└────────────────────────┴─────┴───────┴─────┴────────┴────┴─────┘

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 237/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                        АНАЛИЗ N ________
               показатели системы свертывания крови

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

      Наименование исследования    	         Единицы СИ         	
	Результат	 Норма <*>		
Время свертывания крови (венозной) 			 мин. 	
Время кровотечения                 			 мин. 	
Количество тромбоцитов             		180,0-320,0	х 10 в
ст. 9/
  л   	
Активированное частичное тромбо-   
пластиновое время (АЧТВ)           			
  с   	
Протромбиновое время (индекс)      			с (%) 	
Пробы на ингибицию:                			  с   	
			  с   	
			  с   	
			  с   	
Коррекционные пробы:               			  с   	
			  с   	
			  с   	
			  с   	
Тромбиновое время (ТВ)             			  с   	
Рентилазное время                  			  с   	
Фибриноген плазмы                  			 мг/л 	
Растворимые комплексы фибрин-      
мономера (РКФМ)                    				
Фибринолитическая активность       			  мин.	
Плазминоген                        				
Антиплазминовая активность         				
Продукты распада фибриногена (ПРФ) 				
Фактор II (протромбин)             			  %   	
Фактор V (проакцелерин)            			  %   	
Фактор VII (проконвертин)          			  %   	
Фактор VIII (антигемофилический    
глобулин "А")                      			  %   	
Фактор IX (антигемофилический      
глобулин "Б")                      			  %   	
Фактор X (Стюарта-Прауэра)         				

--------------------------------
<*> Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.

оборотная сторона ф. N 237/у
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│      Наименование исследования    │         Единицы СИ         │
├───────────────────────────────────┼─────────┬───────────┬──────┤
│                                   │Результат│ Норма <*> │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Фактор XI (РТА)                    │         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Фактор XII (Хагемана)              │         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Фактор XIII (фибринстабилизирующий)│         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Тест генерации тромбопластина:     │         │           │      │
│   тромбоциты                      │         │           │  с   │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│   плазма                          │         │           │  с   │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│   сыворотка                       │         │           │  с   │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Ретракция кровяного сгустка        │         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Тромбоэластограмма (ТЭГ):          │         │           │      │
│   r                               │         │           │ мин. │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│   К                               │         │           │ мин. │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│   ma                              │         │           │  мм  │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│   S                               │         │           │ мин. │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Адгезия (ретенция) тромбоцитов     │         │           │  %   │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Агрегация тромбоцитов:             │         │           │      │
│   с АДФ                           │         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│   с коллагеном                    │         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│   с адреналином                   │         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│   с ристомицином                  │         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Антиген фактора VIII               │         │           │  %   │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│Антитромбин III                    │         │           │  %   │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│                                   │         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│                                   │         │           │      │
├───────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────┤
│                                   │         │           │      │
└───────────────────────────────────┴─────────┴───────────┴──────┘

--------------------------------
<*> Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Форма N 238/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 238/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ N ____________
               показатели системы свертывания крови
                       (сокращенный анализ)

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

	   Результат  	   Норма <*>	
Время свертывания:               
   венозная кровь                	
     мин.     	
     мин.      	
   капиллярная кровь             	     мин.     	     мин.      	
Время кровотечения               	     мин.     	     мин.      	
Активированное частичное тромбо- 
пластиновое время (АЧТВ)         	
      с       	
       с       	
Протромбиновое время (индекс):   

Плазма крови                     	

    с (%)     	

    с (%)      	
Капиллярная кровь                	    с (%)     	    с (%)      	
Тромбиновое время (ТВ)           	      с       	       с       	
Фибриноген плазмы                	     мг/л     	     мг/л      	
Тромбоциты                       	х 10 в ст. 9/л	х 10 в ст. 9/л 	

--------------------------------
<*> Норма вносится в соответствии с используемым методом.

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 239/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

           РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ N

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение______________ __________________ Отделение ____________
палата ______ Участок ________________ медицинская карта N _______
При исследовании _________________________________________________
                                (указать материал)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                                          Код формы по ОКУД ____________________
                                        Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                           Медицинская документация
             СССР                                             Форма N 240/у
 ____________________________                         Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                   РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
                   И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ
              КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ N _______

                   "..."__________________________ 19 . . г.
                         дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. _________ ______________________________ Возраст _______________
Учреждение______________ _________________________ Отделение ___________________
палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N _______
При исследовании _______________________________________________________________
                                         (указать материал)

┌──────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│              │           Наименование микроорганизмов        │  Ассоциация   │
│              │                                               │микроорганизмов│
├──────────────┼───────────────┬───────────────┬───────────────┼───────────────┤
│ Выделены:    │               │               │               │               │
├──────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│              │       1       │       2       │       3       │       4       │
├──────────────┼───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┤
│              │             Чувствительность <*> микроорганизмов              │
│              ├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│              │ у │ м │ ч │ М │ у │ м │ ч │ М │ у │ м │ ч │ М │ у │ м │ ч │ М │
│              │ с │ а │ у │ И │ с │ а │ у │ И │ с │ а │ у │ И │ с │ а │ у │ И │
│              │ т │ л │ в │ К │ т │ л │ в │ К │ т │ л │ в │ К │ т │ л │ в │ К │
│              │ о │ о │ с │   │ о │ о │ с │   │ о │ о │ с │   │ о │ о │ с │   │
│ Наименование │ й │   │ т │ в │ й │   │ т │ в │ й │   │ т │ в │ й │   │ т │ в │
│  препаратов  │ ч │ ч │ в │   │ ч │ ч │ в │   │ ч │ ч │ в │   │ ч │ ч │ в │   │
│              │ и │ у │ и │ м │ и │ у │ и │ м │ и │ у │ и │ м │ и │ у │ и │ м │
│              │ в │ в │ т │ к │ в │ в │ т │ к │ в │ в │ т │ к │ в │ в │ т │ к │
│              │   │ с │ е │ г │   │ с │ е │ г │   │ с │ е │ г │   │ с │ е │ г │
│              │   │ т │ л │ / │   │ т │ л │ / │   │ т │ л │ / │   │ т │ л │ / │
│              │   │ в │ е │ м │   │ в │ е │ м │   │ в │ е │ м │   │ в │ е │ м │
│              │   │ . │ н │ л │   │ . │ н │ л │   │ . │ н │ л │   │ . │ н │ л │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Антибиотики: │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
│Пенициллин    │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Метициллин    │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Оксациллин    │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Диклоксациллин│   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Ампициллин    │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Карбенициллин │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Эритромицин   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Олеандомицин  │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Линкомицин    │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Ристомицин    │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Рифамицин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Левомицетин   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Тетрациклин   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Стрептомицин  │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Канамицин     │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │
└──────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

___________________________

                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4

                                                   оборотная сторона ф. N 240/у
	             Чувствительность <*> микроорганизмов              	
	       1       	       2       	       3       	       4       	
Мономицин     																	
Гентамицин    																	
Неомицин      																	
Полимиксин    																	
Цепорин       																	

Сульфанилами- 
ды:           
Сульфадиметок-
син           																	
Норсульфазол  																	

 Нитрофураны: 
Фуразолин     																	
Фурациллин    																	
Фурадонин     																	
Фурагин       																	
Фуразолидон   																	

																	
																	
Прочие:       																	

--------------------------------
<*> Результат отметить: при использовании метода дисков - знаком "+", при использовании метода разведений - указанием минимальной, ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл).

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 241/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ КРОВИ N ______
                     реакция Вассермана и др.
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Реакция Вассермана с антигенами:
    кардиолипиновым ______________________________________________
    неспецифическим ______________________________________________
    из бледных трепонем __________________________________________
    (культуральным) ______________________________________________
Реакция Кана _____________________________________________________
Реакция цитохолевая ______________________________________________
Количественный титр РВ ___________________________________________
Реакция Вассермана (на холоде) ___________________________________
Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) _____________________________
Реакция иммунофлуоресценции (РИФ): _______________________________
    РИФ -100 _____________________________________________________
    РИФ -200 _____________________________________________________
    РИФ -абсорб. _________________________________________________
Экспресс-реакции:
    плазматест ___________________________________________________
__________________________________________________________________
типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) ________________
__________________________________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 242/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ КРОВИ N ______
             реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др.
            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

          Реакция           	               Титр                	
	1:50	1:100	1:200	1:400	1:800	1:1600	
Реакция Видаля с диагности- 
кумами:                     
   брюшного тифа О          							
   брюшного тифа ОН         							
Сальмонеллезные группы      
               А (1,2)      							
   >>      >>  В (4,5)      							
   >>      >>  С (6,7)      							
   >>      >>  Д (1,9)      							
   >>      >>  Е (3,10)     							
							
Реакция агглютинации с эрит-
роцитарными диагностикумами:
   Зонне                    							
   Флекснера                							
   Ньюкестл                 							
							
Реакция Райта               							
Реакция Хеддльсона          							

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

оборотная сторона ф. N 242/у

Реакция агглютинации
с риккетсиозным антигеном ________________________________________
РПГА с антигеном
Провачека ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция Пауль-Буннеля ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
РСК с антигенами:
    риккетсиозным ________________________________________________
    "Ку" _________________________________________________________
    токсоплазмозным ______________________________________________
    орнитозным ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 243/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                      АНАЛИЗ КРОВИ N ______
              антистрептолизин-О, антигиалуронидаза,
              антистрептокиназа, С-реактивный белок,
                       ревматоидный фактор

        "..."_____________________ 19 . . г.          ч. __ м. ___

Фамилия, имя, отчество _________________________ Возраст _________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______

	    Результат    	     Норма     	
Антистрептолизин-О            			
Антигиалуронидаза             			
Антистрептокиназа             			
С-реактивный белок            			
Реакция Ваалер-Розе           			
Латекс-тест                   			

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 244/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                          АНАЛИЗ N _____
                         иммуноглобулины
                    __________________________
                      (указать биоматериал)

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст _____________
Учреждение________________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    и т.д. до конца страницы

 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 245/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ N ____________________________
                                  (указать биоматериал)
             АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН, АВСТРАЛИЙСКИЙ АНТИГЕН

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Альфа-фетопротеин ________________________________________________
Австралийский антиген ____________________________________________
__________________________________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 246/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                      АНАЛИЗ N _________
              ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТА

            "..."__________________________ 19 . . г.
                  дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Гемолитическая активность комплемента ____________________________
__________________________________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

Форма N 247/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 247/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

             КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
                          (анализ мочи)

Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________

  Наименование   
  исследований   	               Даты исследований              	
Количество       										
Цвет             										
Относительная    
плотность        										
Прозрачность     										
Реакция          										
Белок            										
Глюкоза          										
Кетоновые тела   										
Реакция на кровь 										
Билирубин        										
Уробилиноиды     										
Желчные кислоты  										
Индикан          										

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

оборотная сторона ф. N 247/у
┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│  Наименование   │               Даты исследований              │
│  исследований   │                                              │
├─────────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───┬──┬───┤
│Эпителий:        │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
│   плоский       │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│   переходный    │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│   почечный      │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│Лейкоциты        │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│Эритроциты:      │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
│   неизмененные  │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│   измененные    │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│Цилиндры:        │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
│   гиалиновые    │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│   зернистые     │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│   восковидные   │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│   эпителиальные │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│                 │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│                 │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│                 │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│Слизь            │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│Соли             │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
├─────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼───┤
│Бактерии         │     │     │     │     │     │     │   │  │   │
└─────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───┴──┴───┘

Форма N 248/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 248/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

             КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
                          (анализ крови)

Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│    Наименование     │           Даты исследований              │
│    исследований     │                                          │
├─────────────────────┼──┬────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┬───┬───┤
│Гемоглобин           │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├─────────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│Эритроциты           │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├─────────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│Цветовой показатель  │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├─────────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│Среднее содержание   │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
│гемоглобина в 1      │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
│эритроците           │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├─────────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│Ретикулоциты         │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├─────────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│Тромбоциты           │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├─────────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│Лейкоциты            │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├─────────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│                     │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├─────────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│                     │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├────┬────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│Н   │ Миелоциты      │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
│е   ├────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│й ф │ Метамиелоциты  │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
│т и ├────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│р л │ Палочкоядерные │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
│о ы ├────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│-   │ Сегментоядерные│  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├────┴────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│                     │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
├─────────────────────┼──┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼───┼───┤
│Эозинофилы           │  │    │   │   │   │   │   │   │  │   │   │
└─────────────────────┴──┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴───┴───┘

оборотная сторона ф. N 248/у
    Наименование     
    исследований     	           Даты исследований              	
Базофилы             												
Лимфоциты            												
Моноциты             												
Плазматические клетки												
Скорость (реакция)   
оседания эритроцитов 												
Анизоцитоз           												
Пойкилоцитоз         												
Эритроциты с базофи- 
льной зернистостью   												
Полихроматофилия     												
Тельца Жолли,        
кольца Кебота        												
Эритробласты         
(на 100 лейкоцитов)  												
Нормобласты          
(на 100 лейкоцитов)  												
Мегалобласты         												
Гиперсегментация     
ядер лейкоцитов      												
Токсогенная зернис-  
тость лейкоцитов     												

												

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Форма N 249/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 249/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

             КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
                   (биохимический анализ крови)

Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________

     Наименование     
     исследований     	            Даты исследований            	
Общий белок           									
Альбумины             									
Глобулины             									
альфа1                									
альфа2                									
бета                  									
гамма                 									
Фибриноген            									
Остаточный азот       									
Мочевина              									
Индикан               									
Креатинин             									
Мочевая кислота       									
Липиды общие          									
Холестерин общий      									
Эфиры холестерина     									
Триглицериды          									
Фосфолипиды общие     									
бета-липопротеиды     									
Билирубин общий       									
Билирубин свободный   									
Билирубин связанный   									
Калий                 									
Натрий                									
Кальций               									
Магний                									
Железо                									

оборотная сторона ф. N 249/у
     Наименование     
     исследований     	            Даты исследований            	
Хлор                  									
Фосфор неорганический 									
									
АлАТ                  									
АсАТ                  									
альфа-амилаза         									
Фруктозо-1,6-дифосфат 
альдолаза             									
Фруктозо-1,6-монофос- 
фат альдолаза         									
КК                    									
СДГ                   									
гамма-ГТП             									
ЛДГ                   									
Изоферменты ЛДГ:      									
ЛДГ1                  									
ЛДГ2                  									
ЛДГ3                  									
ЛДГ4                  									
ЛДГ5                  									
Фосфатаза кислая ФК   									
Фосфатаза щелочная ФЩ 									
ХЭсыв.                									
Глюкоза               									
Сиаловые кислоты      									
Серомукоид            									
Гексозы               									
Тимоловая проба       									
Сулемовая проба       									
Бромсульфалеиновая    
проба                 									

									

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 250/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                              ЖУРНАЛ
              регистрации анализов и их результатов
                __________________________________
                       (название анализов)

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

Журнал предназначен для регистрации и записи результатов анализов - биохимических, общеклинических, гематологических и пр.
В графах 6-30 вписываются названия анализов, например: билирубин, холестерин и т.п.
В строках против соответствующих граф с названиями анализов условным знаком (У или +) отмечаются исследования, которые необходимо выполнить больному согласно направлению (регистрация анализов).
По выполнению анализов лаборантами результаты вносятся в данный журнал (запись результатов исследования) из рабочих журналов.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 250/у
 Дата 
посту-
пления	NN 
п/п	Фамилия, имя,
 отчество    
 больного    	Отделе-
ние,   
палата,
участок	Диагноз	             Название и	
														
  1   	 2 	      3      	   4   	   5   	6	7	8	9	10	11	12	13	14 	

														
														
 и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 250/у
результат анализа                                    	

Примечание	
																	
15	16	17	18	19 	20 	21 	22	23	24	25	26 	27 	28	29	30 	    31    	

																	
																	
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 251/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                          РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
                    лабораторных исследований
                _________________________________
                     вписать название анализа

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

1. Рабочий журнал ведется исполнителем методик (врачом-лаборантом, лаборантом).
2. В графы "1" и "2" переписывают дату и номер анализов из регистрационного журнала.
3. Номера анализов в рабочем журнале должны строго соответствовать номерам регистрационного журнала.
4. По выполнении анализов результаты и показания приборов вносятся в регистрационный журнал.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 251/у
Дата	Регистра-
ционный  
N анализа	   Показания прибора   	   Результат   	Примечание	
						
 1  	    2    	     3     	     4     	       5       	    6     	

						
						
 и т.д. до конца страницы

                                                              Код формы по ОКУД ____________________
                                                            Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                                               Медицинская документация
             СССР                                                                 Форма N 252/у
 ____________________________                                             Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                                                   04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                                               ЖУРНАЛ
                  регистрации микробиологических и паразитологических исследований
                __________________________________________________________________
                                     (вписать название анализов)

      Начат "..." _______________ 19 . . г.            Окончен "..." _______________ 19 . . г.

    Журнал предназначен для регистрации микробиологических и паразитологических исследований.
    При большом объеме  работы  можно  вести  журналы  по  видам  исследований  (на  энтеробактерии,
коринебактерии, кокки и т.д.).
    Основанием для приема материала на исследование служат бланки-направления.
    Очередной регистрационный номер присваивается каждому поступившему материалу, и под этим номером
проводят исследование до завершения.  Все записи в рабочем журнале  и  на  бланках  ведут  под  этим
номером, не допуская расхождения номеров.

                                                              Методы сбора материала и  лабораторные
                                                              исследования проводятся в соответствии
                                                              со  следующей   нормативно-технической
                                                                    документацией (НТД перечислить):
                                                              1. ___________________________________
                                                              2. ___________________________________
                                                              3. ___________________________________
                                                              4. ___________________________________
                                                              5. ___________________________________
                                                              6. ___________________________________
                                                              7. ___________________________________
                                                              8. ___________________________________
                                                              9. ___________________________________
                                                             10. ___________________________________

                                                                                     Для типографии!
                                                                          при изготовлении документа
                                                                                           формат А1

                                                                                          ф. N 252/у
┌────┬───┬───────┬───────────┬──────────────┬────────────────────┬──┬────────┬─────────────────────┐
│Дата│NN │Реги-  │Учрежде-   │  Дата, время │  Фамилия, И., О.   │В │Домашний│    Место работы,    │
│    │п/п│страци-│ние, напра-├──────┬───────┤Медицинская карта N │о │ адрес  │должность  (для детей│
│    │   │онный  │вившее     │взятия│поступ-│                    │з │        │наименование детского│
│    │   │номер  │материал   │мате- │ления  │                    │р │        │  учреждения, школы) │
│    │   │       │           │риала │в лабо-│                    │а │        │                     │
│    │   │       │           │      │раторию│                    │с │        │                     │
│    │   │       │           │      │       │                    │т │        │                     │
├────┼───┼───────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼──┼────────┼─────────────────────┤
│ 1  │ 2 │   3   │     4     │  5   │   6   │          7         │8 │   9    │         10          │
├────┼───┼───────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼──┼────────┼─────────────────────┤
├────┼───┼───────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼──┼────────┼─────────────────────┤
├────┼───┼───────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼──┼────────┼─────────────────────┤
├────┼───┼───────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼──┼────────┼─────────────────────┤
└────┴───┴───────┴───────────┴──────┴───────┴────────────────────┴──┴────────┴─────────────────────┘
 и т.д. до конца страницы

                                                                                 разворот ф. N 252/у
┌───────┬───────┬─────────┬─────────────┬───────────┬───────┬─────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│Отделе-│Диагноз│Показания│Обследование:│Исследуемый│Цель   │Результат│Подпись│ Дата │Фамилия лица,│
│ние,   │Дата   │к обсле- │ первичное,  │ материал  │иссле- │исследо- │лица,  │выдачи│ получившего │
│палата,│заболе-│дованию  │ повторное,  │           │дования│вания    │прово- │ответа│    ответ    │
│участок│вания  │         │ контрольное │           │       │         │дившего│      │             │
│       │       │         │             │           │       │         │иссле- │      │             │
│       │       │         │             │           │       │         │дование│      │             │
│       │       │         │             │           │       │         │       │      │             │
├───────┼───────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│  11   │  12   │   13    │     14      │    15     │  16   │   17    │  18   │  19  │     20      │
├───────┼───────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├───────┼───────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├───────┼───────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├───────┼───────┼─────────┼─────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼─────────────┤
└───────┴───────┴─────────┴─────────────┴───────────┴───────┴─────────┴───────┴──────┴─────────────┘
 и т.д. до конца страницы

    --------------------------------
    <*> При исследованиях  на  возбудителей  паразитарных  болезней   при  положительном  результате
указывается вид паразита и интенсивность инвазии.

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 253/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                          РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
                 микробиологических исследований

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

1. В графу 3 "Регистрационный N" переписываются номера анализов регистрационного журнала. Анализ ведут на всех этапах под одним номером.
2. В графе 4 "Наименование среды и характер роста" отмечают название плотных питательных сред, на которые производят посев исследуемого материала, а также наличие или отсутствие подозрительных колоний. Для каждой среды используют отдельную горизонтальную строку.
3. Графы 6-26 "Тесты для идентификации" служат для характеристики биологических свойств микроорганизмов (ферментативная активность, антигенная структура, токсигенность и др.).
4. Расщепление углеводов рекомендуется отмечать следующими знаками:
  кг - при образовании кислоты и газа;
  к - при образовании кислоты без газообразования;
  - - расщепление отсутствует.
5. Ферментативную активность в отношении других веществ, а также образование индола и сероводорода и т.д. целесообразно отмечать знаками:
  (+) - реакция положительная;
  (-) - реакция отрицательная.
6. В графе 27 "Результат исследования" указать вид выделенных микроорганизмов и массивность обсеменения.

               Методы сбора материала и лабораторные исследования
               проводятся в соответствии со следующей нормативно -
               технической документацией (НТД перечислить):
               1. _______________________________________________
               2. _______________________________________________
               3. _______________________________________________
               4. _______________________________________________
               5. _______________________________________________
               6. _______________________________________________
               7. _______________________________________________
               8. _______________________________________________
               9. _______________________________________________
              10. _______________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 253/у
Дата	NN 
п/п	Регистра-
ционный N	 Наименование  
    среды и    
характер роста 	Микроско-
пия      	          Тесты для	
													
 1  	 2 	    3    	       4       	    5    	6	7	8	9	10	11	12	13	

													
													
 и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 253/у
идентификации                         	Результат 
исследова-
ния       	Дата окончания
исследования. 
Подпись лица, 
 проводившего 
 исследование 	
															
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	    27    	      28      	

                                    Код формы по ОКУД ____________________
                                  Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения                     Медицинская документация
             СССР                                       Форма N 254/у
 ____________________________                   Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                          04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                                  ЖУРНАЛ
            регистрации исследований и результатов определения
                     чувствительности микроорганизмов
                    к химио-терапевтическим препаратам

    Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

1. В графе 3 "Регистрационный N" указываются номера анализов, соответствующие номерам регистрационного журнала.
Анализ ведут на всех этапах под одним номером.
2. Графы 4-8 заполняются в том случае, если данный журнал служит и для первичной регистрации анализов.
3. В графах 9-27 "Чувствительность микроорганизмов" указываются названия химиопрепаратов и регистрируются зоны задержки роста или минимальные ингибирующие концентрации (МИК).
4. При заполнении журнала в лабораториях противотуберкулезных учреждений - графа 6 должна называться - "Ниациновый тест", графа 8 - "Рост в контроле".

                       Методы сбора материала и лабораторные исследования
                       проводятся в соответствии со следующей нормативно -
                       технической документацией (НТД перечислить):
                       1. _______________________________________________
                       2. _______________________________________________
                       3. _______________________________________________
                       4. _______________________________________________
                       5. _______________________________________________
                       6. _______________________________________________
                       7. _______________________________________________
                       8. _______________________________________________
                       9. _______________________________________________
                      10. _______________________________________________

                                                           Для типографии!
                                                при изготовлении документа
                                                                 формат А4

                                                                ф. N 254/у
Дата	NN 
п/п	Реги-  
страци-
онный N	   Фамилия, имя,   
     отчество.     
     Возраст.      
Медицинская карта N	Учреждение,
отделение, 
  палата   	Диагноз
Дата   
заболе-
вания  	Мате-
риал 	Выделено:
(название
микроор- 
ганизма) 	
 1  	 2 	   3   	         4         	     5     	   6   	  7  	    8    	

								
								
 и т.д. до конца страницы

                                                      разворот ф. N 254/у
             Чувствительность микроорганизмов                	Дата выда-
чи ответа 
__________
подпись   
лица, про-
водившего 
исследова-
ние       	
																						
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	    30    	

																						
																						
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 255/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                              ЖУРНАЛ
           регистрации микробиологических исследований
                          на туберкулез

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 255/у
    Дата     	NN 
п/п	Регистр.
   N    	 Фамилия, имя, 
   отчество    
 обследуемого  	Учреждение,
 отделение,
  палата   	Материал 	
взятия	пост. 						
  1   	  2   	 3 	   4    	       5       	     6     	    7    	

							
							
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
Консервант	Диагноз	Группа 
диспан-
серного
учета  	Цель   
иссле- 
дования	Результат исследования 	N    
куль-
туры 	
				культу-   
рального  	бактерио-   
скопического		
    8     	   9   	  10   	  11   	   12     	    13      	 14  	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 256/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                              ЖУРНАЛ
            приготовления и контроля питательных сред

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

1. При заполнении графы 6 указываются данные о сухих питательных средах, пептоне и т.п.
2. В графах 7-11 могут приводиться данные о количестве засеваемых микробных клеток.
3. Для полного учета в журналах ежедневно ведутся записи о количестве приготовленных питательных сред, независимо от проведения контроля.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 256/у
NN 
п/п	Дата     
приготов-
ления    
среды    	  Дата  
контроля	Наименование 
   среды     	  Количество  
приготовленной
среды в литрах	Серия и дата
изготовления
 препарата, 
из которого 
приготовлена
   среда    	
 1 	    2    	   3    	      4      	      5       	     6      	

						
						
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
   Тесты, применяемые для контроля сред    	Заключение о
пригодности 	Дата и 
подпись
 врача 	
							
   7    	   8    	   9    	   10   	  11   	     12     	  13   	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 257/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                              ЖУРНАЛ
                  контроля работы стерилизаторов
                 воздушного, парового (автоклава)

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

                 Указать нормативно-техническую документацию (НТД)
              контроля работы стерилизаторов:
                1. _______________________________________________
                2. _______________________________________________
                3. _______________________________________________
                4. _______________________________________________
                5. _______________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 257/у
┌────┬─────────────┬─────────────────────┬────────┬──────────────┐
│Дата│  Марка, N   │Стерилизуемые изделия│Упаковка│Время стерили-│
│    │стерилизатора├────────────┬────────┤        │ зации в мин. │
│    │ воздушного, │наименование│ кол-во │        ├──────┬───────┤
│    │  парового   │            │        │        │начало│ конец │
│    │ (автоклава) │            │        │        │      │       │
├────┼─────────────┼────────────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ 1  │     2       │     3      │   4    │   5    │  6   │   7   │
├────┼─────────────┼────────────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┼─────────────┼────────────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┼─────────────┼────────────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┼─────────────┼────────────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
└────┴─────────────┴────────────┴────────┴────────┴──────┴───────┘
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
     Режим     	            Тест-контроль           	  Подпись  	
давление	темпе-
ратура	биологический	термический	химический		
   8    	  9   	     10      	    11     	    12    	    13     	

						
						
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 258/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                          РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
                   исследований на стерильность

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

                          Методы отбора образцов и их лабораторные
                    исследования  проводятся  в  соответствии   со
                    следующей нормативно-технической документацией
                    (НТД перечислить):
                       1. ________________________________________
                       2. ________________________________________
                       3. ________________________________________
                       4. ________________________________________
                       5. ________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 258/у
Дата	NN 
п/п	Реги-  
страци-
онный  
номер  	Материал	Учреждение, 
место взятия
 материала  	Обработка
материала
 и дата  
 посева  	 Исследование  	
						  в аэробных   
   условиях    	
 1  	 2 	   3   	   4    	     5      	    6    	 7 	 8 	 9 	10 	

										
										
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
      Исследование       	Результат исследования	Дата окончания 
исследования.  
Подпись лица,  
провод. исслед.	
  в анаэробных условиях  			
11 	12 	 13  	  14 	 15  	          16          	      17       	

							
							
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 259/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                              ЖУРНАЛ
             регистрации серологических исследований
             _______________________________________
                  вписать название исследований

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

                       Методы  отбора образцов, сбора материала и
                 их  лабораторные   исследования    проводятся  в
                 соответствии со следующей нормативно-технической
                 документацией (НТД перечислить):
                 1. _____________________________________________
                 2. _____________________________________________
                 3. _____________________________________________
                 4. _____________________________________________
                 5. _____________________________________________
                 6. _____________________________________________
                 7. _____________________________________________
                 8. _____________________________________________
                 9. _____________________________________________
                10. _____________________________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 259/у
Дата	NN
п/
п 	Реги-
стра-
цион-
ный N	Фамилия, имя,
  отчество.  
 Медицинская 
  карта N    	Учреждение,
отделение, 
  палата   	Диагноз
Дата   
заболе-
вания  	Наимено- 
вание    
исследо- 
вания,   
кратность	Наиме-
нова- 
ние   
анти- 
гена  	
 1  	2 	  3  	      4      	     5     	   6   	   7     	  8   	

								
								
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
               Результаты исследования                	Дата     
окончания
исследо- 
вания,   
подпись  
лица,    
провод.  
исслед.  	
1:50	1:100	1:200	1:400	1:800	1:1600	1:3200	КС	КА				
 9  	 10  	 11  	 12  	 13  	  14  	  15  	16	17	18	19	   20    	

												
												
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 260/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                              ЖУРНАЛ
             регистрации серологических исследований
             _______________________________________
                      (диагностика сифилиса)

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 260/у
Дата	   N   
анализа	Фамилия, имя,
  отчество   	Учреждение,
отделение, 
  палата,  
  участок  	Медицин-
ская    
карта N 	Диагноз	Исследуе-
мый      
материал 	
 1  	   2   	      3      	     4     	   5    	   6   	    7    	

							
							
 и т.д. до конца страницы

 продолжение
                 Реакция Вассермана                 	

    КС     	
         с антигенами (указать серию, титр)         		
  трепонемным   	 неспецифическим 	 кардиолипиновым 		
       8        	       9         	       10        	    11     	

				
				
 и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 260/у
Цитохо-
левая  
реакция	Реакция
 Кана  	   Количественный титр    	РСК				  Дата  
 выдачи 
ответа. 
Подпись 
 врача  	
																
  12   	  13   	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23 	24	25	26	   27   	

																
																
 и т.д. до конца страницы

                            Код формы по ОКУД ____________________
     Для типографии!      Код учреждения по ОКПО _________________
 при изготовлении документа
         формат А4

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 261/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                     ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА
                      РАБОТЫ ВРАЧА-ЛАБОРАНТА

                  за _________________ 19... г.

Врач-лаборант (медлаборант) ________________________

NN 
п/п	Название анализа	    Количество выполненных анализов по дням	
		 1 	 2 	 3 	 4 	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

																	

 продолжение
месяца                                         	 Итого за месяц 	
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31		

																	

Листок ежедневного учета работы заполняется врачом-лаборантом (медлаборантом) и сдается заведующему лабораторией для внесения данных о количестве выполненных исследований в журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории (Форма N..../у).

оборотная сторона ф. N 261/у

Врач-лаборант (медлаборант) ________________________

N N
п/п	Название анализа	    Количество выполненных анализов по дням	
		 1 	 2 	 3 	 4 	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

																	

 продолжение
месяца                                         	 Итого за месяц 	
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31		

																	

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 262/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

                              ЖУРНАЛ
       учета количества выполненных анализов в лаборатории

Начат "..." ________ 19 . . г.   Окончен "..." _________ 19 . . г.

                 1. Журнал учета количества выполненных анализов в
             лаборатории ведется заведующим лабораторией.
                 2. Строки  графы  "Название  анализа" заполняются
             согласно  "Номенклатуре  основных  видов лабораторных
             анализов" по разделам: I - общеклинические   анализы;
             II - гематологические;  III -  цитологические;  IV  -
             биохимические;    V   -  микробиологические;    VI  -
             иммунологические анализы.
                 3. В  графу  "Лечебные  подразделения"  (подграфы
             3-22) вносятся  названия  обслуживаемых  лабораторией
             стационаров   (лечебных   отделений),    амбулаторно-
             поликлинических учреждений.
                 Особо выделяется количество анализов, выполненных
             по помощи на дому.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ф. N 262/у

   ____________________ месяц _______________ год

NN 
п/п	Название анализа	                                   ЛЕЧЕБНЫЕ	
											
 1 	       2        	 3  	 4 	 5  	  6  	  7  	  8  	 9 	10 	11 	

											
											
 и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 262/у
ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ                                        	Итого за  	
											месяц год 	
 12 	 13 	 14 	 15 	 16 	 17 	 18 	19 	 20 	 21 	 22 	    23    	

												
												
 и т.д. до конца страницы

1.7. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 300-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                 04.10.80 г. N 1030

                                ЖУРНАЛ
            перечня объектов, подлежащих государственному
                        санитарному надзору

Начат "___" ______ 19___ г.        Окончен "___" ________ 19___ г.

__________________________________________________________________

______________________________________________________________ ССР
                       (союзная республика)
_____________________________________________________________ АССР

область (край) ___________________________________________________

населенный пункт ___________________ район _______________________

Город ________________________________

Раздел санитарного надзора _______________________________________

В журнале прошнуровано листов ________

                                                   оборот ф. 300-у

 NN 
п.п.	   Полное наименование    
предприятия (учреждения), 
   зарегистрированного    
    в исполкоме местных   
Советов народных депутатов	    Адрес,    
номер телефона	Организация, которой 
подчинено учреждение 
   (предприятие),    
    министерство     	Количество
работающих	Номер карты
  объектов 	
 1  	                2         	        3     	          4          	    5     	     6     	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 301-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                   04.10.80 г. N 1030

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ____
          по отводу земельного участка под строительство
                "_____" ________________ 19___ г.

                  I. Протокол рассмотрения проекта

1. Наименование   объекта,  для которого   отводится  участок, его
ведомственная принадлежность _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2. Место нахождения участка ______________________________________
                           республика, край, область, город, район
__________________________________________________________________

3. Наименование  документов,  на основании  которых дано настоящее
заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Производился ли осмотр участка в натуре _______________________
комиссией в составе: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. Характеристика земельного участка (территории):
а) размеры (площади) ______________ б) рельеф ____________________
в) вид грунта ____________________________________________________
г) высота стояния грунтовых вод __________________________________
д) наличие заболоченности ________________________________________
е) наличие зеленых насаждений ____________________________________
__________________________________________________________________

6. Использование участка (территории) в прошлом __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7. Размещение   участка  по  отношению  к  окружающей  территории,
имеющимся строениям ______________________________________________
__________________________________________________________________

8. Господствующее направление ветров _____________________________

9. Характеристика   возможных     влияний    указанного    объекта
строительства  на окружающую  среду и гигиенические условия  жизни
населения ________________________________________________________
__________________________________________________________________

10. Класс объекта по санитарной классификации, размеры  санитарно-
защитной  зоны  в  соответствии  с   СН 245-71  и   возможность ее
организации ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

11. Источнии   водоснабжкения,     возможность   организации  зоны
санитарной охраны ________________________________________________
__________________________________________________________________

12. Возможность канализования объекта ____________________________
__________________________________________________________________

13. Места спуска сточных вод (соответствие требованиям) __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

14. Возможность теплоснабжения объекта ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Земельный участок ________________________________________________
                         место расположения
__________________________________________________________________
               по санитарно-гигиеническим условиям:

а) пригоден для строительства ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

б) не пригоден (указать основания) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Настоящее заключение действительно _______________________________

                           Главный государственный санитарный врач
                           _______________________________________
   Место печати            _______________________________________
                                (административная территория)

                                    Подпись ______________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 302-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                   04.10.80 г. N 1030

                                 ЖУРНАЛ
           регистрации заключений по отводу земельных участков
                      под строительство

Начат "____" ______ 19__ г.         Окончен "___" _______ 19___ г.

                                                                          об. ф. 302-у

 NN 
п.п.	N заключения	Дата	Наименование
  объекта   	Ведомственная 
принадлежность	  Место   
нахождения
 участка  	 Результаты 
рассмотрения	Примечание	
 1  	     2      	 3  	     4      	      5       	    6     	     7      	    8     	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 303-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ____
                 по проекту ____________________________

                    "_____".________________ 19___ г.

                  I. Протокол рассмотрения проекта

1. Наименование проекта __________________________________________
__________________________________________________________________

2. Наименование предприятия ______________________________________

3. Министерство (ведомство) ______________________________________

4. Место строительства ___________________________________________
                                    (адрес)
__________________________________________________________________

5. Представлены документы:
а) _______________________________________________________________
б) _______________________________________________________________
в) _______________________________________________________________
г) _______________________________________________________________
д) _______________________________________________________________
е) _______________________________________________________________
ж) _______________________________________________________________
з) _______________________________________________________________
и) _______________________________________________________________
к) _______________________________________________________________

6. Проект разработан _____________________________________________
                         (наименование проектной организации)
__________________________________________________________________

7. Проект представлен ____________________________________________
                      (наименование учреждения или предприятия)
__________________________________________________________________
при сопроводительном письме N _________ от "___" _________ 19__ г.

8. Проектные материалы получены "_____" _________________ 19___ г.

Входящий N __________
__________________________________________________________________

    Заключение по проектным материалам в соответствии с  пунктом 9
"б", "в" Положения  о государственном  санитарном надзоре  в СССР,
утвержденного постановлением  Совета Министров СССР 31 мая 1973 г.
N 361.

                                                      об. ф. 303-у

9. Экспертное заключение дано ____________________________________
                     (наименование учреждения, давшего заключение)
__________________________________________________________________
            N _________ от "____" _______________19___ г.

10. При рассмотрении проекта _____________________________________
__________________________________________________________________

и экспертного заключения _________________________________________
__________________________________________________________________

установлено ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                        II. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

на основании изложенного, проект _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

СОГЛАСОВЫВАЕТСЯ, ОТКЛОНЯЕТСЯ ОТ СОГЛАСОВАНИЯ (ненужное зачеркнуть)

    На основании Положения о государственном санитарном  надзоре в
СССР, утвержденном постановлением  Совета  Министров  СССР  31 мая
1973 г. N 361 настоящее заключение имеет обязательную силу.

Место печати      Государственный Главный санитарный врач ________
                           _______________________________________
                                      (наименование
                           _______________________________________
                              (административной территории)
                           _______________________________________
                           _______________________________________
                                       (подпись)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                   Форма N 304-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                             04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
             регистрации проектов и заключений по проектам

Начат "___" _______ 19___ г.        Окончен "___" _______ 19___ г.

                                                      об. ф. 304-у

 N  
п.п.	  Дата   
получения
 проекта 	Наименование
  проекта   	  Заказчик  
Министерство
 (ведомство)
 предприятие	Наименование и 
адрес проектной
 организации,  
 разработавшей 
    проект     	Учреждение,
   давшее  
 экспертное
заключение,
  N, дата  	 Заключение
  (проект  
согласован,
отклонен,) 
  N, дата  	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 305-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             КАРТА N ______
          предупредительного санитарного надзора строящегося,
                     реконструируемого объекта

1. Наименование объекта __________________________________________
__________________________________________________________________

2. Адрес _________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. Министерство (ведомство) ______________________________________

4. Взято на контроль (дата) ___________________

5. Организация, выполняющая проект _______________________________
__________________________________________________________________

6. Организация, осуществляющая строительство _____________________
__________________________________________________________________

7. Дата   согласования  с санитарно-эпидемиологической  станцией и
номер заключения:
а) отвода земельного участка _____________________________________
б) проекта _______________________________________________________

8. Сроки строительства:
плановые _________________________________________________________
__________________________________________________________________

фактические ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                      об. ф. 305-у

9. Проводимый контроль

 NN  
п.п. 	   Содержание   
     работы     
 (обследование, 
    запросы,    
 лабораторные и 
инструментальные
     методы     
  исследования  
    и т.д.)     	  Выявленные  
  нарушения   
 действующих  
норм и правил 	 Принятые  
   меры    	    Ф.И.О.    
 специалиста  
санэпидстанции	
  1  	       2        	      3       	     4     	      5       	

10. Дата ввода объекта в эксплуатацию ____________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 306-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                             ПОСТАНОВЛЕНИЕ N ______
                      о запрещении, приостановлении

                        "___" ___________ 19___ г.

Я, главный государственный санитарный врач _______________________
                                                 (наименование
__________________________________________________________________
      административной территории, фамилия, имя, отчество)

рассмотрев материалы обследования ________________________________
__________________________________________________________________
              (наименованиe объекта, принадлежность)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
               (наименование документов)
установил: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Руководствуясь Положением о государственном  санитарном  надзоре в
СССР, утвержденным постановлением Совета Министров СССР 31 мая
1973 г. N 361, ПОСТАНОВИЛ:
Приостановить, запретить с "_____" __________________ 19____ г.
__________________________________________________________________

Впредь до ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                      об. ф. 306-у

Ответственность за выполнение настоящего постановления возлагается
на _______________________________________________________________
          (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

Постановление может быть обжаловано в 10-дневный срок вышестоящему
должностному лицу санитарно-эпидемиологической службы.

    Место              Главный государственный санитарный врач
    печати             ___________________________________________
                              (наименование административной
                       ___________________________________________
                                        территории)

                       ___________________________________________
                                         (подпись)

                       Постановление получил
                       ___________________________________________
                                   (занимаемая должность)
                       ___________________________________________
                                        фамилия, и., о.
                       "____" _______________________ 19___ г.
                           (дата получения постановления)

Постановление составлено в _____________ экз.

Постановление   выносится     на   основании  п.п. 9 "д", "е", "ж"
Положения   о   Государственном   санитарном   надзоре   в   СССР,
утвержденного  постановлением  Совета  Министров  СССР  от  31 мая
1973 г. N 361.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 307-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             КАРТА N _____
          объекта текущего санитарного надзора ___________________

Раздел надзора ___________________________________________________
__________________________________________________________________

Наименование объекта _____________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
________________________________ телефон__________________________

Руководитель предприятия (организации, учреждения)
__________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
Характеристика санитарного состояния объекта
а) на момент составления карты ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 2 ф. 307-у

б) на 1 января 19__ г. ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

в) на 1 января 19__ г. ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

г) на 1 января 19__ г. ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 3 ф. 307-у

                        ТЕКУЩИЙ САНИТАРНЫЙ НАДЗОР                       	
Дата   
обсле- 
дования	    Цель    
обследования
 (плановое, 
  проверка  
 выполнения 
предложений,
   рассм.   
  жалобы,   
взятие проб 
  и т.д.)   	 Результаты 
обследования
(акт, запись
   в сан.   
   журнал,  
 составление
  протокола 
   и т.д.)  	 Обследование проведено  	Дополнитель-
ные меры    
(обращение в
вышестоящие 
организации,
письма,     
запросы,    
справки     
и т.д.)     	
			врачом 	 пом.  
 врача 	инженером		
   1   	     2      	      3     	   4   	   5   	    6    	     7      	

                                                   стр. 4 ф. 307-у
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата составления карты              Санитарный врач ______________
                                                       (подпись)
"___" ______________ 19___ г.       Помощник санитарного врача
                                    ______________________________
                                              (подпись)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 308-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                  КНИГА
                для записи санитарного состояния учреждения
                        "____" ____________ 19___ г.

                                                      об. ф. 308-у

  Дата   
посещения	Обнаруженные нарушения 
санитарного состояния и
 противоэпидемического 
        режима         	Предложенные
мероприятия 	Назначенный
   срок    
выполнения 	  Фамилия  
санитарного
   врача   	  Дата и  
результат 
 проверки 
выполнения	
    1    	           2           	     3      	     1     	     5     	    6     	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 309-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                ПРОТОКОЛ
                 о нарушении санитарно-гигиенических и
                 санитарно-противоэпидемических правил
                    "____" _______________ 198___ г.

Мною _____________________________________________________________
          (наименование должности - органа или учреждения
__________________________________________________________________
        санитарно-эпидемиологической службы, адрес, телефон)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

при санитарном обследовании ______________________________________
                            (наименование объекта, его подчинение)
__________________________________________________________________

обнаружено _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

что является нарушением __________________________________________
                           (наименование санитарно-гигиенических и
__________________________________________________________________
                       санитарно-противоэпидемических правил)

Ответственным за нарушение является:
1. Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _____________
2. Возраст _______ 3. Семейное положение _________________________
4. Место работы, адрес предприятия (учреждения) __________________
__________________________________________________________________
5. Занимаемая должность __________________________________________
6. Оклад заработной платы ________________________________________
7. Домашний адрес ________________________________________________

    Подпись лица, составившего протокол __________________________
    Подпись лица, ответственного за нарушение ____________________
    Фамилия, имя, отчество понятых _______________________________
Должность и место работы, их местожительство _____________________
__________________________________________________________________

Объяснение лица, ответственного за нарушение _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Протокол получил _____________________________________________
             (подпись ответственного за нарушение, дата получения)

Отметка  об  отказе  от  подписи   ответственного  лица,  от  дачи
объяснения или более позднем представлении объяснения ____________
__________________________________________________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 310-у
  Главный государственный               Утверждена Минздравом СССР
      санитарный врач                       04.10.80 г. N 1030

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ N ______
                            о наложении штрафа
                        "_____" _____________ 19___ г.
__________________________________________________________________

Главный государственный санитарный врач __________________________
                        (наименование административной территории)
__________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
Рассмотрев представленные материалы (перечислить) ________________
__________________________________________________________________

установил ________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (указать характер нарушений, наименование санитарно-гигиенических
__________________________________________________________________
               и санитарно-противоэпидемических правил)

На основании  Положения  о  государственном  санитарном  надзоре в
СССР, утвержденного постановлением Совета Министров СССР от 31 мая
1973 года N 361, ПОСТАНОВИЛ:
подвергнуть штрафу в сумме __________________________________ руб.
                                         (прописью)
гражданина _______________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество полностью)
являющегося ______________________________________________________
              (занимаемая должность, предприятие, учреждение)
проживающего _____________________________________________________

Означенный штраф должен, быть внесен не позднее ____________ в ___
_______________________________________ отделение Госбанка в доход
Госбюджета, а квитанция об уплате штрафа представлена мне.

    Настоящее постановление может  быть  обжаловано  в  10-дневный
срок со  дня  вручения  постановления  в  народный  суд  по  месту
жительства.  Копия  заявления  об  этом  направляется должностному
лицу,  которое   внесло  постановление  о  наложении  штрафа,  для
приостановления взыскания штрафа.

Главный государственный санитарный врач __________________________
                                                   (подпись)
Постановление получил ____________________________________________
                         (подпись оштрафованного, дата получения)

Фамилия,  имя,  отчество,  должность   и   подпись  другого  лица,
получившего постановление для вручения оштрафованному ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                              (дата)
Отметка о высылке постановления заказным письмом _________________
                                  (число, месяц, год. N квитанции)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 311-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                ЖУРНАЛ
                регистрации постановлений о наложении штрафов

Начат "___" ___________ 19__ г.  Окончен "___" ___________ 19__ г.

                                                          ф. 311-у

N     
поста-
новле-
ния   	Дата    
вынесе- 
ния     
поста-  
новления	 Кем вынесено 
постановление 
 (должность,  
   фамилия,   
имя, отчество)	 Фамилия, имя,
   отчество   
оштрафованного	Занимаемая должность,
    наименование     
     предприятия     
   учреждения, его   
подчиненность, адрес 	    Домашний    
     адрес      	  Сумма   
  штрафа  	Существо нарушения
   по протоколу   	
   1  	    2   	      3       	       4      	          5          	       6        	    7     	         8        	

                                                 разворот ф. 311-у

Кем составлен 
протокол      
(должность,   
ф., и., о.,   
наименование  
органа или    
учреждения    
санитарно-    
эпидемиологи- 
ческой службы)	    Дата    
 составления
 протокола о
 санитарном 
 нарушении и
    акта    
 санитарного
обследования	Дата вручения
постановления
   (лично,   
   послано   
   заказным  
  письмом по 
   адресу)   	Доведено до 
сведения    
обществен-  
ности по    
месту работы
или         
жительства  	     Срок    
добровольного
   внесения  
    штрафа   	  Обжалование 
 постановления
в народный суд
  и принятое  
    решение   	   Предложения о   
взыскании штрафа из
  заработной платы 
  оштрафованного и 
 через народный суд
     (обращение    
    взысканию на   
     имущество)    	Отметка о 
взыскании 
  штрафа  	
       9      	     10     	      11     	     12     	      13     	      14      	         15        	   16     	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 312-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
   Главный государственный                  04.10.80 г. N 1030
      санитарный врач

                                ПРЕДЛОЖЕНИЕ
                   об удержании неуплаченного штрафа

В бухгалтерию ____________________________________________________
                     (наименование предприятия, учреждения)
__________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________

На основании п. 12 "Положения о государственном санитарном надзоре
в СССР", утвержденного Постановлением Совета Министров СССР 31 мая
1973 года N 361, предлагаю взыскать в бесспорном порядке с _______
__________________________________________________________________

работающего в ____________________________________________________
________________________________________ штраф в сумме ___________

согласно     постановлению     о   наложении    штрафа    главного
государственного санитарного врача _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                 (наименование территории)
N _____ от "___" ___________ 19___ года путем вычета из заработной
платы.

Удержанная сумма должна быть внесена в ___________________________
отделение Госбанка в доход Госбюджета.

                           Главный государственный санитарный врач
                           _______________________________________
                                           (подпись)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 313-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ПОВЕСТКА N ______
        для дачи объяснения о нарушении санитарно-гигиенических
                и санитарно-противоэпидемических правил
                 "____" ____________ 19___ г.

Тов. _____________________________________________________________
                     (фамилия, и., о.)
Занимаемая должность _____________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
                                (служебный)
__________________________________________________________________

Прошу прибыть к _________ час. "_____" ____________ 19___ г.

в ________________________________________________________________
                     (наименование санэпидстанции)
__________________________________________________________________
                    (адрес санэпидстанции, телефон)
к ________________________________________________________________
                     (ф., и., о. должностного лица)

для дачи объяснений по поводу нарушения  санитарно-гигиенических и
противоэпидемических правил ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                              ____________________________________
                              (подпись лица, выписавшего повестку)

Повестку получил _____________      ______________________________
                  (подпись)           (занимаемая должность)

"___" ________________ 198__ г.
     (дата получения повестки)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 314-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
  Главный государственный                   04.10.80 г. N 1030
      санитарный врач

                            ПРЕДЛОЖЕНИЕ
                      об отстранении от работы

Руководителю предприятия (учреждения) ____________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________    _____________________
                (адрес)                              (телефон)

Руководствуясь инструкцией Министерства  здравоохранения СССР от 6
февраля 1961 года, изданной на основании постановления  Совнаркома
СССР  от  1 октября  1936 года  (Сборник законов СССР, 1936, N 50,
с. 410), ПРЕДЛАГАЮ не допускать к работе до  получения письменного
разрешения _______________________________________________________
                      (наименование санэпидстанции)
__________________________________________________________________
тов. _____________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
работающего в должности __________________________________________
отстраняемого от работы по поводу ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Главный государственный санитарный врач __________________________
                                            (наименование)
                                 _________________________________
                                   административной территории
                                 _________________________________
                                            (подпись)

                                 Предложение получил _____________
                                                       (подпись)
                                 _________________________________
                                            (должность, дата)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                   Код учреждения по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 315-у
  Наименование учреждения               Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                                 АКТ
                      санитарного обследования
                    "____" ____________ 19___ г.

Мною _____________________________________________________________
                  фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________

В присутствии ____________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество, должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

установлено: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                      об. ф. 315-у

    На основании Положения о государственном  санитарном надзоре в
СССР,  утвержденном  постановлением   Совета   Министров  СССР  31
мая 1973 г. N 361, ПРЕДЛАГАЕТСЯ:

 NN  
 п/п 	 Наименование мероприятия  	   Срок    
исполнения 	  Ответственный   
   исполнитель    	

Акт составлен в ______ экз.           Подписи: ___________________
                                        __________________________
                                        __________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 316-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                АКТ
        по приему оздоровительного учреждения _______________
                                              (наименование)
                      от "___" _______________ 19___ г.

Организация ______________________________________________________
                           (наименование, адрес)
__________________________________________________________________

комиссия в составе: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

произвела прием оздоровительного учреждения ______________________
__________________________________________________________________

1. Оздоровительное   учреждение   расположено   (подробный  адрес,
удаленность от железной дороги, населенного пункта,  больницы) ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2. Подъездные пути (шоссе, проселочная дорога) ___________________
__________________________________________________________________

3. Оздоровительное  учреждение  (стационарное  или арендованное -
подчеркнуть) с какого года функционирует
__________________________________________________________________

4. Расчетная вместимость учреждения ______________________________
количество смен _____________

5. Площадь в кв. м на одного ребенка в спальне ___________________

6. Наличие  основных  и  вспомогательных  помещений  для  дневного
пребывания, для работы кружков, клуба, эстрады, Ленинской комнаты,
Совета  дружины,  для  хранения  чемоданов,  умывальных, туалетов,
сушки одежды и обуви, для чистки одежды и обуви и др. ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                         ф. 316-у
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7. Столовые: число посадочных мест в обеденном зале ______________
площадь на 1 посадочное место ____________________________________
Необходимый набор помещений (их площадь): при обеденном зале _____
производственные,  складские,  технические  помещения  и помещения
персонала ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

наличие подводки холодной и горячей воды к моечным ваннам ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

обеспеченность инвентарем, оборудованием, посудой_________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 3 ф. 316-у

8. Условия хранения продуктов (скоропортящихся, сухих, овощей) ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

источники  холода  (холодильн.   камеры,   бытовые   холодильники,
ледники) их температурный режим __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Наличие транспорта и специальной тары для перевозки продуктов ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

9. Помещения медицинского назначения (площадь):

ожидальная (навес) _________________________________

кабинет врача - смотровая __________________________

кабинет зубного врача ________________ процедурная _______________

комната медицинской сестры ________ уборная с умывальником _______

в шлюзе ______________

10. Изолятор: палаты (число, площадь) ____________________________

число коек _______ наличие боксированных палат ___________________

подсобные помещения (какие, площадь) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

их оборудование __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 4 ф. 316-у

11. Наличие бани ____________ душевых гигиенических ______________

(число рожков) _________ кабины личной гигиены девочек ___________

прачечной ___________________ постирочный ________________________

12. Водоснабжение:   центральное    водоснабжение,    артезианская
скважина, шахтный колодец ________________________________________

__________________________________________________________________

дебет воды _________ количество воды на 1 человека в сутки _______

наличие питьевых фонтанчиков _____________________________________

13. Канализация: полная или частичная ____________________________
__________________________________________________________________

тип очистных сооружений __________________________________________

14. Освещение помещений __________________________________________

территории _______________________________________________________

15. Территория оздоровительного учреждения: площадь ______________

ограждение ___________ благоустройство и оборудование ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

16. Наличие водоема и организация места купания __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

17. Общелагерная линейка _________________________________________

линейка для октябрятских групп ___________________________________

площадка для костра ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 5 ф. 316-у

18. Сооружения физкультуры и спорта, их оборудование _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

19. Игровые площадки, аттракционы, их оборудование _______________
__________________________________________________________________

20. Уголок юного натуралиста, "живой уголок" _____________________

огород для опытных культур _______________________________________

площадки - географическая, астрономическая _______________________
__________________________________________________________________

21. Размещение обслуживающего персонала __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

22. Обеспеченность твердым инвентарем_____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

мягким инвентарем (количество смен белья) ________________________
__________________________________________________________________

23. Обеспеченность   инвентарем   для  работы   кружков    (какой,
количество) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

24. Укомплектованность  штата  (количество) педагогов-воспитателей
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                 стр. 6 ф. N 316-у

пионервожатых _________, педагогов физической подготовки _________

________________________________ воспитателей, ___________________

медицинского персонала ___________________________________________
__________________________________________________________________

административно-хозяйственного и обслуживающего персонала ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

25. Наличие договора  о  вывозе пищевых отходов,  мусора,  очистке
выгребов _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

26. Выполнение плана-задания по  благоустройству  оздоровительного
учреждения _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

27. Заключение комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                 Подписи _________________________
                                 _________________________________
                                 _________________________________
                                 _________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: Акт  составляется  в  3-х  экземплярах - для  районной
лагерной комиссии, санэпидстанции и оздоровительного учреждения.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 317-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               РАЗРЕШЕНИЕ
              на вывоз детей в оздоровительные учреждения,
             выданное предприятию (организации), в ведении
                 которого находятся данные учреждения

                  от "___" _________________ 19__ г.

Санэпидстанция ___________________________________________________

разрешает вывоз детей в __________________________________________

по адресу ________________________________________________________

количество детей в одну смену ____________________________________

               Разрешение дано на основании документов:

1. Акта приема от "___" _____________ 19___ г.

2. Анализа воды от "___" ____________ 19___ г.

3. Разрешения санэпидстанции района по месту размещения учреждения
__________________________________________________________________

4. Штатной ведомости сотрудников учреждения в количестве:
__________________________________________________________________

5. Справок о прохождении учреждения:
медосмотра ______________________________

веносмотра ______________________________

анализа крови на ________________________

исследования на бациллоносительство кишечных инфекций ____________

флюорографии ____________________________

профилактических прививок ________________________________________

6. Справок о проведении  дезинфекции,  дезинсекции и дератизации в
помещении и на территории учреждения _____________________________

7. Заключения технического надзора о состоянии помещений _________
__________________________________________________________________

8. Заключения органов государственного пожарного надзора _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата выезда "___" _________________ 19___ г.

Главный врач санэпидстанции ______________________
                                    (подпись)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 318-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                 АКТ
                         (санитарный паспорт)
             по приему лагеря студенческого строительного,
            сельскохозяйственного отряда и отряда трудовых
                    объединений старшеклассников

1. Название республики, края, области, района, города, совхоза ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2. Название организации, принимающей отряд, фамилия руководителя _
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. Название института, школы (полное и адрес), название отряда ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Численность отряда ____________________________________________

5. Фамилия командира отряда и медработника отряда ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. Характеристика территории лагеря ______________________________
                                         (площадь, озеленение
__________________________________________________________________
                       водоем и т.д.)

7. Характеристика жилой зоны лагеря:
а) где располагаются спальные помещения, их санитарное состояние и
оборудование _____________________________________________________
__________________________________________________________________
б) площадь на 1 человека _________________________________________
в) наличие сушилок _______________________________________________
камеры хранения __________________________________________________
медпункта _____________________ комнаты отдыха ___________________
изолятора ________________________________________________________

                                                   стр. 2 ф. 318-у
Помещения для хранения инструментов ______________________________
г) наличие противопожарного оборудования _________________________

8. Характеристика пищеблока
а) студенческий, школьный котлопункт _____________________________
или обществ, столовая ____________________________________________
б) соответствие санитарным нормам кухни __________________________
___________________________ и столовой ___________________________
__________________________________________________________________
в) обеспечение инвентарем  (полное, неполное, частичное, чего нет)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
г) наличие погреба___________________ кладовой ___________________
и их санитарное состояние ________________________________________
д) условия хранения продуктов ____________________________________
                                (хорошие, плохие, малопригодные)
е) организации, снабжающие лагерь продуктами _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ж) наличие противопожарных щитов на пищеблоке и укомплектованность
оборудованием ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
з) обеспеченность пищеблока питьевой водой _______________________
__________________________________________________________________
и) способ удаления пищевых отходов и промывочных вод _____________
__________________________________________________________________

9. Характеристика водоснабжения лагеря:
а) характер водоисточника ________________________________________
б) заключение СЭС о его использовании с указанием КОЛИТИТРА ______
__________________________________________________________________
в) рекомендации СЭС по обработке воды ____________________________
__________________________________________________________________
г) пункт забора, способ доставки, количество  емкостей, их объем и
пригодность (при отсутствии водоисточника) _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 3 ф. 318-у

д) обеспеченность лагеря бачками (количество) и их пригодность ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

10. Характеристика зоны санитарного благоустройства:
а) наличие умывальников,  правильность  их устройства и количество
сосков   (при   централиз.   водоснабжении   количество    кранов,
исправность  водопровода,  наличие  канализационной   сети   и  ее
исправность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) наличие бани и ее санитарное состояние, кто пользуется ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (при отсутствии бани, где и как организ. помывки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) наличие душа __________________________________________________
__________________________________________________________________
д) наличие туалетов,  правильность их расположения и достаточность
объема
__________________________________________________________________
ж) наличие запаса дезсредств _____________________________________

12. Наличие спортплощадки ________________________________________

13. Способ  освещения  в  лагере, его достаточность и правильность
устройства _______________________________________________________
__________________________________________________________________

14. Удаленность лагеря от:
а) населенного пункта ____________________________________________
б) действующего медицинского учреждения (указать какого) _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 4 ф. 318-у

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

а) въезд отряда разрешается с __________________________ 19____ г.
                                (число, месяц)
б) въезд запрещается до проведения следующих мероприятий
__________________________________________________________________
           (указать какие мероприятия и в какой срок)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) въезд запрещается вообще <*> __________________________________
                                         (указать причину)
__________________________________________________________________

    Представитель _______________
                  (назв. района)

_________________ СЭС ___________________ ________________________

                           (подпись)                (фамилия)
    Представитель __________________  Представитель ______________
               (наим. приним. орган.)               (наим. отряда)

______________  __________________  ____________  ________________
   (подпись)          (фамилия)          (подпись)    (фамилия)

Составлен _______________________ 19___ г. <**>
              (число, месяц)

--------------------------------
<*> В   случае   запрещения   въезда  отряда  об  этом  немедленно
извещается главный врач областной, краевой,  республиканской СЭС и
главный врач областного, краевого, республиканского штаба ССО.

<**> Паспорт  составляется  в  трех  экземплярах  и передается  на
хранение  каждой  из  подписавших  организаций. По окончании работ
районные СЭС сдают паспорта в областную, краевую,  республиканскую
СЭС для составления итогового отчета; мед. работники отрядов сдают
паспорта   главному   (санитарному)  врачу  областного,  краевого,
республиканского штаба ССО. Паспорта уничтожаются через год.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 319-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
                общественного санитарного инспектора

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________

2. Удостоверение _________________________________________________
                                  (N, дата выдачи)

3. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Год рождения __________________________________________________

5. Образование ___________________________________________________

6. Место работы __________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Должность _____________________________________________________

8. Дата начала работы при ________________________________________
                            (наименование санэпидстанции)
__________________________________________________________________
9. Раздел работы _________________________________________________

10. Наименование  объектов,  принятых  под самостоятельный текущий
санитарный надзор ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   оборот ф. 319-у

                         ПРОВЕДЕННАЯ РАБОТА                          	
    Дата    
обследования	    Цель     
обследования 	  Результат  
обследования 	Принятые меры	   Отметки    
санэпидстанции	
     1      	      2      	      3      	      4      	      5       	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                   Код учреждения по ОКПО ________

────────────────────────────┬──────────┬──────────────────────────
Министерство здравоохранения│          │  Медицинская документация
           СССР             │          │      Форма N 320-у
____________________________│          │Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения  │          │    04.10.80 г. N 1030
────────────────────────────┴──────────┴──────────────────────────

                                 АКТ
                  обследования общественным санитарным
                              инспектором
                     "___" _______________ 19 г.

Мною, ____________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

общественным санитарным инспектором ______________________________
__________________________________________________________________
                    (наименование санэпидстанции)
в присутствии ____________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество и
__________________________________________________________________
                      должность должностного лица)

проведена проверка соблюдения санитарно-гигиенических и санитарно-
противоэпидемических правил ______________________________________
                              (наименование объекта и
__________________________________________________________________
                             его подчиненность)
__________________________________________________________________

Обнаружено: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Предложено: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись общественного санитарного инспектора ______________

Ознакомлен: Представитель администрации ___________________

                                   Код формы по ОКУД __________
                                   Код учреждения по ОКПО ________

Министерство здравоохранения           Медицинская документация
           СССР                              Форма N 321-у
____________________________          Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                 04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
                регистрации подготовки общественных
                  санитарных инспекторов и числа
                   инструктивных занятий с ними

                                                        ф. N 321-у

      А. Учет подготовки общественных санитарных инспекторов    	
Порядко-
вый N   
группы  	Дата проведения
   занятия     
 (год, месяц,  
    число)     	    Наименование     
       профиля       
     подготовки      	Число слушателей 
    в группе     	
   1    	       2       	          3          	        4        	

                                                 стр. 3 ф. N 321-у

   Б. Учет инструктивных занятий с общественными санитарными    
                           инспекторами                         	
  NN   
 п.п.  	   Дата    
проведения 
  занятий  	  Наименование  
 инструктивного 
    занятия     
   (семинар,    
  конференция   
    и т.д.)     	     Ф.И.О.,     
   занимаемая    
    должность    
  проводившего   
     занятие     	Число ОСИ	
   1   	     2     	       3        	        4        	    5    	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения           Медицинская документация
           СССР                              Форма N 322-у
____________________________          Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                 04.10.80 г. N 1030

                                ЖУРНАЛ
           регистрации проб и выдачи результатов исследований

Начат "___" _________ 19__ г.    Окончен "___" ___________ 19__ г.

                                 Пробе придается порядковый единый
                             лабораторный (регистрационный) номер,
                             под  которым  регистрируются все виды
                             исследования.
                                 Журнал  ведется  лабораторией или
                             лабораторными    подразделениями    в
                             зависимости от объема работы.

                                                   оборот ф. 322-у

Лабо- 
ратор-
ный   
номер 	 Дата, время  	Название
  пробы 
(образца
 и др.) 	Коли-  
чество,
объем  	  Место 
 отбора 
  проб  
(образца
 и др.) 	 Особые
условия
  при  
 отборе	Цель   
иссле- 
дования	 Применяемые 
  при отборе 
 консерванты,
стабилизаторы
    и др.    	        Дата        	   Подпись  
проводившего
исследование	   Дата и   
   подпись  
 получившего
  результат 
исследования	
	отбор 
 проб 	посту- 
пления 
в лабо-
раторию							начала
иссле-
дова- 
ния   	оконча-
ния    
иссле- 
дования	унич-
тоже-
ния  
пробы			
   1  	   2  	   3   	    4   	   5   	    6   	   7   	   8   	      9      	  10  	   11  	  12 	     13     	     14     	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения           Медицинская документация
           СССР                              Форма N 323-у
____________________________          Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                 04.10.80 г. N 1030

                     АКТ ОТБОРА ПРОБ ВОДЫ N ______
                    от "___" ______________ 19___ г.

Точка отбора _____________________________________________________
Цель отбора ______________________________________________________
НТД, согласно которой произведен отбор ___________________________
__________________________________________________________________
Дата и время отбора ______________________________________________
Дата и время доставки ____________________________________________
Адрес, наименование лаборатории __________________________________
__________________________________________________________________
Условия транспортировки __________________, хранения _____________
__________________________ Методы консервации ____________________

N   
про-
бы  	 Наименование
   объекта   
(артскважина,
   колодец,  
водоем и др.)	 Адрес 	  Место  
 отбора, 
 глубина 
 отбора  	Расстоя-
ние от  
берега  	Упаковка,
  объем  
  пробы  	Метео-  
условия 
при     
отборе. 
Т воды в
град. C 	Вид пробы
(разовая,
средняя и
   др.)  	

ПРИМЕЧАНИЕ: для  сточной  воды указать характер (производственная,
хозяйственно-бытовая, смешанная - нужное подчеркнуть).

Особые условия отбора ____________________________________________
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________

Должность,   ф., и., о.   сотрудника,   в   присутствии   которого
произведен отбор _________________________________________________
____________________________ Подпись _____________________________

Должность, ф., и., о. производившего отбор проб __________________
_____________________________ Подпись ____________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения           Медицинская документация
           СССР                              Форма N 324-у
____________________________          Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                 04.10.80 г. N 1030

                                  ЖУРНАЛ
            учета результатов исследований воды поверхностных
              водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод

Начат "___" ___________ 19 г.     Окончен "___" ____________ 19 г.

                               ПРИМЕЧАНИЕ:
                           1. Пробе придается  единый лабораторный
                           (регистрационный)  номер,  под  которым
                           регистрируются  все виды  исследования.
                           2. При большом объеме исследований воды
                           поверхностных    водоемов   допускается
                           ведение самостоятельного журнала.
                           3. При исследовании  воды  из  открытых
                           водоемов  и  прибрежных зон морей графы
                           NN 11, 14, 15, 25 - не заполняются.

                                                   стр 2. ф. 324-у

┌─────┬───────┬────┬────────────┬────────────┬────────────────────┬──────┬─────┬──────┬──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────┬──────┬──────┬────┬───────┐
│ NN  │Лабора-│Дата│Место отбора│Температура │       Запах        │Цвет- │Цвет │Порог │Муть, │Про- │Пла- │Взве-│ РН  │Раство-│БПК-   │БПК-20│Окис- │ХПК │       │
│п.п. │торный │    │  пробы и   │в градусах C├─────┬──────┬───────┤ность │(опи-│исчез-│осадок│зрач-│ваю- │шен- │     │ренный │5 мг   │мг О2-│ляе-  │мг  │       │
│     │номер  │    │   адрес    ├──────┬─────┤Ин-  │Харак-│Порог  │в гра-│сать)│нове- │(опи- │ность│щие  │ные  │     │кисло- │О2-куб.│куб.  │мость │О2- │       │
│     │       │    │            │воз-  │воды │тен- │тер   │исчез- │дусах │     │ния   │сать) │в см │при- │веще-│     │род мг │дм     │дм    │мг О2-│куб.│       │
│     │       │    │            │духа  │     │сив- │(опи- │нове-  │      │     │цвета │      │     │меси,│ства │     │- куб. │       │      │куб.  │дм  │       │
│     │       │    │            │      │     │ность│сать) │ния    │      │     │(в    │      │     │плен-│мг-  │     │дм     │       │      │дм    │    │       │
│     │       │    │            │      │     │в    │      │(в раз-│      │     │разве-│      │     │ка   │куб. │     │       │       │      │      │    │       │
│     │       │    │            │      │     │бал- │      │вед.)  │      │     │дении)│      │     │     │дм   │     │       │       │      │      │    │       │
│     │       │    │            │      │     │лах  │      │       │      │     │      │      │     │     │     │     │       │       │      │      │    │       │
├─────┼───────┼────┼────────────┼──────┼─────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│  1  │   2   │  3 │      4     │  5   │  6  │  7  │   8  │   9   │  10  │  11 │  12  │  13  │  14 │  15 │ 16  │ 17  │  18   │  19   │  20  │  21  │ 22 │  23   │
├─────┼───────┼────┼────────────┼──────┼─────┼─────┼──────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┼──────┼────┼───────┤
│     │       │    │            │      │     │     │      │       │      │     │      │      │     │     │     │     │       │       │      │      │    │       │
│     │       │    │            │      │     │     │      │       │      │     │      │      │     │     │     │     │       │       │      │      │    │       │
│     │       │    │            │      │     │     │      │       │      │     │      │      │     │     │     │     │       │       │      │      │    │       │
│     │       │    │            │      │     │     │      │       │      │     │      │      │     │     │     │     │       │       │      │      │    │       │
│     │       │    │            │      │     │     │      │       │      │     │      │      │     │     │     │     │       │       │      │      │    │       │
└─────┴───────┴────┴────────────┴──────┴─────┴─────┴──────┴───────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴──────┴──────┴────┴───────┘

                                                   стр. 3 ф. 324/у

Кис-   
лот-   
ность  
мг -   
экв. - 
куб. дм	Жес-    
ткость  
общая   
мг -    
экв.    
куб. дм 	Сухой
оста-
ток  
мг - 
куб. 
дм   	Каль-
ций  
мг - 
куб. 
дм м 	Маг-
ний 
мг -
куб.
дм  	Желе-
зо   
общее
мг - 
куб. 
дм   	Хло-
риды
мг -
куб.
дм  	Суль-
фаты 
мг - 
куб. 
дм   	 Азот мг -  
  куб. дм   	Фтор
мг -
куб.
дм  	СПАВ
мг -
куб.
дм  	        Специфические вещества, характерные для местных     
                    условий, мг - куб. дм                   	Количес-
тво     
иссле-  
дований,
прове-  
денных  
в пробе 	Приме-
чание 	Подпись 	
								амми-
ака  	нитри-
тов   			нефте-
про-  
дукты 	фено-
лы   	циа-
ниды	медь	свинец	цинк 	хром  
трех- 
вален-
тный  	хром  
шести-
вален-
тный  						
  24   	   25   	  26 	  27 	 28 	  29 	 30 	  31 	 32  	 33   	 34 	 35 	  36  	 37  	 38 	 39 	  40  	 41  	  42  	  43  	 44 	 45  	   46   	  47  	  48    	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 325-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             ПРОТОКОЛ N ______
                исследования воды поверхностных водоемов,
                    прибрежных зон морей и сточных вод

                                      от "___" __________ 198__ г.

Наименование источника ___________________________________________
Место взятия пробы _______________________________________________
Дата и время взятия пробы ________________________________________
Температура воздуха в градусах С _________________________________
Температура воды в градусах С ____________________________________

Запах │Интенсивность в баллах ____________________________________
      │Характер (описать) ________________________________________
      │Порог исчезновения (в разведении) _________________________

Цветность в градусах _____________________________________________
Цвет (описать) ___________________________________________________
Порог исчезновения цвета (в разведении) __________________________
Муть, осадок (описать)____________________________________________
Прозрачность ________________________________ см
Плавающие примеси, пленка ________________________________________
Взвешенные вещества __________________________________ мг-куб. дм.
РН _______________________________________________________________
Растворенный кислород __________________________ мг-куб. дм
БПК-5 _______________________________________ мг О2-куб. дм
БПК-20 ______________________________________ мг О2-куб. дм
Окисляемость ________________________________ мг О2-куб. дм
ХПК _________________________________________ мг О2-куб. дм
Щелочность __________________________________ мг-экв.
Кислотность _________________________________ мг-экв.
Жесткость общая _____________________________ мг-куб. дм
Сухой остаток _______________________________ мг-куб. дм
Кальций _____________________________________ мг-куб. дм
Магний ______________________________________ мг-куб. дм
Железо общее ________________________________ мг-куб. дм
Хлориды _____________________________________ мг-куб. дм
Сульфаты ____________________________________ мг-куб. дм

                                                   оборот ф. 325-у

Азот │Аммиака _______________________________ мг-куб. дм
     │Нитритов ______________________________ мг-куб. дм
     │Нитратов ______________________________ мг-куб. дм

Фтор ________________________________________ мг-куб. дм

Специфические вещества, характерные для местных условий:
Нефтепродукты _______________________________ мг-куб. дм
Фенолы ______________________________________ мг-куб. дм
Цианиды _____________________________________ мг-куб. дм
Медь ________________________________________ мг-куб. дм
Свинец ______________________________________ мг-куб. дм
Цинк ________________________________________ мг-куб. дм
Хром трехвалентный __________________________ мг-куб. дм
Хром шестивалентный _________________________ мг-куб. дм
другие _____________________ м       _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
НТД на методы исследования _______________________________________
__________________________________________________________________

Подпись проводившего исследования ________________________________

Заключение врача _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись заведующего отделением коммунальной гигиены ______________
                                          ________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 326-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                 ЖУРНАЛ
              учета результатов исследований питьевой воды
                  централизованного и нецентрализованного
                              водоснабжения

Начат "__" ____________ 19__ г.    Окончен "__" ____________ 19 г.

                           ПРИМЕЧАНИЕ:
                     1. Пробе    придается    единый  лабораторный
                     (регистрационный)    номер,    под    которым
                     регистрируются все виды исследования.
                     2. При  большом  объеме исследований питьевой
                     воды   из   разводящей   сети   водопроводов,
                     источников        централизованного       или
                     нецентрализованного водоснабжения допускается
                     ведение самостоятельных журналов.
                     3. При      исследовании      воды    системы
                     Централизованного водоснабжения 10, 11 и 16 -
                     не заполняются.

                                                          ф. 326-у

 NN 
п/п 	Лабо- 
ратор-
ный   
номер 	Дата 	 Место 
отбора 
 пробы 	                ГОСТ 3351-74         	 Осадок  
(описать)	Про-  
зрач- 
ность 
в см. 	  РН   	  Остаточный 
 хлор мг-куб.
   дм ГОСТ   
   18190-72  	Остаточ- 
ный озон 
мг-куб.  
дм ГОСТ  
18301-72 	Окисля- 
емость  
мг О2-  
куб. дм 	      Азот мг-куб. дм     	Общая    
жесткость
мг-экв.- 
куб. дм  
ГОСТ     
4151-72  	Сухой   
остаток 
мг-куб. 
дм      
ГОСТ    
18164-72	Хлориды 
мг-куб. 
дм      
ГОСТ    
4245-72 	
				    запах в    
     баллах    	прив- 
кус в 
бал-  
лах   
при 20
град. 
С     	цвет- 
ность 
в     
граду-
сах   	мут-   
ность  
мг-куб.
дм по  
станд. 
шкале  							аммиака 
ГОСТ    
4192-48 	нитратов
ГОСТ    
18826-73	нитритов
ГОСТ    
4192-48 				
				  20   
град. С	  60   
град. С							сво-  
бодный	свя-  
занный									
 1  	   2  	  3  	   4   	  5    	   6   	  7   	   8  	   9   	   10    	  11  	  12   	  13  	   14 	    15   	   16   	   17   	   18   	   19   	   20    	   21   	   22   	

                                                 разворот ф. 326-у

Суль-  
фаты   
мг-куб.
дм     
ГОСТ   
4889-72	Железо 
мг-куб.
дм     
ГОСТ   
4011-72	Медь   
мг-куб.
дм     
ГОСТ   
4388-72	Цинк    
мг-куб. 
дм      
ГОСТ    
18293-72	Молиб-  
ден мг- 
куб. дм 
ГОСТ    
18308-72	Мышьяк 
мг-куб.
дм     
ГОСТ   
4152-72	Свинец
мг-   
куб.  
дм    
ГОСТ  
18293-
72    	Фтор 
мг-  
куб. 
дм   
ГОСТ 
4386-
72   	Оста- 
точный
алюми-
ний   
мг-   
куб.  
дм    
ГОСТ  
18165-
72    	Поли- 
акри- 
ламид 
мг-   
куб.  
дм    
ГОСТ  
19413-
74    	Поли- 
фос-  
фаты  
мг-   
куб.  
дм    
ГОСТ  
18309-
72    	Берил-
лий   
мг-   
куб.  
дм    
ГОСТ  
18294-
72    	Селен   
мг-куб. 
дм ГОСТ 
19413-74	Марга-
нец   
мг-   
куб.  
дм    
ГОСТ  
4974- 
72    	Строн-  
ций     
стабиль-
ный мг- 
куб. дм 
ГОСТ    
23950-80	  Специфические вещества, характерные  
    для местных условий, мг-куб. дм    	Коли-    
чество   
исследо- 
ваний,   
прове-   
денных в 
пробе    	Примечание	
																									
  23   	  24   	  25   	  26    	  27    	  28   	  29  	  30 	  31  	  32  	  33  	  34  	  35    	  36  	   37   	 38 	 39 	 40 	 41 	 42 	 43 	 44 	 45 	   46    	    47    	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 327-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ПРОТОКОЛ N _______
                       исследования питьевой воды

                                  от "__" _______________ 198__ г.

Место взятия пробы _______________________________________________
__________________________________________________________________

Наименование водоисточника _______________________________________

Дата и время взятия пробы_________________________________________

                                                          │
Запах ______________ баллы    при 20 гр. С, ___________   │
                                                          │
Баллы при 60 град. С _____________________                │   ГОСТ
                                                          │3351-74
Привкус ____________ баллы    при 20 град. С,             │
                                                          │
цветность __________       градусы _______________        │
                                                          │
Мутность ______________ по станд. шкале мг-куб. дм        │

Осадок (описать) _________________________________________________

Прозрачность _________________ см

РН _______________________________________________________________

    Остаточный хлор

    Свободный _________________________ мг-дм ГОСТ 18190-72

    Связанный _________________________ мг-дм ГОСТ "      "

    Остаточный озон ___________________ мг-дм ГОСТ 18301-72

    Окисляемость _________________________________ мг О2-дм

            │аммиака ___________________ мг-дм ГОСТ 4192-48
    Азот в  │
    мг-л    │нитритов __________________ мг-дм ГОСТ "     "
            │
            │нитратов _________________ мг-дм ГОСТ 18826-73

    Общая жесткость _______________ мг-экв.-дм ГОСТ 4151-72

    Сухой остаток _____________________ мг-дм ГОСТ 18164-72

    Хлориды ____________________________ мг-дм ГОСТ 4245-72

    Сульфаты ___________________________ мг-дм ГОСТ 4389-72

    Железо _____________________________ мг-дм ГОСТ 4011-72

    Медь _______________________________ мг-дм ГОСТ 4388-72

    Цинк ______________________________ мг-дм ГОСТ 18293-72

    Молибден __________________________ мг-дм ГОСТ 18308-72

    Мышьяк _____________________________ мг-дм ГОСТ 4152-72

    Свинец ____________________________ мг-дм ГОСТ 18293-72

    Фтор _______________________________ мг-дм ГОСТ 4386-72

                                                   стр. 2 ф. 327-у

    Остаточный алюминий _______________ мг-дм ГОСТ 18165-72

    Полиакриламид _____________________ мг-дм ГОСТ 19413-74

    Полифосфаты _______________________ мг-дм ГОСТ 18309-72

    Бериллий __________________________ мг-дм ГОСТ 18294-72

    Селен _____________________________ мг-дм ГОСТ 19413-74

    Марганец ___________________________ мг-дм ГОСТ 4974-72

    Стронций стабильный _______________ мг-дм ГОСТ 23950-80

    Специфические вещества, характерные для местных условий, мг-дм
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

Подпись проводившего исследования ________________________________

Заключение врача _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись заведующего отделением коммунальной гигиены ______________

                                       ___________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 328-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ
              регистрации результатов исследования воздуха

Начат "__" __________ 19__ г.     Окончен "__" ___________ 19__ г.

     Пробе   воздуха   придается  порядковый  единый  лабораторный
     (регистрационный)    номер,    под   которым   регистрируются
     поглотители и фильтры в протоколах исследования воздуха.

     Журнал ведется лабораторными подразделениями, проводящими
     исследования воздуха.

                                                          ф. 328-у

Лабо- 
ратор-
ный   
номер 	 Дата 
отбора	Время 
отбора	Наимено-
вание   
обследу-
емого   
объекта 	   Определение метеорологических условий   	   Источник    
  загрязнения  
и расстояние от
   источника   
  загрязнения  
и места отбора 	Определя-
емые     
вещества 	
				атмос-  
ферное  
давление	 Т гр. 
воздуха	влаж-
ность	    ветер    	состо-
яние  
погоды			
							направ-
ление  	ско- 
рость				
   1  	   2  	   3  	    4   	    5   	   6   	  7  	   8   	  9  	  10  	      11       	    12   	

                                                 разворот ф. 328-у

Обнаруженная концентрация	         ПДК         	    НТД,    
  согласно  
   которой  
 проводилось
исследование	 Количество 
исследований
   в пробе  	         Подписи         	
Максимально-
разовая     
концентрация	Среднесуточ-
ная концен- 
трация      	Максималь-
но разовая
концентра-
ция       	Средне-   
суточная  
концентра-
ция       			Проводившего
исследование	Получившего 
 результат  
исследования	
      13    	     14     	    15    	    16    	     17     	     18     	     19     	     20     	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 329-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ПРОТОКОЛ N _______
                  исследования воздуха населенных мест

                     от "__" ______________ 19__ г.

Место отбора воздуха _____________________________________________

Цель отбора ______________________________________________________

Вид пробы (разовая, среднесуточная) ______________________________

НТД, согласно которой произведен отбор ___________________________
__________________________________________________________________

Дата и время отбора ______________________ доставки ______________

Условия транспортировки _____________________хранения ____________

Методы консервации _______________________________________________

Средства измерений, применяемые при отборе _______________________
__________________________________________________________________

Сведения о государственной проверке ______________________________

Характеристика местности: рельеф______________, зеленый массив ___
__________________________________________________________________

его высота _____________ расстояние от источника загрязнения _____
__________________________________________________________________

Планировочная ситуация ___________________________________________
__________________________________________________________________

Характеристика источника загрязнения _____________________________

высота и мощность выброса ________________________________________

форма факела _____________________________________________________
__________________________________________________________________

Эскиз местности  с указанием  источника загрязнения и точек отбора
проб воздуха (порядкового номера точек отбора):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Должность, фамилия, и., о., проводившего отбор проб ______________

_____________________________________ Подпись ____________________

Протокол составляется в двух экземплярах

                                                   стр. 2 ф. 329-у

    Номера     	Точка 
отбора
 проб 	                Метеофакторы                 	      Время отбора     
      (час., мин.)     	
погло-  
тителей 
фильтров	точек 
отбора
  по  
эскизу		атмо-  
сферное
давле- 
ние в  
мм рт. 
ст.    	темпе- 
ратура 
воздуха
в      
град. C	влаж- 
ность 
в     
проц. 	     ветер     	состо-
яние  
погоды	начало	конец 	скорость 
аспирации
в л-мин. 	
						направ-
ление  	ско-   
рость в
м/сек. 					
   1    	   2  	   3  	   4   	   5   	  6   	   7   	   8   	   9  	  10  	  11  	    12   	

Номера поглотителей и фильтров переписываются из

                                                   стр. 3 ф. 329-у

    Наименование     
    определяемого    
вещества, ингредиента	          Результат исследования концентрации         
                в единицах измерения                  	НТД на методики
  исследования 	
	    максимально-разовая     	   среднесуточная        		
	обнаруженная 	     ПДК      	обнаруженная 	    ПДК    		
         13          	     14      	      15      	     16      	     17    	       18      	

    Подпись проводившего исследование __________________

    журнала регистрации результатов исследования воздуха

                                                   стр. 4 ф. 329-у

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Подпись санитарного врача _____________________

    Подпись заведующего отделением ________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 330-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ПРОТОКОЛ N _______
                  исследования воздуха закрытых помещений

                     от "__" ______________ 19__ г.

Место отбора воздуха _____________________________________________
                      (наименование объекта, адрес, цех, участок,
__________________________________________________________________
       отделение, помещение, здание, комната, класс и др.)

Цель отбора ______________________________________________________
НТД, согласно которой произведен отбор ___________________________
__________________________________________________________________
Дата и время отбора ______________________ доставки ______________
Условия транспортировки ______________________хранения ___________
Методы консервации _______________________________________________
Средства измерений, применяемые при отборе _______________________
__________________________________________________________________
Сведения о государственной проверке ______________________________
Характеристика помещения: площадь _________ кв. м, кубатура ______
куб. м, количество живущих или работающих _______________, условия
отбора ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
                  (окна открыты, закрыты и др.)
Характеристика  технологического  процесса:    проц.   работающего
оборудования _____________________________________________________
_________________________ режим __________________________________
наличие ручных операций __________________________________________
основные источники загрязнения ___________________________________

Эскиз  помещения  (территории,  площадки,  рабочего места и др.) с
указанием  источников  загрязнения  и  точек  отбора  проб воздуха
(порядковые номера точек отбора):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Должность,  фамилия,  и., о.  представителя  обследуемого объекта,
присутствующего при отборе воздуха _______________________________
________________________ Подпись _________________________________

Должность, фамилия, и., о. проводившего отбор воздуха ____________
________________________ Подпись _________________________________

Протокол составляется в двух экземплярах

                                                   стр. 2 ф. 330-у

Результаты измерения метеорологических факторов атмосферного воздуха:                          	
 Температура град. С 	      Относительная влажнсть     	          Давление мм рт. ст.          	
		
    Номера    	Точка 
отбора
проб  	                     Условия отбора воздуха помещений                    	
погло- 
тителей
и филь-
тров   	точек 
отбора
по    
эскизу		            Метеофакторы         	  Расстояние  
   в м, см    	 Время отбора 
  час., мин.  	Скорость 
аспирации
  л-мин. 	
			  температура 
    град. С   
   показан.   
  термометр.  	относи-  
тельная  
влажность	скорость
движения
 воздуха	  от  
 пола 	от     
источ- 
ника   
загря- 
знения 	начало 	окон- 
чание 		
			сухом 	влажном								
   1   	   2  	   3  	  4   	   5   	    6    	    7   	  8   	   9   	  10   	  11  	    12   	

Номера поглотителей и фильтров переписываются

                                                 разворот ф. 330-у
_________________________________________________________________________________________________

  Наименование определяемого  
   показателя, ингредиента    
     вещества в мг/куб. м     	  Результат исследования в мг-куб. м   	    НТД на методику     
      исследования      	
	  обнаруженная    
  концентрация    	  ПДК, ОБУВ и др.   
 по НТД в мг-куб. м 		
              13              	       14         	          15        	           16           	

           Подпись проводившего исследование ________________
_________________________________________________________________________________________________

           Из журнала регистрации результатов исследования воды.
_________________________________________________________________________________________________

                                                   стр. 4 ф. 330-у
_________________________________________________________________________________________________

Заключение врача:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

           Подпись санитарного врача __________________

           Подпись заведующего отделением _____________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 331-у
  Наименование учреждения               Утверждена Минздравом СССР
                                             04.10.80 г. N 1030

                             ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
                   проб и результатов исследования почвы

Начат "__" __________ 19__ г.     Окончен "__" ___________ 19__ г.

                                                            ф. 331-у

  N  
пробы	      Даты     	Место отбора,
   адрес     	                           Наименование                       	
	отбора	доставки
в лабо- 
 ратор. 		внешний
  вид  	 запах 	примеси
 проц. 	влажность	           азот             	
								нитритов	нитратов	аммонийный	
  1  	  2   	   3    	     4       	   5   	   6   	   7   	    8    	   9    	   10   	    11    	

                                                 разворот ф. 331-у

                          Определяемых показателей                          	Фамилия проводившего 
        анализ       	
         азот             	                   Микроэлементы                 		
белковый	органи-
ческий 	почвенно-
белковый 								
   12   	   13  	    14   	  15   	  16   	  17   	  18   	   19   	   20   	             21      	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 332-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ПРОТОКОЛ N _______
                       исследования проб почвы
                     от "____" ___________ 198___ г.

Наименование объекта, адрес ______________________________________

__________________________________________________________________

Время отбора _________________ доставки __________________________

Цель исследования_________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

  NN  
 проб 	  Место и точка  
     отбора      	Количество 
   в гр.   	   Глубина   
 отбора в см 	НТД на метод 
   отбора    	
  1   	        2        	     3     	      4      	      5      	

                                                   стр. 2 ф. 332-у
__________________________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:

	  Наименование   
   показателей   	НТД на метод 
исследования 	Результат исследования в 
 пробах в ед. измерения  	
			 N 1  	 N 2  	 N 3 	 N 4 	
  1   	        2        	      3      	  4   	  5   	  6  	  7  	

Фамилия и подпись проводившего исследование ______________________

Заключение санитарного врача _____________________________________

Фамилия и подпись санитарного врача ______________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 333-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             ПРОТОКОЛ N _______
              измерений напряженности электромагнитного поля
                     от "____" ___________ 198___ г.

1. Место проведения измерений ____________________________________
                                 (наименование объекта, адрес,
__________________________________________________________________
                          цех, участок, отделение)

2. Измерения  проводились в присутствии представителя обследуемого
объекта __________________________________________________________
__________________________________________________________________
                        (должность, фамилия, имя, отчество)

3. Средства измерений ____________________________________________
                        (наименование, марка, инвентарный номер)

4. Сведения о государственной проверке ___________________________
                                           (дата, и номер
__________________________________________________________________
                        свидетельства, справки)

5. Нормативно-техническая  документация,  в соответствии с которой
проводились измерения и давалось заключение ______________________
__________________________________________________________________
                          (перечислить)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. Эскиз помещения с указанием размещения оборудования, источников
электромагнитных   излучений   (обозначенных номерами предприятий-
изготовителей) и нанесением точек замеров

                                                          ф. 333-у

                                   Результаты измерений                                       	
 NN 
п.п.	  NN  
точек 
 по   
эскизу	  Место  
измерения	Рассто- 
яние от 
источ-  
ника в м	Высота 
от пола
  в м  	Время   
пребыва-
ния в   
зоне эмп
в       
течение 
смены   	        Напряженность        
    элктромагнитного поля    	Плотность потока
энергии Вт/кв. м
   МкВт/кв. см  	
						  по электр.  
 составл. В-м 	 по магнитной 
  сост. А-м   		
						изме- 
ренная	пре-   
дельно 
допус- 
тимая  	изме- 
рен-  
ная   	пре-   
дельно 
допус- 
тимый  
уровень	измерен-
ная     	пре-   
дельно 	
 1  	   2  	    3    	    4   	   5   	    6   	   7  	   8   	  9   	   10  	   11   	   12  	

Измерения производил _____________________________________________
                             должность, фамилия

                                                 разворот ф. 333-у

                                     Перечни и параметры установок, излучающих энергию ЭМП    	
Примечание:                   
указать наличие рентгеновского
излучения, высокой температуры
воздуха выше 28 град. С и др. 
вредных производственных факт.										
              13              		  14  	  15   	  16   	  17   	  18   	  19   	  20  	  21  	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

     Минздрав СССР                        Медицинская документация
──────────────────────                          Форма N 334-у
  Наименование учреждения               Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                            ПРОТОКОЛ N _______
                        измерений шума и вибрации
                  от "__" _________________ 19__ г.

1. Место проведения измерений ____________________________________
                                  (наименование объекта, цех,
__________________________________________________________________
                     участок, отделение, адрес)

2. Измерения проводились в присутствии представителя  обследуемого
объекта __________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

3. Средства измерений ____________________________________________
                         (наименование, тип, инвентарный номер)
__________________________________________________________________

4. Сведения о государственной поверке ____________________________
__________________________________________________________________
                   дата и номер свидетельства (справки)

5. Нормативно-техническая  документация,  в соответствии с которой
проводились измерения и давалось заключение ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. Основные источники шума (вибрации) и характер создаваемого  ими
шума (вибрации) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7. Количество работающих человек _________________________________

8. Эскиз  помещения  (территории, рабочего места, ручной машины) с
нанесением  источников  шума (вибрации) и указанием стрелками мест
установки  и  ориентации  микрофонов (датчиков). Порядковые номера
точек замеров.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 2 ф. 334-у

9. Результаты измерений шума (вибрации)

 NN 
п.п.	N точки
  по   
эскизу 	 Место замера  
     (для      
 промышленных  
 предприятий и 
 с/х объектов  
 указать тип,  
  марку и др.  
  паспортные   
    данные     
 оборудования, 
инструментария)	Дополни-   
тельные    
сведения   
(условия   
замера,    
продолжи-  
тельность  
воздействия
вибрации в 
течение ра-
бочей сме- 
ны)        	                 Характер шума                	           Вид вибрации          	
				   по спектру  	          по временным        
        характеристикам       	          Общая          		
				широко-
полос- 
ный    	тональ-
ный    	посто-
янный 	колеблю-
щийся   	преры-
вистый	импуль-
сный   	транс- 
портная	транс-  
портно- 
техноло-
гическая	техно-  
логичес-
кая     	локаль-
ная    	
 1  	   2   	       3       	     4     	   5   	   6   	   7  	   8    	   9  	   10  	   11  	   12   	   13   	   14  	

Измерения производил _____________________________________________
                         (должность, фамилия, имя, отчество)

                                                   стр. 3 ф. 334-у

      Уровни звукового давления (колебательной скорости) в дБ      
      и октавных полосах со среднеметрическими частотами в Гц      	Уровень звука 
(эквивалентный
уровень звука 
    в БА)     	 Допустимое 
  значение  
(ПС или дБА)
  по норме  	
 2  	 4  	 8  	 16 	31,5	 63 	 125 	 250 	 500 	1000	2000	4000	8000			
 15 	 16 	 17 	 18 	 19 	 20 	  21 	  22 	  23 	 24 	 25 	 26 	 27 	        28    	      29    	

Подпись __________________________________________________________

                                                   стр. 4 ф. 334-у

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Санитарный врач (инженер) ______________   _______________________
                                (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

Подпись ______________

Руководитель отделения _________________   _______________________
                                (фамилия, имя, отчество)

Подпись ______________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 335-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               ПРОТОКОЛ
                        измерений освещенности
                   от "____" ___________ 198___ г.

1. Место проведения измерений ____________________________________
                                   (наименование объекта,
__________________________________________________________________
                адрес, цех, участок, класс, комната и т.д.)

2. Измерения проводились в присутствии представителя  обследуемого
объекта __________________________________________________________
__________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)

3. Фотоэлектрический люксметр типа ______________________________,
инвентарный N ____________________________________________________

4. Сведения о государственной поверке ____________________________
                                       (дата и N свидетельства,
__________________________________________________________________
                                   справки)

5. Нормативно-техническая документация, в соответствии  с  которой
проводились измерения и давалось заключение ______________________
__________________________________________________________________
                         (перечислить)
__________________________________________________________________

6. Эскиз  помещения   с   указаниями   расстановки   оборудования,
размещения  светильников,  расположения  светонесущих  конструкций
(окон, световых фонарей и пр.) и нанесением точек замеров.

                                                   стр. 2 ф. 335-у

7. Результаты измерений искусственной освещенности

 NN 
п.п.	  NN  
 точек
  по  
эскизу	Место
изме-
рений	Разряд
работы	Подраз-
ряд    	Система  
освещения
(комбини-
рованная,
общая)   	Вид (люминис-
центная,     
накаливания и
тип) марка   
ламп         	 Освещенность в  
     люксах      	 Допустимая 
 по нормам  	
							  1  	  2  	  3  		
  1 	   2  	   3 	   4  	   5   	    6    	      7      	  8  	  9  	 10  	     11     	

Измерение проводил _______________________________________________
                                (должность, фамилия, подпись)

                                                   стр. 3 ф. 335-у

8. Результаты измерений естественной освещенности

 NN 
п.п.	  NN  
 точек
  по  
эскизу	Место
изме-
рений	Разряд
работы	Время  
суток  
прове- 
дения  
замеров	       При верхнем и       
 комбинированном освещении 	   При боковом освещении   	
					осве- 
щен.  
внутри
поме- 
щения 	наруж-
ная   
осве- 
щен-  
ность 	КЕО   
сред- 
нее   
значе-
ние   	допу- 
стимая
по    
нормам	осве- 
щен.  
внутри
поме- 
щения 	наруж-
ная   
осве- 
щен-  
ность 	КЕО   
сред- 
нее   
значе-
ние   	допус-
тимая 
по    
нормам	
  1 	   2  	   3 	   4  	   5   	  6   	  7   	  8   	   9  	  10  	  11  	  12  	  13  	

                               ___________________________________
                                     (Фамилия, должность)
                               ___________________________________
                                             (подпись)

                                                   стр. 4 ф. 335-у

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Санитарный врач __________________________________________________
                         (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

                                       ___________________________
                                                  (подпись)
Руководитель подразделения _______________________________________
                             (должность, фамилия, имя, отчество)
                                       ___________________________
                                                   (подпись)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                    Форма N 336-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                             04.10.80 г. N 1030

                               ПРОТОКОЛ
                измерений метеорологических факторов
                   от "____" ____________ 19___ г.

1. Место проведения измерений ____________________________________
                              (наименование объекта, адрес, цех,
__________________________________________________________________
                              участок, отделение, здание и др.)

2. Измерения проводились в присутствии представителя  обследуемого
объекта __________________________________________________________
__________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)

3. Средство измерений ____________________________________________
                       (наименование, марка, инвентарный номер)
__________________________________________________________________

4. Сведения о Государственной поверке ____________________________
                                           (дата и номер
__________________________________________________________________
                                свидетельства, справки)

5. Нормативно-техническая  документация,  в соответствии с которой
проводились измерения и давалось заключение_______________________
                                               (перечислить)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. Характеристика помещения: а) площадь ___________________ кв. м,
б) кубатура _______________ куб. м,
в) количество работающих человек _______________,
г) влаговыделение: значительное, незначительное
д) избытки    явного    тепла:    отсутствуют,     незначительные,
значительные.

7. Эскиз   помещения   с  указаниями  размещения  оборудования  и
нанесением точек замеров.

                                                   стр. 2 ф. 336-у

8. Результаты  измерений  метеорологических  факторов атмосферного
воздуха:
а) температура С град. ___________________________________________
б) относительная влажность проц. _________________________________
в) давление в мм ртутного столба _________________________________

9. Результаты   измерений   метеорологических   факторов  закрытых
помещений

 NN 
п.п.	  N   
 точек
  по  
эскизу	  Место   
проведения
измерений 	Кате-
гория
работ
по   
тяже-
сти  	Время 
суток 
прове-
дения 
изме- 
рений 	Температура
  возуха   
  град. С  	Относительная
  влажность  
воздуха проц.	  Скорость   
  движения   
 воздуха м-с.	  Тепловое излучение   
    ккал-куб. м ч.     	Примечание	
					Изме-
рен- 
ная  	До-  
пус- 
тимая
по   
нор- 
мам  	Изме- 
рен-  
ная   	Допус-
тимая 
по    
нормам	Изме- 
ренная	Допус-
тимая 
по    
нормам	Наимено-
вание   
источн. 
теплоиз.	Рассто-
яние от
источн.
в см   	Пока- 
зания 
акти- 
номет-
ра    		
  1 	   2  	     3    	   4 	   5  	  6  	  7  	  8   	   9  	  10  	  11  	   12   	  13   	  14  	   15     	

Измерения проводил _______________________________________________
                    (должность, фамилия, подпись)

                                                   стр. 3 ф. 336-у

Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись санитарного врача ________________________________________

Руководитель подразделения _______________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, должность)
__________________________________________________________________
                                (подпись)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 337-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               АКТ N _____
              отбора изделий (посуда, игрушки, одежда и др.)
                   из полимерных и других материалов
                    от "___" _______________ 198_ г.

Наименование объекта, адрес ______________________________________
__________________________________________________________________

Место отбора _____________________________________________________

Наименование материала, изделия __________________________________

Дата изготовления ________________ количество проб _______________

партия __________________ назначение изделия _____________________

НТД на материалы, его марка и химические названия ________________
__________________________________________________________________

Рецептура изделия ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Характеристика технологического процесса _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Область применения _______________________________________________
__________________________________________________________________

Время отбора проб __________________ доставки ____________________

Условия транспортировки и хранения _______________________________
__________________________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________

Фамилия и подпись проводившего отбор _____________________________

Фамилия  и подпись,  должность представителя обследуемого объекта,
присутствующего при отборе проб __________________________________
__________________________________________________________________

Акт отбора проб составляется в двух экземплярах.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 338-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                   04.10.80 N 1030

                               ЖУРНАЛ
             регистрации проб и результатов исследований
         (посудохозяйственных изделий, одежды, игрушек и т.д.)
                  из полимерных и других материалов

Начат "__" __________ 19__ г.      Окончен "__" __________ 19__ г.

                   Пробе придается  порядковый единый лабораторный
                   (регистрационный)     номер,     под    которым
                   регистрируются  токсикологические исследования.

                                                          ф. 338-у

 NN 
п.п.	       Дата      	  Место отбора,  
   наименование  
   предприятия,  
его ведомственная
  принадлежность 	Наименование
   изделия  	НТД, по   
которой   
проводи-  
лось      
исследо-  
вание     	
	начала 
анализа	окончания
 анализа 				
 1  	   2   	    3    	        4        	      5     	    6     	

                                                 разворот ф. 338-у

            Результаты исследования            	 Подпись лица,  
  проводившего  
  исследование  	
     органолептические     	 физико-химические 		
   изделия    	  вытяжки   			
      7       	     8      	         9         	       10       	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 339-у
  Наименование учреждения               Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                               ПРОТОКОЛ N
                      исследования изделия из полимерных и
                              других материалов
                       от "__" ________________ 19__ г.

Наименование объекта, адрес ______________________________________
__________________________________________________________________

Наименование изделия _____________________________________________

НТД на материал, из которого выполнено изделие ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата начала исследования _______________ Окончание _______________

Описание пробы (образца) _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Физико-химические показатели:

   Наименование   
    показателя    
ингредиентов и др.	Обнаруженная 
концентрация 	  Единицы  
 измерений 	   НТД на методы   
   исследований    	

Фамилия и подпись проводившего исследование ______________________

Заключение санитарного врача _____________________________________
__________________________________________________________________

Фамилия и подпись санитарного врача_______________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 340-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
                      кумулятивных свойств вещества

Начат "__" ____________ 19__ г.   Окончен "__" ___________ 19__ г.

                                                   оборот ф. 340-у

┌───────┬──────┬──────┬───────┬──────────────────────┬────┬──────┬──────┬───────────────────────┬─────┬──────┬───────┬───────┐
│Лабора-│Дата  │Число │Дни от │  Доза в долях, ЛД50  │Сум-│Погиб-│Куму- │        Эффект         │Раз- │Слага-│Коэф-  │Подпись│
│торный │иссле-│живот-│начала │                      │мар-│ло    │лятив-├────────────┬──────────┤ность│емые  │фициент│прово- │
│номер  │дова- │ных в │экспе- ├─────┬────┬───────────┤ная │живот-│ная   │обнаруженный│ожидаемый │между│для х2│кумуля-│дившего│
│       │ния   │экспе-│римента│одно-│ от │кумулятив- │    │ных   │гибель├─────┬──────┼────┬─────┤7 и 9│      │ции    │иссле- │
│       │      │римен-│       │крат-│ЛД50│ная доза   │    │      │      │про- │проц. │про-│проц.│     │      │       │дование│
│       │      │те    │       │ная  │    ├─────┬─────┤    │      │      │биты │      │биты│     │     │      │       │       │
│       │      │      │       │     │    │ЛД50 │мг-кг│    │      │      │     │      │    │     │     │      │       │       │
├───────┼──────┼──────┼───────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┤
│       │      │      │       │     │    │     │     │    │      │      │     │      │    │     │     │      │       │       │
│       │      │      │       │     │    │     │     │    │      │      │     │      │    │     │     │      │       │       │
│       │      │      │       │     │    │     │     │    │      │      │     │      │    │     │     │      │       │       │
│       │      │      │       │     │    │     │     │    │      │      │     │      │    │     │     │      │       │       │
└───────┴──────┴──────┴───────┴─────┴────┴─────┴─────┴────┴──────┴──────┴─────┴──────┴────┴─────┴─────┴──────┴───────┴───────┘

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 341-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
                     токсикологических исследований

Начат "__" ___________ 19__ г.   Окончен "__" ____________ 19__ г.

                                                   оборот ф. 341-у

┌──────┬───────┬────────┬──────┬─────────────────────────┬────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Лабо- │Наиме- │Иссле-  │Вид   │ Характеристика животных │    │              Дата исследования             │Подпись │
│ратор-│нование│дуемая  │живот-│                         │    ├──────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────┤прово-  │
│ный   │вещест-│доза    │ных   ├─────┬─────┬─────┬───────┤    │начало│   │   │   │   │   │   │   │   │окон-│дившего │
│номер │ва, его│(концен-│      │вид  │вес  │груп-│индиви-│    │      │   │   │   │   │   │   │   │   │чание│исследо-│
│      │состав │трация) │      │     │     │повая│дуаль- │    │      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │вание   │
│      │       │        │      │     │     │метка│ная    │    │      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │        │
│      │       │        │      │     │     │     │метка  │    │      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │        │
├──────┼───────┼────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼────────┤
│      │       │        │      │     │     │     │       │    │      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │        │
│      │       │        │      │     │     │     │       │    │      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │        │
│      │       │        │      │     │     │     │       │    │      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │        │
│      │       │        │      │     │     │     │       │    │      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │        │
└──────┴───────┴────────┴──────┴─────┴─────┴─────┴───────┴────┴──────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────┴────────┘

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 342-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               АКТ N _____
                    отбора проб пищевых продуктов

                    от "___" ___________ 198___ г.

Наименование объекта и его адрес _________________________________
__________________________________________________________________

Время отбора проб ____________, доставки ________________; условия

транспортировки и хранения ______________, причина отбора проб ___
__________________________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

 NN  
пробы	Наименование
    пробы   
 (вид, сорт)	Завод  
изгото-
витель 	   Дата  
выработки
и N смены	Величина
  и N   
 партии 	Вес, 
объем
пробы	    N     
документа,
    по    
 которому 
  получен 
  продукт 	   Вид  
  тары, 
упаковки	   НТД, в   
соответствии
  с которой 
  отобрана  
    проба   	Цель    
исследо-
вания   	Примечание	
  1  	      2     	   3   	    4    	   5    	  6  	     7    	    8   	      9     	   10   	    11    	

Должность, фамилия отобравшего пробу _____________________________

______________________________________ Подпись ___________________

Должность,    фамилия    представителя   обследуемого   объекта, в
присутствии которого отобраны пробы ______________________________

__________________________________ Подпись _______________________

Акт составляется в двух экземплярах

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 343-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                               ПРОТОКОЛ
                   исследования проб пищевых продуктов
                     от "___" ____________ 19___ г.

Наименование объекта, адрес ______________________________________

Наименование пробы ____________________, количество ______________

Время отбора __________________ величина партии __________________

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

                     РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

   Наименование    
    показателей    
ингредиентов и др. 	 Обнаруженная  
 концентрация  	  Единицы   
 измерений  	 НТД на методы 
 исследований  	

Фамилия и подпись проводившего исследование ______________________
__________________________________________________________________

Заключение санитарного врача _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Фамилия и подпись санитарного врача ______________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 344-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                АКТ N _____
                       отбора кулинарных изделий
                    от "___" ____________ 199___ г.

Наименование объекта, адрес ______________________________________
__________________________________________________________________

Время отбора ___________________ Время доставки __________________

Условия транспортировки и хранения _______________________________

Место отбора _____________________________________________________

Наименование изделия _____________________________________________

Цель исследования ________________________________________________

Данные раскладки (брутто, нетто):

      1      	      2       	        3         	        4       	

Данные о закладке витамина "С" ___________________________________

Время витаминизации ____________________ Количество приготовленных

порций _________________________________

Количество заложенных таблеток ___________________________________

Активность одной таблетки ________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Должность, фамилия производившего отбор __________________________
______________________________ Подпись ___________________________

Должность,    фамилия    представителя    обследуемого    объекта,
присутствующего при отборе проб __________________________________

______________________________ Подпись ___________________________

Акт составляется в двух экземплярах

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 345-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               ПРОТОКОЛ
                исследования готовых блюд и полуфабрикатов
                     от "___" ____________ 19___ г.

Наименование объекта, адрес ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Наименование блюда, полуфабриката ________________________________
__________________________________________________________________

                     Дата и время отбора _________________________

                     Дата и время доставки _______________________

                     Дата и время исследования ___________________

                                                   стр. 2 ф. 345-у

 NN 
п.п.	Название
  блюд  	Вес  
пор- 
ции в
грам-
мах  	   Вес в граммах   	   Химический состав в единицах    
             измерения             	Минеральный состав в 
  едницах измерния   	   Калорийность    	              Витамины            	
			плот-
ной  
части	гарнира	мяса,
рыбы 	сухие
веще-
ства 	белки +
угле-  
воды   	белки	угле-
воды 	жиры	золы	каль-
ций  	маг-
ний 	фос-
фор 	желе-
зо   	тео- 
рети-
чес- 
кая  	мини- 
маль- 
ная,  
допус-
тимая 	факти-
чес-  
кая   	коли- 
чество
зало- 
жен-  
ных   
табле-
ток на
порцию	      С      	      В      	
																				по    
рецеп-
туре  	факти-
ческое	по    
рецеп-
туре  	факти-
ческое	
  1 	   2    	   3 	   4 	   5   	  6  	  7  	   8   	  9  	  10 	 11 	 12 	  13 	 14 	 15 	  16 	  17 	  18  	  19  	  20  	  21  	   22 	  23  	  24  	

Фамилия и подпись проводящего исследование _______________________

Заключение санитарного врача _____________________________________
__________________________________________________________________

Фамилия и подпись санитарного врача ______________________________

Дата выдачи результатов __________________________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 346-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ЖУРНАЛ УЧЕТА
            результатов исследования проб пищевых продуктов

Начат "__" ____________ 19__ г.   Окончен "__" ___________ 19__ г.

                                                          ф. 346-у

 NN 
п.п.	N по 
реги-
стра-
цион-
ному 
жур- 
налу 	    Дата    
 проведения 
  анализов  	Место отбора, 
   адрес и    
 наименование 
 предприятия, 
ведомственная 
принадлежность	Наимено-
вание   
пробы   	Номер   
иссле-  
дования 
(опреде-
ления)  	Пере-  
чень   
иссле- 
дуемых 
показа-
телей  	НТД на 
метод  
опреде-
ления  	   Результаты  
  исследований 	 Норма 
   по  
 НТД на
продукт	Подпись  
проводив-
шего     
исследо- 
вания    	
								органо-
лепти- 
ческие 
показа-
тели   	физ.-  
хим.   
показа-
тели   			
		начало	конец										
  1 	  2  	  3   	  4  	      5       	   6    	    7   	   8   	   9   	  10   	  11   	   12  	    13   	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 347-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                 ЖУРНАЛ
               регистрации проб и результатов исследования
                   готовых блюд и рационов на калорийность
                           и химический состав

Начат "__" ___________ 19__ г.   Окончен "__" ____________ 19__ г.

                                                          ф. 347-у

    Даты    	Наименование
организации,
 где взята  
   проба    	Наименование
    блюд    	   Вес    
  порции  	      Вес       	                            Химический состав                    	
					  сухие   
 вещества 	 белки +  
 углеводы 	      раздельно      	   жиры   	   зола   	
выра-
ботки	посту-
пления										  белки   	 углеводы 			
									по   
рас- 
клад-
ке   	по  
ана-
лизу	по   
рас- 
клад-
ке   	по  
ана-
лизу	по   
рас- 
клад-
ке   	по  
ана-
лизу	по   
рас- 
клад-
ке   	по  
ана-
лизу	по   
рас- 
клад-
ке   	по  
ана-
лизу	по   
рас- 
клад-
ке   	по  
ана-
лизу	
  1  	   2  	     3      	      4     	  5  	  6 	  7  	  8  	  9 	  10 	 11 	  12 	 13 	  14 	  15	  16 	 17 	  18 	 19 	  20 	  21	

                                                 разворот ф. 347-у

┌───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────┬────────────┬──────────┐
│            Минеральный состав             │        Калорийность        │        Витамины     │НТД, согласно│  Фамилия   │Примечание│
├──────────┬──────────┬──────────┬──────────┼──────┬──────┬──────┬───────┼──────────┬──────────┤   которой   │проводившего│          │
│  кальций │  фосфор  │  магний  │  железо  │теоре-│мини- │факти-│коэффи-│     С    │     В    │проводилось  │исследование│          │
│          │          │          │          │тичес-│мально│ческая│циент  ├─────┬────┼─────┬────┤исследование │            │          │
├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┤кая   │допус-│      │выполн.│по   │по  │по   │по  │             │            │          │
│по   │по  │по   │по  │по   │по  │по   │по  │      │тимая │      │       │реце-│ана-│реце-│ана-│             │            │          │
│рас- │ана-│рас- │ана-│рас- │ана-│рас- │ана-│      │      │      │       │птуре│лизу│птуре│лизу│             │            │          │
│клад-│лизу│клад-│лизу│клад-│лизу│клад-│лизу│      │      │      │       │     │    │     │    │             │            │          │
│ке   │    │ке   │    │ке   │    │ке   │    │      │      │      │       │     │    │     │    │             │            │          │
├─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼─────┼────┼─────┼────┼─────────────┼────────────┼──────────┤
│  22 │ 23 │  24 │  25│  26 │ 27 │  28 │ 29 │  30  │  31  │  32  │   33  │  34 │ 35 │  36 │ 37 │      38     │     39     │    40    │
├─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┼──────┼───────┼─────┼────┼─────┼────┼─────────────┼────────────┼──────────┤
│     │    │     │    │     │    │     │    │      │      │      │       │     │    │     │    │             │            │          │
│     │    │     │    │     │    │     │    │      │      │      │       │     │    │     │    │             │            │          │
│     │    │     │    │     │    │     │    │      │      │      │       │     │    │     │    │             │            │          │
│     │    │     │    │     │    │     │    │      │      │      │       │     │    │     │    │             │            │          │
│     │    │     │    │     │    │     │    │      │      │      │       │     │    │     │    │             │            │          │
└─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴──────┴──────┴──────┴───────┴─────┴────┴─────┴────┴─────────────┴────────────┴──────────┘

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 348-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              НАРЯД N _______
                  на эвакуацию инфекционного больного
                      от "__" ___________ 19__ г.

                             Эпид. N <*>

Перенесенные инфекционные заболевания: ___________________________
__________________________________________________________________
                             (указать)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

____________________________ пол   М   возраст ___________________
                                  ───
                                   Ж

Адрес ____________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

Назначен в больницу ______________________________________________

Имел контакт с инфекционным больным ______________________________
__________________________________________________________________
                       (указать заболевание)

--------------------------------
<*> Указывается  только  в  случае  централизованной   регистрации
инфекционных заболеваний.

                                                          ф. 348-у

Заявка поступила от ______________________________________________
                             (наименование учреждения)
__________________________________________________________________
                (фамилия медицинского работника)

Дата ____________________ час. _____________ мин. ________________

Наряд вручен "__" __________ 19__ г. ________ час. ___________мин.

                   Наряд выдал ___________________________________

                   Наряд получил _________________________________

Номер машины _____________________________________________________

Эвакуация осуществлена: дата _____________ час. _____________ мин.

Дезинфекция транспорта: проведена, не проведена (подчеркнуть)

                          ________________________________________
                               (подпись младшего медперсонала
                                    отделения больницы)

                     Врач, принявший больного ____________________

Госпитализация не состоялась, причины: ___________________________
__________________________________________________________________

Доставлен(а) по месту жительства: __________ час. __________ мин.

                Эвакуатор ____________________
                               (подпись)

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 349-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                                ЖУРНАЛ
               учета эвакуации инфекционных больных

Начат "__" ___________ 19__ г.   Окончен "__" ____________ 19__ г.

                                                          ф. 349-у

 NN 
п.п.	Наименование   
учреждения или 
фамилия медра- 
ботника, от ко-
торого поступи-
ла заявка      	Эпи-  
деми- 
ческий
номер 
 <*>  	Фамилия, имя,
  отчество   
  больного   	Воз-
раст	    Адрес    
  больного   	     Дата      	
						заболе-
вания  	обраще-
ния    	
 1  	       2       	  3   	     4       	 5  	      6      	   7   	   8   	

								

								

--------------------------------
<*> Указывается только в случае централизованной регистрации инфекционных заболеваний

                                                 разворот ф. 349-у

┌────────────────┬──────────────┬──────┬───────────────┬──────┬──────────┬─────────────────┬──────────┐
│    Диагноз     │ Дата, час.,  │N ма- │ Фамилия лица, │Дата, │Госпита-  │     Причина     │Примечание│
│                │     мин.     │шины  │  получившего  │час., │лизирован ├───────┬─────────┤          │
├───────┬────────┼───────┬──────┤      │     наряд     │мин.  │(указать  │позд-  │не состо-│          │
│предва-│подтвер-│поступ-│выдача│      │               │выпол-│наимено-  │ней    │явшейся  │          │
│ритель-│жденный │ления  │наряда│      │               │нения │вание     │эвакуа-│эвакуа-  │          │
│ный    │        │заявки │испол-│      │               │наряда│больницы, │ции    │ции      │          │
│       │        │на эва-│нителю│      │               │      │отделения)│       │         │          │
│       │        │куацию │      │      │               │      │          │       │         │          │
├───────┼────────┼───────┼──────┼──────┼───────────────┼──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│   9   │   10   │  11   │  12  │  13  │      14       │  15  │    16    │  17   │   18    │    19    │
├───────┼────────┼───────┼──────┼──────┼───────────────┼──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│       │        │       │      │      │               │      │          │       │         │          │
├───────┼────────┼───────┼──────┼──────┼───────────────┼──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│       │        │       │      │      │               │      │          │       │         │          │
├───────┼────────┼───────┼──────┼──────┼───────────────┼──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│       │        │       │      │      │               │      │          │       │         │          │
├───────┼────────┼───────┼──────┼──────┼───────────────┼──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│       │        │       │      │      │               │      │          │       │         │          │
├───────┼────────┼───────┼──────┼──────┼───────────────┼──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│       │        │       │      │      │               │      │          │       │         │          │
├───────┼────────┼───────┼──────┼──────┼───────────────┼──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│       │        │       │      │      │               │      │          │       │         │          │
├───────┼────────┼───────┼──────┼──────┼───────────────┼──────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│       │        │       │      │      │               │      │          │       │         │          │
└───────┴────────┴───────┴──────┴──────┴───────────────┴──────┴──────────┴───────┴─────────┴──────────┘

                                      Код формы по ОКУД __________
                                   Код учреждения по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                   Форма N 350-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                               СПРАВКА
               о проведении дезинфекции по наряду N ______

от "__" _________________ 19__ г. ____________ час.__________ мин.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

Дезинфекцию производил ___________________________________________
__________________________________________________________________
                          должность, фамилия
__________________________________________________________________

                     Подпись ____________________

                                                   стр. 2 ф. 350-у

                        ПАМЯТКА НАСЕЛЕНИЮ!

1. Проветрите помещение не менее 2-часов.
2. После проветривания проведите тщательную уборку помещения.
3. Замоченное белье отожмите и выстирайте.
4. Постельные   принадлежности,   по  возможности,  проветрите  на
открытом воздухе.

                                                   стр. 3 ф. 350-у

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│                                            │Причины не состояв-│
│                                            │шейся или поздней  │
│            Выполнение наряда               │дезинфекции        │
│                                            │                   │
│"__" ____________ 19__ г.                   ├───────────────────┤
│                                            │                   │
│Дезинфекция начата _____ час. ______ мин.   ├───────────────────┤
│                                            │                   │
│окончена ________ час. _______ мин.         ├───────────────────┤
│                                            │                   │
│                                            ├───────────────────┤
├─────────────┬─────┬──────┬──────────┬──────┤                   │
│   Перечень  │еди- │выпол-│наимено-  │коли- ├───────────────────┤
│   объектов  │ница │нено  │вание из- │чество│                   │
│             │изме-│      │расходо-  │в кг  ├───────────────────┤
│             │рения│      │ванных    │      │                   │
│             │     │      │дезсредств│      ├───────────────────┤
├─────────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┤                   │
│Жилых помеще-│кв. м│      │          │      ├───────────────────┤
│ний          │     │      │          │      │                   │
│             │     │      │          │      ├───────────────────┤
│Мест общего  │кв. м│      │          │      │                   │
│пользования  │     │      │          │      ├───────────────────┤
│             │     │      │          │      │                   │
│Уборных дво- │шт.  │      │          │      ├───────────────────┤
│ровых        │     │      │          │      │                   │
│             │     │      │          │      ├───────────────────┤
│Мусорных     │шт.  │      │          │      │                   │
│ящиков       │     │      │          │      ├───────────────────┤
│             │     │      │          │      │                   │
│             │     │      │          │      ├───────────────────┤
│             │     │      │          │      │                   │
│             │     │      │          │      ├───────────────────┤
│             │     │      │          │      │                   │
│             │     │      │          │      ├───────────────────┤
└─────────────┴─────┴──────┴──────────┴──────┴───────────────────┘

Количество вещей для камерной
дезинфекции (кг) ___________________          Сообщено в СЭС

подлежат санитарной обработке              "___" _________ 19__ г.

____ человек, обработано _________ чел.     ______ час. _____ мин.

Дезинфектор ___________________________      Подпись _____________

Владелец квартиры претензий не имеет,
с памяткой ознакомлен

              Подпись ______________

                                                     стр 4 ф. 350-у

                                      Код формы по ОКУД __________
                                   Код учреждения по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                   Форма N 350-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                             НАРЯД N ______
                    на заключительную дезинфекцию

Заявка на дезинфекцию принята ____________________________ 19__ г.

_______ час. ___________ мин. _________ от _______________________
                                           наименование учреждения
__________________________________________________________________
                         фамилия медицинского работника

Фамилия, имя, отчество больного ____________________ возраст _____

Адрес ____________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

Госпитализация состоялась "___" _______________ 19__ г.

____________ час. ____________ мин.

в больницу _______________________________________________________

оставлен дома ____________________________________________________

Наряд на эвакуацию N ___________ Наряд на дезинфекцию вручен

"__" ___________________ 19__ г. ____________ час. __________ мин.

Дезбригада: ______________________________________________________

Дезинструктор ____________________________________________________

Дезинфектор ______________________________________________________

Диспетчер ________________________________________________________

Примечание: Заполняется  при  его  выполнении  дезинфекционной или
санитарно-эпидемиологической станцией.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 351-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                   04.10.80 N 1030

                 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ В ДЕЗКАМЕРЫ N _______

По наряду N _____________ приняты от гр. _________________________

________________________________ адрес ___________________________

________________________________________ для дезинфекции по поводу

	          Наименование вещей              	    Кол-во       	
1. 

2. 

3. 			

"___" ___________________ 19__ г.

Вещи сдал в дезкамеры ____________________________________________
                                 (подпись дезинфектора)

"___" ___________________ 19__ г.

Вещи из камеры принял ____________________________________________
                               (подпись дезинфектора)

Сопроводительная  в  дезкамеру  сохраняется  в  делах   в  течение
6-ти мес., а затем передается в архив.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 351-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                    КВИТАНЦИЯ N ________ на вещи

По наряду N ___________________ приняты от гр. ___________________

____________________________ адрес________________________________

________________________________________ для дезинфекции по поводу

	          Наименование вещей              	    Кол-во       	
1. 

2. 

3. 			

"___" ___________________ 19__ г.

Вещи сдал в дезинфекцию __________________________________________
                                 (подпись граждан)

"___" ___________________ 19__ г.    Вещи для камерной дезинфекции

принял ___________________________________________________________
                        (подпись дезинфектора)

Претензий не имею ________________________________________________
                      (подпись владельца о получении вещей)

После   доставки   обеззараженных   вещей   владельцу,   квитанция
возвращается дезинфектору.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 351-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                       КОРЕШОК N ______ на вещи

По наряду N ____________ приняты от гр. __________________________

______________________ адрес _____________________________________

________________________________________ для дезинфекции по поводу

┌───┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│   │          Наименование вещей              │    Кол-во       │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│1. │                                          │                 │
│   │                                          │                 │
│2. │                                          │                 │
│   │                                          │                 │
│3. │                                          │                 │
│   │                                          │                 │
│   │                                          │                 │
│   │                                          │                 │
│   │                                          │                 │
│   │                                          │                 │
└───┴──────────────────────────────────────────┴─────────────────┘

"___" ___________________ 19__ г.

Вещи принял в дезкамеру __________________________________________
                             (подпись дезинструктора по камерной
                                        дезинфекции)

"___" ___________________ 19__ г.

Вещи полностью получил ___________________________________________
                                    (подпись граждан)

Корешок прикладывается к наряду на дезинфекцию и хранится  в делах
вместе с нарядом на дезинфекцию.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 352-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                   АКТ
                  контроля работы дезинфекционной камеры

                     от "___"_______________ 198__ г.

Наименование проверяемого учреждения _____________________________

Адрес ____________________________________________________________

Должностное лицо, осуществляющее контроль ________________________
                                               (ф., и., о.)

в присутствии __________________________________ произвел контроль
            (ф., и., о. представителя учреждения)

камера системы ___________________________________________________

В камеру (полезная площадь ____ кв. м, общая кубатура ____ куб. м,

загружено ___________________ комплектов, вещей __________________
                                                 (указать какие)
__________________________________________________________________

общим весом ____________ кг.

Обеззараживание вещей производилось по поводу ____________________

Метод дезинфекции_________________________________________________

 Время 
(час., 
 мин.) 	Процесс
 работы	              Показания              	Примечание	
		    термометров     	   манометров   		
		угло- 
вого  	угло- 
вого  
влаж- 
ного  	на    
исхо- 
дящей 
трубе 	на       
распре-  
делитель-
ной      
гребенке 	  на  
котле 		

								

								

								

                                                      об. ф. 352-у

В вещи заложено ___________ максимальных   термометров   вместе  с
тестами __________________________________________________________
__________________________________________________________________

номера ____________ и  один  термометр  завешен свободно на уровне

углового термометра камеры.

      Загрузочное                  Контрольный тест N _____
┌────────────────────┐
│1                 4 │      Показания максимальных термометров:
│2                 5 │     а) на уровне углового _________________
│3                 6 │     б) в вещах - максимальная температура _
│         7          │      ________ минимальная температура _____
│         8          │     разница _______________________________
│         9          │     Техническое состояние камеры __________
│10               13 │     _______________________________________
│11               14 │     _______________________________________
│12               15 │     _______________________________________
└────────────────────┘     _______________________________________
      Загрузочное          _______________________________________
                           _______________________________________

Результат термического контроля___________________________________

Результат лабораторного анализа N ______ от _______________198_ г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                       Подписи: __________________________
                                __________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 353-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                  ЖУРНАЛ
                     регистрации дезинфекции (дезинсекции)
                      одежды, постельных принадлежностей,
                     обуви и др. в дезинфекционных камерах

Начат "__" ___________ 19__ г.   Окончен "__" ____________ 19__ г.

                                                          ф. 353-у

Дата   
прове- 
дения  
дезин- 
фекции 
(дезин-
секции)	  Фамилия,  
  инициалы  
  больного, 
   адрес,   
 N квитанции
(учреждение,
 отделение, 
   корпус)  	Инфекция 
(инсек-  
ция)     	Объекты 
дезин-  
фекции  
(дезин- 
секции),
их коли-
чество  
или вес 	Условное
обозна- 
чение   
камеры  	Режим  
дезин- 
фекции 
(дезин-
секции)	Время прогрева
 незагруженной
    камеры    	Время прогрева
  загруженной 
    камеры    	Темпе- 
ратура 
дезин- 
фекции 
(дезин-
секции)
град. С	    Время      
дезинфекционной
   выдержки    	 Расход  
формалина	Расход 
аммиака	Подпись 
дезин-  
струк-  
тора    
(дезин- 
фектора)	
						начало 
 час., 
  мин. 	конец 
час., 
 мин. 	начало 
 час., 
  мин. 	конец 
час., 
 мин. 		начало 
 час., 
 мин.  	конец  
 час., 
  мин. 				
   1   	      2     	    3    	    4   	    5   	   6   	   7   	   8  	   9   	  10  	   11  	  12   	  13   	    14   	  15   	   16   	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 354-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                    ЖУРНАЛ
                 учета дезинфекции в инфекционных очагах

Начат "__" ___________ 19__ г.    Окончен "__" ___________ 19__ г.

                                                          ф. 354-у

 NN  
 п.п.	Дата  
реги- 
стра- 
ции   
(час.,
мин.) 	 Наименование 
  учреждения  
     или      
медработника, 
 от которого  
  поступила   
    заявка    	 Эпид. 
 номер 
<*>	 Фамилия, 
   имя,   
 отчество 
 больного 	Воз-
раст	   Адрес  
 больного 	Наимено-   
вание и    
адрес      
детского   
учреждения,
школы,     
(класс,    
группа и   
др.)       	Диаг-
ноз  	Дата  
гос-  
пита- 
лиза- 
ции   
(час.,
мин.) 	Номер 
наряда
на    
дезин-
фекцию	  Фамилия  
   лица,   
получившего
   наряд   	Сроки обра-
ботки с мо-
мента гос- 
питализации
(одномомен-
тно с гос- 
питализаци-
ей, до 6   
час., от 6 
до 12 час.,
позднее 12 
час.)      	
  1  	   2  	      3       	   4   	    5     	  6 	     7    	     8     	  9  	  10  	  11  	    12     	    13     	

													

													

													

--------------------------------
<*> Для городов, в которых организован централизованный учет инфекционных заболеваний.

                                                 разворот ф. 354-у

Причина 
невыпол-
нения   
или     
несво-  
евремен-
ного    
выпол-  
нения   
дезин-  
фекции  	 Подвергнуто
дезинфекции:
    жилые   
 помещения, 
места общего
пользования,
  надворные 
 установки и
    т.д.    
 (шт. кв. м)	 Дезинфекция вещей 	Дера-
тиза-
ция  
кв. м	Дезин-
секция
кв. м 	  Санитарная  
обработка чел.	   Израсходовано   
  дезредств (в кг) 	Фамилия, 
имя,     
отчество 
прово-   
дившего  
дезин-   
фекцию,  
подпись  	 Контроль качества
     проведен     	
		камер-
ным   
мето- 
дом кг	влаж-
ным  
мето-
дом  
кг   	кипя- 
чением
кг    			подле-
жало  	обрабо-
тано   	хлор-
ная  
из-  
весть	хлора- 
мин    	др.  
сред-
ства 		дата 	 указать вид
  контроля  
 (визуально,
лабораторно)	
															резуль-
таты   
лаб.   
контро-
ля     	
   14   	     15     	  16  	  17 	  18  	  19 	  20  	  21  	   22  	  23 	  24   	  25 	   26    	 27  	 28 	   29  	

																

																

																

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 355-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                    КАРТА
                  контроля проведения текущей дезинфекции в
                    очаге ______________________ (эпид. N <*>)

1. Диагноз - предварительный, окончательный (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество больного________________________________

3. Возраст _____________ 4. Профессия ____________________________

5. Место работы __________________________________________________

6. Домашний адрес: _______________________________________________

улица ________________________ дом. ______ корп. ____ кв. ________

7. Больной оставлен до выздоровления, до госпитализации
(подчеркнуть)

8. Обслуживается врачом _____________ сестрой ____________________

поликлиники N ____________ диспансера N ______________

9. Дата заболевания ______________________________________________

10. Дата обращения _______________________________________________

11. Дата установления диагноза ___________________________________

12. Дата начала проведения текущей дезинфекции ___________________

13. Выявлены нарушения режима ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

--------------------------------
<*> Для городов, в которых организован централизованный учет инфекционных заболеваний.

                                                      об. ф. 355-у

   14. Бактериологический    
            контроль         	        Химический контроль       	
   Дата   
посещения 
очага мед.
работником	Число    
отобран- 
ных проб 	Из них  
неудов- 
летвори-
тельных 	Число   
отобран-
ных проб	         из них          	
				 заниженных 
концентраций	 завышенных 
концентраций	

						

						

15. Контроль текущей дезинфекции проводил (фамилия, должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

16. Дезинфекция    прекращена    (выздоровел,   изменен   диагноз,
госпитализирован, умер (подчеркнуть, указать дату)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 356-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ПРОТОКОЛ N ______
                    исследования дезинфекционных средств

                    от "___" ________________ 19__г.

Наименование объекта, адрес ______________________________________
__________________________________________________________________

Время отбора ________________________________ доставки ___________

Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________

Цель исследования ________________________________________________

                         РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ

   NN   
 пробы  	 Место отбора 
     проб     	   Агрегатное   
   состояние    
    вещества    	  Содержание активного 
     хлора в проц.     	

				

				

Фамилия и подпись проводившего исследование ______________________

Заключение врача _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Фамилия и подпись врача __________________________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 357-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

               КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N ____
                      очага инфекционного заболевания

                         I. Сведения о больном

1. Окончательный диагноз _________________________________________
2. Вид, тип возбудителя __________________________________________
3. Больной: местный (1), приезжий (2) ____________________________
4. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
5. Пол: муж. (1), жен. (2) 6. Дата рождения ______________________
                                              число, месяц, год
7. Домашний адрес: населенный пункт _________ город (1), село (2),
ул. ________________________ дом N ___ корп. N ____ кв. N ________
8. Место работы, учебы, N дет. учреждения ________________________
Род занятий ______________________________________________________
9. Дата последнего посещения места работы,  учебы, дет. учреждения
__________________________________________________________________
10. Лечебное учреждение по месту жительства ______________________
11. Сообщение о больном получено (дата, час.) ____________________
                                               устное (телефон),
                                                 письменное
__________________________________________________________________
12. Кем направлено (учреждение) __________________________________
13. Диагноз по экстренному извещению______________________________
__________________________________________________________________
14. Основные симптомы в первые дни болезни _______________________
__________________________________________________________________
15. Больной (б-н) выявлен: при профобследовании (1),  обследовании
по эпидпоказаниям (2),  обращении за медпомощью (3).
16. Дата и час эпидобследования ___________________ Дата окончания
наблюдения _______________________________________________________

  17. Дата  
заболевания 	 18. Дата  
 обращения 	  19. Дата   
установления 
  диагн. по  
 поводу кот. 
   присл.    
 экстр. изв. 	   20. Дата   
госпитализации	 21. Дата 
  оконч.  
 диагноза 	

22. Место госпитализации, транспорт ______________________________
23. Оставлен  на  дому  (причина)  отсутствие:  эпидпоказаний (1),
клинических  показаний  (2),  мест  в  стационаре  (3),  отказ  от
госпитализации (4).
24. Причина  поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1),
клинических   показаний   (2),  мест  в  стационаре  (3),  позднее
обращение (4), поздняя диагностика (5), отказ (6).
25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).
26. Диагноз подтвержден:

только клинически             	    Дата     	     Результат     
   обследования    	
	 1  			
лабораторно: 	бактериологич.  	 2  			
	микроскопически 	 3  			
	серологически   	 4  			
	биохимически    	 5  			
Другими методами              	 6  			

27. Данные о последней  иммунизации  (плановой, по эпидпоказаниям,
дата, доза препарат, серия _______________________________________
__________________________________________________________________
27а. Вакцинация                    Ревакцинация
__________________________________________________________________

                                                 стр. 2 ф. N 357-у

   Нет   
сведений 
   (1)   	                    Больной привит                    	
	По схеме 
   (2)   	С нарушением 
 интервалов  
    между    
 прививками  
     (3)     	 С нарушением 
 сроков после 
   перенес.   
   заболев.   
     (4)      	С др. наруше-  
ниями схемы    
прививок       
(5)            	
                       Больной не привит                        	
 по мед. показаниям 
         (7)        	    из-за отказа    
        (8)         	  по другим причинам  
         (9)          	

            II. Поиск источника и фактора передачи инфекции

28. Ориентировочные сроки заражения: с ____________ по____________
29. Необычные   обстоятельства  и  условия,  в  которых  находился
больной   в  пределах  срока  заражения,  важные  с  точки  зрения
возникновения заболевания:

	  Адрес, место  	Период времени,
     дата      	
Нахождение в другом населенном 
пункте                         
Посещение родственников,       
знакомых                       
Выезд на строительные,         
сельскохозяйственные и         
другие работы                  
Отдых в природных условиях     
(турпоход, охота, рыбн. ловля, 
купание и т.д.)                
Пребывание в пионерском лагере,
на даче                        
Нахождение в стационаре        
Переливание крови, плазмы      
Медицинские манипуляции (какие)			
Общение с животными (птицами)  
Аварии на водопроводе,         
канализации                    
Прочие                         			

30. Лица, которые могли явиться  источником заражения (больные или
подозрительные на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции,
доноры)

Фамилия, имя, 
   отчество   	   Диагноз и   
  клиническая  
  форма (или   
  донорство)   	  Место, время и 
характер общения,
   адрес донора  	   Результат   
 обследования  	

31. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате  употребления
которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются
о наиболее вероятных факторах)

 Наименование 
   продукта   
     вид      
водоисточника 	Дата и место
приобретения	   Дата и   
   место    
употребления	 Условия  
 хранения 	  Качество  
  со слов   
больного или
 других лиц 	

           САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ
                 ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ

                     А. По месту жительства

32. Жилищные  условия: отдельная  квартира  (1),  частный дом (2),
комната  в  общей  квартире  (3),  общежитие  (4),  гостиница (5),
пансионат (6), прочие (7).
33. Плотность заселения: _______ человек в _____ комнатах площадью
__________ кв. метров
34. Водоснабжение: водопровод,  колонка,  колодец буровой, шахтный
(общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество
воды (со слов) ______________ Регулярность подачи ________________
35. Вид  сбора  и  удаления  нечистот: канализация, выгребная яма,
надворный туалет, др. способом ___________________________________
36. Удаление мусора:   мусоропровод,   мусоровоз,   мусоросборник,
контейнер, др. способом __________________________________________
37. Санитарное содержание квартиры ______________ территории _____
________________ туалета _________________________________________
38. Наличие педикулеза ______________ других насекомых ___________
грызунов _________________________________________________________
39. Прочие   факторы,   важные   с   точки   зрения  возникновения
заболевания ______________________________________________________

        Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения

40. Наименование  объекта,  его  структурного подразделения (цеха,
класса, группы и т.д.), в котором находился больной ______________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 3 ф. 357-у

41. Соответствие  санитарно-гигиеническим  и  противоэпидемическим
требованиям в:
плотности размещения _____________________________________________
изолированности __________________________________________________
водообеспечении __________________________________________________
канализации ______________________________________________________
санитарном содержании ____________________________________________
хранении пищевой продукции _______________________________________
приготовлении пищи _______________________________________________
42. Факторы, способствовавшие возникновению заболевания___________
__________________________________________________________________
43. Лабораторное исследование материала из внешней среды  (включая
членистоногих):

Дата	  Наименование   
  объекта, вид   
 членистоногого, 
    животного    	 Материал 	Число проб 	 Вид исследования 
   и результат    	

                 В. Мероприятия по ликвидации очага

44. Наблюдение  за  лицами,  общавшимися  с  больными или имевшими
возможность заразиться в тех же условиях.

  Фамилия,  
    имя,    
  отчество  	Воз- 
раст 	  Адрес  	  Место и   
  характер  
выполняемой 
   работы   	 Сведения 
    об    
иммунности	Характер   
ограничи-  
тельных мер	

44а. Специфическая и другие виды профилактики данных лиц (по месту
жительства)

 Кому об 
  этом   
сообщено.
  Дата   	     Профилактика      
   последовательных    
      заболеваний      	   Лабораторное    
   обследование    	 Результат
наблюдения	
	дата 	пре- 
парат	доза 	серия	дата 	резуль-
тат    	дата 
полу-
чения		

45. Меры   специфической   профилактики   и   обследования  лиц  в
организованных коллективах:

Наиме-
нова- 
ние   
кол-  
лек-  
тива  	 Адрес 	Число
об-  
щав- 
шихся	Подле-
жало  
специ-
фич.  
профи-
лак.  	Получили
спец.   
профи-  
лак.    
препарат	Обследо-  
вано лабо-
раторно   	 Выявлено 	Дата 
выяв-
ления	
					дата	число
 лиц 	больн.	б-н		

46. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:

 Мероприятия  	  Вид,  
препарат	Время проведения 	Исполни-
тели    	   Контроль  
  исполнения 
   (включая  
лабораторный)
 и результат 	
		по месту
житель- 
ства    	   по   
 месту  
 работы 
 и т.д. 			
Карантин      						
Текущая       
дезинфекция   						
Заключительная
дезинф.       						
Дезинсекция   						

Больной госпитализирован в ______________________________ больницу

                                                   стр. 4 ф. 357-у

             IV. Выводы из эпидемиологического обследования

1. Заражение произошло на территории: 1. Республика ______________
_______________________ 2. Область _______________________________
3. Район (город) _____________________________ 4. Населенный пункт
(район, город) ___________________________________________________
4а. Город (1), село (2) __________________________________________

2. Наиболее вероятное место заражения

Неизвестно	 По месту 
жительства	  По   
 месту 
работы 	В дошк.
детском
учрежд.	В школе	В лет-  
нем дет.
оздоров.
учрежд. 	В специа-
лизир.   
учебном  
заведении	В строит.
 отряде  
 лагере  
  труд.  
 и отд.  	Лечебн.
стацио-
наре   	В      
пункте 
общест.
питан. 	По пути
следо- 
вания  	В при-
родных
усло- 
виях  	В проч.
местах 
времен.
пребы- 
вания  	
    01    	    02    	  03   	   04  	  05   	   06   	   07    	   08    	   09  	   10  	  11   	   12 	   13  	

3. Вероятный источник икфекции

┌───────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Источ. выявить │                Человек (Ф., И., О.)             │                 Животное (вид)                │
│  не удалось   ├─────────────┬───────────────┬────────┬──────────┼──────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┤
│               │   больной   │больной хронич.│реконва-│ носитель │ домашние │  дикие   │ грызуны │ птицы │прочие │
│               │острой формой│ формой болезни│лесцент │ инфекции │ животные │ животные │         │       │       │
│               │   болезни   │               │        │          │          │          │         │       │       │
├───────────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┤
│      01       │      02     │       03      │    04  │    05    │    06    │    07    │   08    │   09  │  10   │
└───────────────┴─────────────┴───────────────┴────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┘

4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции

    Не    
установлен	               Вода               	Напитки, 
  соки   	Молоко 	Сметана, 
 сливки  	Творожные
 изделия 	Проч.    
молоч.   
продукты 	 Мясные  
продукты 	  Рыбные 
 продукты	
	водопро-
водная  	коло- 
дезная	 открыт. 
 водоемов	канали- 
зацион. 								
    01    	   02   	   03 	    04   	    05  	   06    	  07   	   08    	    09   	   10    	   11    	    12   	

 Винегрет, 
  салаты   	 Готовые 
 горячие 
  блюда  	Др. ку- 
линарные
изделия 	 Фрукты, 
 овощи,  
  ягоды  	 Др. пищ. 
 продукты 	Контактно- 
быт. путь  
передачи   	 Возд.-  
кап. путь	  Кровь,  
 плазма,  
  сывор.  	  Жив.  
 сырье  	 Животн.  
переносчик	Др. фак-
торы    
передачи	
    13     	   14    	   15   	   16    	    17    	    18     	    19   	    20    	   21   	    22    	   23   	

5. Условия, способствовавшие заражению

   Обстоятельства   
     выявить не     
      удалось       	Несвоевременное
  выявление и  
    изоляция   
   источника   	Переуплотненность	Несоблюдение
  дезрежима 	  Несвоевр.   
  проведения  
 иммунизации  	Др. наруш.   
противоэпи-  
демич. правил	    Выход в     
 природный очаг 	
         01         	       02      	     03          	     04     	      05      	       06    	       07       	

                       Нарушение санитарных правил при                  	Аварии на    
водопроводно-
канализ. сети	Несобл. правил
личной гигиены	Др. обстоя-
тельства   	
  изгот.  
пищ. прод.	хранение и 
  трансп.  	 пригот.
  пищи  	реализац. 
 пищ. пр. 	обработке 
  сырья   	обработ.
инструм.	содержан.
 помещен.				
   08     	   09      	   10   	    11    	    12    	    13  	    14   	      15     	      16      	      17   	

6. Заболевание в очаге

А. По месту жительства _____________ первичное (1) _______________
последовательное (2)

Б. По   месту   работы,   учебы,   воспитания,   отдыха,  лечения:
первичное (1) _______________________________ последовательное (2)

Обследование проводили      Дата сдачи карты медстатистику _______

Подписи: врач-эпидемиолог ___________________

     помощник-эпидемиолога _____________ подпись _________________

     др. специалисты ___________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 358-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                  КАРТА N
                  контроля организации и проведения текущей
            дезинфекции по лечебно-профилактическому учреждению,
                   детскому, подростковому учреждению и др.

Начата "__" __________ 19__ г.   Окончена "__" ___________ 19__ г.

1. Адрес: улица __________________ дом N ____ телефон ____________

2. Наименование объекта или его структурного подразделения _______
__________________________________________________________________

3. Обеспеченность водопроводом, канализацией, газом (подчеркнуть).

Прачечная механизированная, полумеханизированная, с ручным  трудом
(подчеркнуть, вписать) ___________________________________________
__________________________________________________________________

Дезкамера системы (вписать) ___________________________ исправная,
нет (подчеркнуть)

Наличие дезсредств (наименование, кг) ____________________________

4. Руководитель учреждения (отделения) ___________________________

5. Ответственный за организацию дезинфекционных мероприятий ______
__________________________________________________________________
                 должность, фамилия, имя, отчество

6. Результаты бактериологических и химических анализов

   Даты  
посещений
 объекта 	Бактериологический 
     контроль      	        Химический контроль       	
 (месяц, 
  число) 	  число   
отобранных
   проб   	из них с
неудов- 
летвори-
тельным 
резуль- 
татом   	   число   
отобранных 
   проб    	заниженной 
концентра- 
ции        	завышенной
концентра-
ции       	

                                                      об. ф. 358-у

7. При проверке установлено	   Предложено    
  (с уточнением  
     сроков)     	     Проверил     
   (должность,    
     фамилия)     	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 359-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                  ЖУРНАЛ
                регистрации лабораторного контроля качества
                                дезинфекции

Начат "__" ____________ 19 г.    Окончен "__" _____________19__ г.

                                                          ф. 359-у

 NN 
п.п.	     Дата      
  поступления  
контролируемого
   материала   	Фамилия лица,
проводившего 
лабораторный 
  контроль   	Вид дезинфекции
   (текущая,   
заключительная)	     Адрес     
контролируемого
 очага объекта 	N наряда на 
дезинфекцию 
 (час., мин.
 окончания  
дезинфекции)	
  1 	       2       	      3      	       4       	       5       	      6     	

                                                разворот. ф. 359-у

Диагноз	                     Вид контроля                     	Результат
исследо- 
вания    	Приме-
чание 	
	коли- 
чество
посту-
пивших
смывов
(проб)	поряд- 
ковый  
номер  
смыва  
(пробы)	 наименование  
контролируемого
   предмета    
 (дезсредства) 	срок   
взятия 
смыва  
после  
дезин- 
фекции 
(час., 
мин.)  	срок   
поступ-
ления в
лабора-
торию  
после  
взятия 
смыва  
(час., 
мин.)  	 дата  
посева 			
   7   	   8  	   9   	       10      	   11  	   12  	  13   	    14   	  15  	

									

									

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 360-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                        ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
                   пищевых отравлений за 19__ г.

Начат "__" ___________ 19 г.     Окончен "__" ____________ 19__ г.

                                                          ф. 360-у

 NN 
п.п.	 Дата 	Наименование
 населенного
   пункта   	  Место, где  
  произошло   
   пищевое    
  отравление  
  (столовая,  
  ресторан,   
    буфет,    
 больница, на 
 дому и т.п.) 	 Ведомственная
принадлежность
  предприятия 	Число     
постра-   
давших <*>	Число     
госпита-  
лизиро-   
ванных <*>	  Число  
 умерших 	 Продукт,  
 вызвавший 
  пищевое  
отравление 	  Данные  
 пищевых  
продуктов 	
  1 	  2   	      3     	      4       	       5      	     6    	     7    	    8    	     9     	    10    	

--------------------------------
<*> В том числе детей до 14 лет указывать в скобках.

                                                 разворот ф. 360-у

    Лабораторного исследования    	    Санитарные и     
   технологические   
нарушения, повлекшие 
возникновение пищевых
     отравлений      	Дата извещения о
 случае пищевого
   отравлен.    	Дата направления
 окончательных  
   материалов   
 расследования  
    пищевых     
   отравлений   	  Принятые меры,  
   в т.ч. меры    
 административно- 
 дисциплинарного  
воздействия и т.д.	
выделений
 больных 	крови 	смывов	  трупных 
материалов					
    11   	  12  	  13  	    14    	         15          	       16       	       17       	        18        	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 361-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                  ЖУРНАЛ
                регистрации экстренных извещений о пищевых
                     и профессиональных отравлениях

Начат "__" __________ 19__ г.     Окончен "__" ___________ 19__ г.

                                                          ф. 361-у

 NN 
п.п.	   Дата    
 получения 
экстренного
 извещения 	Фамилия, имя, 
  отчество,   
возраст, адрес
пострадавшего 	 Наименование  
 предприятия,  
учреждения, где
   произошло   
  отравление   	   Дата   
отравления	 Причина  
отравления	 Дата и место 
госпитализации	Фамилия лиц,
 проводивших
обследование	Примечание	
 1  	     2     	      3       	       4       	    5     	    6     	      7       	      8     	    9     	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 362-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                               АКТ
             расследования профотравления и профзаболевания

                   составлен "__" _______________ 19__г.

Должность, фамилия, имя, отчество ________________________________

_________________________ района _________________________________

области __________________________________________________________

При расследовании присутствовали _________________________________

1. Название предприятия, учреждения или хозяйства ________________
__________________________________________________________________

2. Его адрес _____________________________________________________
__________________________________________________________________

3. Название цеха, отделения или мастерской _______________________
__________________________________________________________________

4. Дата происшествия "_____" _________________ 198_ г.

5. Обстоятельства, при которых оно произошло _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 2 ф. 362-у

                                    6. Список пострадавших                                    	
 NN 
п.п.	Фамилия и
инициалы 	пол	возраст	Детальная
профессия	       Стаж работы        	Диагноз	Исход      
профотрав- 
ления      
(остался   
на работе, 
освобожден 
от работы, 
отправлен  
в больницу,
умер)      	Примечание	
					в данном
  цехе  	   в   
даннной
профес.	предшест-
вовавшие 
производ-
ственные 
работы   				
 1  	    2    	 3 	   4   	    5    	   6    	   7   	    8    	   9   	    10     	    11    	

                                                  стр. 3. ф. 362-у
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7. Причины _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

8. Предложенные мероприятия и сроки исполнения ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись участников обследования:

Госсанинспектор __________________________________________________

Санитарный врач __________________________________________________

Врач здравпункта _________________________________________________
                                     врач

Рабзавком ___________________________ здравпункта ________________

копия   акта   вручена   представителю    администрации   (подпись
ответственного лица) _____________________________________________
__________________________________________________________________

отметки о дальнейшем направлении дела ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 4 ф. 362-у

              Указания к составлению акта расследования

    Обстоятельства  и  причины  отравления  необходимо изложить  в
акте, придерживаясь, в основном, следующей схемы:
1. Когда  рабочие  приступили  к  работе,  на  которой   произошло
отравление.
2. В чем состояла эта работа.
3. На каком оборудовании или аппаратуре работа выполняется.
4. Каковы опасности и вредности данной работы.
5. Были ли рабочие ознакомлены с опасностями и вредностями работы.
6. Были  ли  организованы  администрацией  контроль  и руководство
работой и как они осуществлялись.
7. Какие  оздоровительные  мероприятия  (гермитизация, вентиляция,
механизация и т.п.) имеются на данной работе.
8. Были   ли   какие-нибудь   нарушения  нормального  хода  работы
оборудования  и  обслуживания  его  рабочих  во время отравления и
какие именно.
9. Имеет  ли  обычно   место  применения  индивидуальных  защитных
приспособлений на данной работе и каких.
10. Применялись ли таковые на работе и во время отравления.
11. Были ли они испытаны или проверены и когда.
12. Необходимо ли было предусмотреть меры спасательного  характера
на   случай   отравления   и   какие   именно,   были  ли  таковые
предусмотрены, были они применены и с каким эффектом.

    В заключительной части акта должны  быть подчеркнуты следующие
моменты:

1. Чем  (каким ядом) вызвано и каким  путем произошло  отравление.
2. Что  именно  явилось  причиной  отравления  (авария,  изменение
технологического   процесса,   неправильная   организация   работ,
отсутствие  контроля и руководства,  отсутствие  или неисправность
оздоровительных   приспособлений,   неприменение   или  негодность
индивидуальных защитных приспособлений).
3. На  чьей  обязанности   лежало   в  данном   случае  обеспечить
безопасность   работ    или    принять    предупредительные   меры
безопасности.
4. На  ком  лежит   ответственность   за   возникновение   данного
отравления.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 363-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                 ЖУРНАЛ
          учета лиц, у которых впервые обнаружено профессиональное
              отравление или профессиональное заболевание

Начат "__" ___________ 19 г.     Окончен "__" ____________ 19__ г.

                                                   стр. 2 ф. 363-у

 NN 
п.п.	 Фамилия,  
   имя,    
 отчество  
заболевшего	  Название   
цеха, отдела,
 мастерской  	Детальная
профессия	Диагноз	Острое или 
хроническое
 (вписать) 	Наиме-   
нование  
токсичес-
кого     
вещества 	Выдан   
листок  
нетрудо-
способ- 
ности   
(число  
дней)   	Госпита-  
лизирован 
или       
направлен 
на амбула-
торное    
лечение   
(вписать) 	Предо-   
ставлено:
дополни- 
тельный  
отдых,   
дополни- 
тельное  
питание  
(вписать)	Направлен в
санаторий, 
на курорт, 
в дом      
отдыха, в  
профилак-  
торий      
(вписать)  	Исход и  
дата     
выздоров-
ления,   
переведен
на другую
работу   	Примечание
 (отметка 
об отсылке
извещения 
  в СЭС   	
 1  	     2     	      3      	    4    	   5   	     6     	    7    	   8    	    9     	   10    	    11     	   12    	    13    	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 364-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                  КАРТА
                 учета носителя бактерий брюшного тифа,
                             паратифов А, В

Дата взятия на учет "__" __________________ 19 г.

Дата и обоснование снятия с учета "__" ______________ 19__ г.
__________________________________________________________________

Вид возбудителя брюшного тифа, паратифов А, В в кв. ______________

1. Фамилия _____________ Имя ______________ Отчество _____________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Место работы, учебы ___________________________________________

________________________ 5. Профессия_____________________________

6. Краткие  анамнестические данные: когда и где переболел  брюшным
тифом, паратифом или заболевание отрицает ________________________
__________________________________________________________________

7. Дата    выявления    бактерионосительства,    при  каком   виде
обследования (для  диагностики,  профилактическое);  материал,  из
которого выделена культура (кал, моча, желчь) ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

8. Учет заразившихся в окружении носителя

     Фамилия     	  Семья, квартира,  
 место работы и др. 	    Дата     
 заболевания 	  Фаготип  	

				

При  перемене  места  жительства  указать, куда и кому сообщено об
этом.

                                                          ф. 364-у

9. Жилищные  и  коммунальные условия бактерионосителя (водопровод,
канализация) _____________________________________________________
__________________________________________________________________

10. Мероприятия  в  отношении  носителя  (разъяснительная  работа,
улучшение  санитарного  режима,  текущая дезинфекция, фагирование,
госпитализация, лечение и др.)        по датам ___________________

                           РЕЗУЛЬТАТЫ
           ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НОСИТЕЛЯ БАКТЕРИЙ

   NN   
анализов	         Бактериологические        	   Серологические  	
	дата	  материал  
исследования
 (кал, моча,
   желчь)   	результат	фаготип	дата	 Брюшной тиф  	
						 Н  	 О  	 ВИ 	

									

									

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 365-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                ЖУРНАЛ
                 регистрации обследуемых на возбудителей
                       паразитарных заболеваний

Начат "__" ___________  19__ г.    Окончен "__" __________ 19__ г.

                                                          ф. 365-у

 NN 
п.п.	Фамилия,
  имя,  
отчество	Год   
рожде-
ния   	Домашний
  адрес 	Место   
работы, 
учебы,  
наимено-
вание   
детского
дошколь-
ного    
учрежде-
ния     	Дата и  
резуль- 
тат     
обследо-
вания,  
вид     
возбуди-
теля    	   Дата  
 лечения 
  и доза 
препарата	Наимено- 
вание    
препарата	Дата   
конт-  
роль-  
ного   
обсле- 
дования
и ре-  
зультат	Дата   
повтор-
ного   
лечения
и доза 
препа- 
рата   	Наимено- 
вание    
препарата
при      
повторном
лечении  	  Результаты обследования семьи   	
											число 
членов
семьи 	       из них       	Приме-
чание 	
												обсле- 
довано,
дата   	выяв-
лено 	проле-
чено  		
  1 	   2    	  3   	    4   	    5   	    6   	    7    	    8    	    9  	    10 	    11   	  12  	   13  	  14 	  15  	  16  	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 366-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                 ЖУРНАЛ
              учета качества предстерилизационной обработки

Начат "__" ___________  19__ г.    Окончен "__" __________ 19__ г.

                                                          ф. 366-у

Дата	 Способ  
обработки	Применяемое
 средство  	  Результаты выборочного химического  
    контроля обработанных изделий     	  Фамилия   
   лица,    
проводившего
  контроль  	
			наименование
  изделий   	коли- 
чество
(штук)	      из них      
   загрязненных   		
					кровью 	 моющими  
средствами		
 1  	    2    	     3     	     4      	  5   	   6   	    7     	     8      	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 367-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                         УЧЕТНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
             N объекта (строения) на 19__ г., 19__ г., 19__ г.

Район (город) ____________________________________________________

Наименование организации (ведомства) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ответственное лицо администрации объекта _________________________

┌────────┬────────┬───────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│  Номер │  Срок  │Телефон│        Виды работ     │     Площадь кв. м    │
│договора│договора│       │                       ├──────────┬───────────┤
│        │        │       │                       │физическая│оперативная│
├────────┼────────┼───────┼───────────────────────┼──────────┼───────────┤
│        │        │       │       Дератизация     │          │           │
├────────┼────────┼───────┼───────────┬───────────┼──────────┼───────────┤
│        │        │       │Дезинсекция│Борьба с   │          │           │
│        │        │       │           │тараканами │          │           │
└────────┴────────┴───────┤           ├───────────┼──────────┼───────────┤
 Работающая бригада:      │           │Борьба с   │          │           │
                          │           │клопами    │          │           │
 Дезинфектор ___________  │           ├───────────┼──────────┼───────────┤
                          │           │           │          │           │
 Дезинструктор _________  │           ├───────────┼──────────┼───────────┤
                          │           │           │          │           │
 Биолог (врач-            ├───────────┼───────────┼──────────┼───────────┤
 дезинфекционист) ______  │Противому- │В помеще-  │          │           │
                          │шиные      │ниях кв. м │          │           │
                          │мероприятия├───────────┼──────────┼───────────┤
                          │           │В надворных│    шт.   │    шт.    │
                          │           │установках │          │           │
                          │           ├───────────┼──────────┼───────────┤
                          │           │В мусоро-  │          │           │
                          │           │сборниках  │          │           │
                          └───────────┴───────────┴──────────┴───────────┘

                                                   стр. 2 ф. 367-у

    Краткая  характеристика    санитарно-технического    состояния
объекта на день заключения договора (соответствующее подчеркнуть).

    Здание:    каменное,    деревянное,    подвал - есть,     нет.
Грызунонепроницаемость - создана,  не  создана. Стены   внутренних
перегородок  каменные, деревянные, оштукатурены, сухая штукатурка,
оклеены  обоями,  окрашены  масляной,  клеевой  краской. Полы - из
твердого покрытия,  деревянные. Дефекты: в полах, вдоль плинтусов,
технической   проводке,  местах  общего  пользования - есть,  нет,
значительные, небольшие.

    Санитарное  состояние  помещений,  мест  общего пользования -
удовлетворительное, неудовлетворительное.

    Содержание   мусоропроводов,   мусороприемников,  контейнеров,
баков - удовлетворительное, неудовлетворительное.

    Площадка   для   мусоросборников - есть,  нет.  Тип  надворных
уборных, люки выгребов с плотными  крышками. Двор - не  захламлен,
содержится  чисто,  грязно,  не  асфальтирован.  Система  очистки:
поквартирная, заявочная, плановая и т.д.

                                                   стр. 3 ф. 367-у

Для заметок   биолога  (врача-дезинфекциониста),  помэпидемиолога,
дезинструктора.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                   стр. 4 ф. 367-у

1. Дератизация

Учетные данные                   	  январь  	 февраль  	  март  	
Дата обработки                   				
Площадь          	обработанная   				
	проконтролиро- 
ванная         				
Проверено квартир, цехов         				
Наименование     
и количество     
израсходованных  
дезсредств       	ядов (без      
приманки)      				
	приманки       				
Количество долгодействующих      
точек отравления                 				
Опылено нор                      				
Другие методы обработок          				
Сделано контрольно-истребительных
и контрольных площадок           				
Количество заслеженных площадок  				
Расставлено  	вершей             				
	капканов           				
Выловлено    	крыс               				
	мышей              				
Дата контроля                    				
Площадь, проверенная контрольными
площадками, капканами и другими  
объективными методами            				
Количество и площадь строений,   
заселенных грызунами             				
Количество и площадь строений,   
освобожденных от грызунов        				
Предложения по достижению        
грызунонепроницаемости           				
Выполнение этих предложений      				
Подпись проводившего работы      				
Подпись проводившего контроль    				

                                                   стр. 5 ф. 367-у

апрель	 май 	июнь 	 июль 	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	

                                                   стр. 6 ф. 367-у

2. Дезинсекция

Вид насекомого ___________________________________________________

Обрабатываемые помещения _________________________________________

Особенности объекта и помещений __________________________________

Площадь (физическая) _____________________________________________

         Учетные данные          	  январь  	 февраль  	  март  	
Дата                             				
Количество и площадь             
освобожденных строений           				
Количество и площадь заселенных  
строений                         				
Где обнаружены насекомые         
(помещение, место)               				
Фактически обработанная площадь  				
Примененные дезсредства и их     
количество                       				
Предложения по улучшению сан.    
состояния объекта                				
Выполнение предложений           				
Подпись выполнившего работу      				
Дата контроля                    				
Применяемые объективные методы   
контроля                         				
Результаты контроля              				
Подпись проводившего контроль    				

                                                   стр. 7 ф. 367-у

апрель	 май 	июнь 	 июль 	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	

                                                   стр. 8 ф. 367-у

  3. Противомушиные мероприятия  	  январь  	 февраль  	  март  	
Учетные данные                   				
Дата обследования                				
Результат обследования           				
Дата обработки                   				
Применяемые методы обработки     				
Обработано кв. м                 				
Применены        
дезсредства      	наименование   				
	количество     				
Предложения по улучшению         
санитарного состояния            				
Выполнение предложений           				
Подпись проводившего работу      				
Дата контроля                    				
Разложено листов липкой бумаги   				
Число мух (в среднем на один     
липкий лист)                     				
Расставлено ловушек вне          
помещений                        				
Число мух (в среднем на одну     
ловушку)                         				
Подпись проводившего контроль    				

                                                   стр. 9 ф. 367-у

апрель	 май 	июнь 	 июль 	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	

                                                  стр. 10 ф. 367-у

4. Обработка надворных установок

	По месяцам в течение сезона 	
Даты обработок                     		
Неканализованных уборных           		
Мусоросборников                    		
Наименование и количество          
израсходованных дезсредств         		
Взято проб почвы                   		
Обнаружено личинок и куколок       		
Предложения по улучшению           
санитарно-технического состояния   
объекта                            		
Выполнение предложений             		
Подпись проводившего работу        		

5. Истребительные работы (без договора)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                                                  стр. 11 ф. 367-у

6. Подпись в печать ответственного лица от администрации _________
                                       ___________________________

Претензий по качеству обработок не имеется,
о ядовитости дезсредств предупрежден:

          январь         			
         февраль         			
           март          			
          апрель         			
           май           			
           июнь          			
           июль          			
          август         			
         сентябрь        			
         октябрь         			
          ноябрь         			
         декабрь         			

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 368-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                  ЖУРНАЛ
                 учета численности членистоногих и результаты
               экстенсивных обследований на наличие малярийных
                       комаров и клещей - орнитодории

Начат "__" __________ 19__ г.     Окончен "__" ___________ 19__ г.

Примечание:
1. При экстенсивных обследованиях в населенных пунктах обследуется
   не менее 20 проц. объектов.
2. Указывать дату первого и второго учета.
   Подпись ответственного лица.

                                                          ф. 368-у

	                                                      Группы членистоногих                                                    	
	                         Мухи                        	      Москиты      	    Комары р. Анофелес    	    Клещи-орнитодорины   	
	             объекты            	всего 
кате- 
горий-
ных   
объек-
тов   	нека- 
тего- 
рийные
объек-
ты    	итого 
обсле-
довано
объек-
тов   	 помещения  	итого 
обсле-
довано
объек-
тов   	        помещения         	 помещения 	в при-
роде  	итого 
обсле-
довано
объек-
тов   	
	дет- 
ские 	лечеб-
ные   	пище-
вые  	комму-
наль- 
ные   	прочие				жилые 	нежи-
лые  		жилые	нежи-
лые  	в т.   
числе  
помеще-
ния со 
стоком 	итого 
обсле-
довано
объек-
тов   	жилые	нежи-
лые  			
1-ый 
учет 	Число обследо- 
ванных объектов																				
	из них с члени-
стоногими      																				
	средний пока-  
затель числен- 
ности на учет  																				
2-ой 
учет 	Число обследо- 
ванных объектов																				
	из них с члени-
стоногими      																				
	средний показа-
тель числен-   
ности на учет  																				

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 369-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                  ЖУРНАЛ
                учета работ по борьбе с личиночными стадиями
             малярийных комаров и других кровососущих двукрылых

Начат "__" __________ 19__ г.     Окончен "__" ___________ 19__ г.

Примечание:
Следующие пункты заполняются по шкале:
пункт  5 - наличие  больных  малярией  или  паразитоносителей "+",
интенсивное  нападение  гнуса  (в  том  числе комаров р. Анофелас)
"++",
пункт 15 - нет "0",
есть "+".

                                                          ф. 369-у

┌────┬───────┬───────┬────────┬────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────┬───────┐
│ NN │Дата   │Поряд- │Физичес-│  Обследование  │              Обработка водоема               │ Контроль эффективности  │Приме-  │Подпись│
│п.п.│обсле- │ковый  │кая     │    водоема     ├────────┬─────┬───────┬───────┬────────┬──────┼───────┬───────┬─────────┤чание   │       │
│    │дования│N водо-│площадь ├───────┬────────┤индекс  │дата │наиме- │форма  │дозиров-│факти-│дата   │индекс │ наличие │(прочие │       │
│    │       │ема    │водоема,│показа-│заселен-│обилия  │обра-│нование│приме- │ка по   │ческий│обсле- │обилия │ личинок │рекомен-│       │
│    │       │       │га      │ния к  │ная     │личинок │ботки│препа- │нения  │препа-  │расход│дования│личинок│   3-4   │дуемые  │       │
│    │       │       │        │обра-  │площадь │(на 1   │     │рата   │(назем-│рату    │препа-│       │(на 1  │возраста │мероприя│       │
│    │       │       │        │ботке  │водоема,│кв. м   │     │       │ная,   │(к-во   │рата  │       │кв. м) │и куколок│тия)    │       │
│    │       │       │        │       │га      │водоема)│     │       │авиа)  │на ед.  │      │       │       │         │        │       │
│    │       │       │        │       │        │        │     │       │       │площади)│      │       │       │         │        │       │
├────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤
│ 1  │   2   │   3   │   4    │   5   │   6    │   7    │  8  │   9   │  10   │   11   │  12  │   13  │  14   │   15    │   16   │  17   │
├────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤
│    │       │       │        │       │        │        │     │       │       │        │      │       │       │         │        │       │
├────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤
│    │       │       │        │       │        │        │     │       │       │        │      │       │       │         │        │       │
├────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤
│    │       │       │        │       │        │        │     │       │       │        │      │       │       │         │        │       │
├────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤
│    │       │       │        │       │        │        │     │       │       │        │      │       │       │         │        │       │
├────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤
│    │       │       │        │       │        │        │     │       │       │        │      │       │       │         │        │       │
├────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤
│    │       │       │        │       │        │        │     │       │       │        │      │       │       │         │        │       │
├────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤
│    │       │       │        │       │        │        │     │       │       │        │      │       │       │         │        │       │
├────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┤
│    │       │       │        │       │        │        │     │       │       │        │      │       │       │         │        │       │
└────┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴─────┴───────┴───────┴────────┴──────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴───────┘

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 370-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                ЖУРНАЛ
                 учета истребительных мероприятий против
                     имаго кровососущих членистоногих

Начат "__" __________ 19__ г.     Окончен "__" ___________ 19__ г.

Примечание:
    Форма  заполняется  отдельно  на   работы   по   малярийным  и
немалярийным комарам, по мошкам, мокрицам, москитам и клещам.
    Пункт 3 заполняется по следующей шкале: наличие больных
малярией или паразитоносителей есть "+", нет "0".
    Наличие природного очага инфекции "++".
    Пункт  4 - данные  учетов  при  обследовании  по  кровососущим
двукрылым в зонах отдыха более 30 особей комаров за 15 мин.  сбора
на   себе,  в  производственных   зонах  при  малой  эффективности
репеллентов;  по клещам  при наличии на маршруте в природном очаге
инфекции  более  одного  клеща  на  1 км  маршрута  в зоне летних
детских оздоровительных учреждений (указываются шифровые данные на
единицу учета).
    Пункт    13 - данные    учета    численности    членистоногих,
проведенного  аналогично  учету  по  учетной  ф. N 374-у (сезонная
динамика).

                                                          ф. 370-у

 NN 
п.п.	Характерис- 
тика объекта
с указанием 
адреса и    
кратким     
описанием   
биотопа     	     Показания к работе   	      Проведение истребительных мероприятий     	   Контроль    
 эффективности 	Приме-
чание 	Подпись	
		эпидпо-
казания	санитарно-
энтомоло- 
гические  
показания 	жалобы 
населе-
ния    	дата 
обра-
ботки	обрабо- 
танная  
площадь,
га,     
кв. м   	наимено- 
вание    
препарата	форма 
его   
приме-
нения 	дози-   
ровка   
по пре- 
парату  
(к-во   
на ед.  
площади)	факти- 
ческий 
расход 
препа- 
рата,  
кг     	дата  
обсле-
дова- 
ния   	данные  
учета   
числен- 
ности   
члени-  
стоногих			
  1 	      2     	   3   	     4    	   5   	  6  	    7   	    8    	   9  	    10  	   11  	  12  	   13   	  14  	   15  	

															

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 371-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
            учета результатов рекогносцировочных обследований
           территории ______________________ района, области,
             края на наличие иксодовых клещей-переносчиков
                   КЭ, ОГЛ, КГЛ, КСТА в сезон 19__ г.

                                                          ф. 371-у

 NN 
п.п.	Ландшафтная
характерис-
тика района	 Тип  
стации	Объем 
обсле-
дова- 
ний   
в км  	  Виды   
 клещей  	  Собрано   
   клещей   	  Показатели 
 численности 
  клещей на  
  1 км учета 	  Данные лабораторного   
       исследования      	
					в     
абсо- 
лютных
числах	проц.
 от  
сбора	имаго 	другие
 фазы 	число 
обсле-
дован-
ных   
партий
клещей	выделенные
патогенные
  агенты  	проц.  
положи-
тельных
партий 
клещей 	
  1 	     2     	   3  	   4  	    5    	   6  	  7  	  8   	   9  	  10  	    11    	   12  	
												
      Итого     	   км ___    	___ видов	 экз. 	 100 
проц.	  -   	   -  	партий	  агентов 		

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 372-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                   04.10.80 N 1030

                                ЖУРНАЛ
          учета основных фенологических явлений энтомофауны
                       и клещей в сезон 19__ г.

Начат "__" __________ 19__ г.     Окончен "__" ___________ 19__ г.

                                                          ф. 372-у

Основные феноявления 	Ано- 
фелес	Аедес	Ку-  
лекс 	Мошки	Слеп-
ни   	Мос- 
киты 	Прочее	
  Для кровососущих   
      двукрылых      								
1. Начало вылета с   
зимовок              		 Х   		 Х   	 Х   	 Х   		
2. Массовый вылет с  
зимовок              		 Х   		 Х   	 Х   	 Х   		
3. Первые самки с    
кровью               		 Х   		 Х   	 Х   	 Х   		
4. Массовое появление
самок с кровью       		 Х   		 Х   	 Х   	 Х   		
5. Первые самки с    
созревшими яичниками 		 Х   		 Х   	 Х   	 Х   		
6. Первые личинки 1  
возраста             					 Х   	 Х   		
7.      -"-       2  
возраста             					 Х   	 Х   		
8.      -"-       3  
возраста             					 Х   	 Х   		
9.      -"-       4  
возраста             					 Х   	 Х   		
10. Первые куколки   				 Х   	 Х   	 Х   		
11. Вылет первой     
генерации            								
12. Начало массового 
кровососания         					  -  			
13. Конец массового  
кровососания         	 Х   					 Х   		
14. Пик численности  
личинок              				 Х   	 Х   	 Х   		
15. Последние самки  
с кровью             		 Х   		 Х   	 Х   	 Х   		
16. Последние личинки
в водоемах           				 Х   	 Х   	 Х   		
17. Первые           
диапаузирующие самки 		 Х   		 Х   	 Х   	 Х   		
18. Массовый уход в  
диапаузу             		 Х   		 Х   	 Х   	 Х   		
19. Сроки последней  
регистрации          								
        Мухи         	   в помещении   	   в открытых стациях   	
1. Появление летающих
мух                  			
2. Личинки первой    
генерации            	 Х               		
3. Вылет мух первой  
генерации            	 Х               		
4. Сезонный максимум 
численности          			
5. Конец активности  			
        Клещи        	                  биотопы                 	
1. Первые клещи на   
маршруте             								
2. Начало массовой   
активности           								
3. Пик численности   								
4. Конец массовой    
активности           								
5. Период массовой   
активности (в днях)  								
6. Последние клещи в 
природе              								
7. Период активности 
за сезон (в днях)    								

Примечание: Х - не регистрируется           Подпись ______________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 373-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

             ПАСПОРТ ВОДОЕМА ПО СОСТОЯНИЮ на 19__ г.

  Порядковый  
номер водоема 	Место расположения 
  водоема, район,  
 населенный пункт  	 Тип водоема 	   Физическая  
    площадь    	
				
Площадь с личинками, в т.ч. 	 анофелогенная  	  неанофелогенная 	
			
   Видовой состав личинок                                       	

Хозяйственное назначение         	   Расстояние от жилых домов  	
	м.                            	

Ландшафтная характеристика _______________________________________
__________________________________________________________________

Глубина водоема:                 
у берегов____________________ м  
в середине __________________ м  	Дно: глинистое, песчаное,     
илистое                       
(нужное подчеркнуть)          	
Зарастание: есть, нет            
(нужное подчеркнуть)             	Характер растительности       	

Источник питания водоема: пойменные,  грунтовые  воды, атмосферные
осадки ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
                         (нужное подчеркнуть, вписать)

Сведения о санитарно-гидротехнических мероприятиях;  рекомендуются
осушение,  засыпка,  очистка  дна,  расчистка  от  растительности,
ремонт водостоков укрепление берегов _____________________________
__________________________________________________________________
                   (нужное вписать, подчеркнуть)

                                                   стр. 2 ф. 373-у
__________________________________________________________________

Объем работ: __________ га ______ кв. м. ________________ куб. м.
                                         (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________

Работы плановые, внеплановые           (нужное подчеркнуть)

        Финансирует             
_____________________________   
        Выполняет               	     Срок проведения работ     
плановый ___________________   

фактический ________________   	

Доступность для обследования

        Обработка               	Доступность; с берега, с       
лодки, с самолета              
(нужное подчеркнуть)           	
	Способ: ручной,                
механизированный,              
комбинированный                
(нужное подчеркнуть)           	

Метод борьбы с личинками: химический, биологический, механический
                                        (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________

         Карту составил _______________________
                          (должность, фамилия)

               "___" ______________ 198_ г.      (дата заполнения)
                Схема водоема: ┌────────┬────────────────────────┐
                               │  Год   │      Площадь в га      │
                               │        ├───────────┬────────────┤
                               │        │ максимум  │  минимум   │
                               ├────────┼───────────┼────────────┤
                               │        │           │            │
                               ├────────┼───────────┼────────────┤
                               │        │           │            │
                               ├────────┼───────────┼────────────┤
                               │        │           │            │
                               ├────────┼───────────┼────────────┤
                               │        │           │            │
                               ├────────┼───────────┼────────────┤
                               │        │           │            │
                               ├────────┼───────────┼────────────┤
                               │        │           │            │
                               └────────┴───────────┴────────────┘

Примечание: паспорт водоема действителен до
изменения площади водной поверхности на 25 проц.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 374-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ УЧЕТА
               сезонной динамики численности основных
                представителей энтомофауны и клещей

Начат "__" __________ 19__ г.     Окончен "__" ___________ 19__ г.

    Примечание: Все   учеты   нападающих  на  человека  кровососов
проводятся в суточный пик активности, москитов и мух на протяжении
целых   суток,   комаров  на  дневках,  личинок  мошек,  комаров и
клещей - в утренние часы.
    На  дневках - число  самок  на  1  помещение,   сачком - число
кровососов,  собранных за 10 взмахов вокруг себя или  вблизи  мест
их  скоплений,  в 3-х повторностях,  размеры сачка: диаметр 30 см,
глубина   70 см,   длина  ручки  20 см,  на  себе - пробиркой  или
эксгаустером  суммарно   за  15 мин.  (3 раза по 5 мин. с открытых
частей тела).
    Водным сачком - размерами: диаметр 20 см, глубина 35 см, длина
ручки   1 м,  пересчет   на  1 кв. м   водной  площади  (10 проб),
кюветой - 13х18 см не менее 3-х проб, на "Веничек" - связка  из 10
прутьев   длиной   40 см   устанавливается   на   сутки,  ловушкой
Скуфьина - учеты  проводятся  при  малых  численностях  кровососов
24 часа, средних - 4 часа, высоких (более тысячи на учет) - 1 час,
результаты  берутся  с  пересчетом на 1 час, на липкий лист - лист
пергаментной   бумаги  с  штампом  липкой  массы  (для москитов -
касторовое масло) размером 20х26 см из расчета 1 липкий лист на 20
кв. м  пола,
на флаго - км  и  на  учетчика - число  клещей  в  среднем на 1 км
фиксированного  маршрута  длиной  не  менее  3-х км,  размер флага
60х100 см,
с одной  головы  крупного рогатого скота - при условии  осмотра не
менее 10 животных,
с   одного   зверька - при   условии   обработки   не   менее  100
ловушко-суток.
    Сетчатой   мухоловкой - размеры:  высота  40 см, ширина 25 см,
длина 25 см, высота ножек 5 см.

                                                          ф. 374-у

Группы 
членис-
тоногих	Фаза   
разви- 
тия    	  Род,  
  вид   	  Способ учета  	  март  	 апрель 	  май   	  июнь  	  июль  	 август 	сентябрь	октябрь 	Ср. сезон. 
показатель 
  числен.  	
				1 	2 	3 	1 	2 	3 	1 	2 	3 	1 	2 	3 	1 	2 	3 	1 	2 	3 	1 	2 	3 	1 	2 	3 		

комары 	

имаго  	анофелес	на дневках      																												

кулекс  	на дневках      																												
			на себе         																												
			сачком          																												
		аедес   	на себе         																												
			сачком          																												

личинки	анофелес	водным сачком   																												
		кулекс  	водным сачком   																												
		аедес   	кюветой         																												

мошки  	
имаго  		сачком          																												
			ловушка Скуфьина																												
	личинки		на "веничек"    																												
слепни 	имаго  		сачком около с/х
животных        																												
			ловушка Скуфьина																												
мокрецы	имаго  		сачком          																												
			на себе         																												
москиты	имаго  		на липкий лист  																												
			на себе         																												
мухи   	имаго  		на липкий лист  
в помещении     																												
			сетчат.         
мухоловкой,     
сачком вне      
помещения       																												
клещи  
иксодо-
вые    	имаго  		на флаго - км   																												
			на учетчика     																												
			с 1 головы кр.  
рогатого скота  																												
	преимагинальные 
стадии (личинки,
нимфы)          	на флаго и      
учетчика        																												
		с одного зверька																												

                        Подпись составителя ________________
__________________________________________________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 375-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                  СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ЗА СЕЗОН 19__ г.

Видовой состав ____________________________ (группа членистоногих,
фаза развития)          (нужное вписать)

Название вида 
членистоногого	         Ежедневные сборы по датам         	   Всего собрано    	
												    в     
абсолютных
  числах  	  Проц.  	
1.            														
2.            														
3.            														
4.            														
5.            														
6.            														
7.            														
8.            														
9.            														
10.           														
11.           														
12.           														
13.           														
14.           														
15.           														
16.           														
17.           														
Итого видов:  													100 проц.	

            Подпись _____________________

Примечание: видовой  состав  определяется  по всем  видам  сборов,
проводимых на контрольных  объектах, при маршрутных и экстенсивных
обследованиях.   При   определении   клещей   включаются  сборы  с
растительности, с животных и людей (в том числе лиц,  обратившихся
по поводу присасывания клещей).  Проценты вычисляются отдельно для
каждой группы членистоногих по имаго и по преимагинальным фазам.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 376-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                              ЖУРНАЛ УЧЕТА
             показателей прокормления преимагинальных стадий
                       клещей мелкими млекопитающими

Начат "__" ___________ 19__ г.   Окончен "__" ____________ 19__ г.

                                                          ф. 376-у

Наименование стационара ____________________________

N маршрута ______________________

  Дата  
 отлова 
зверьков
(декада,
 месяц) 	 Число  
ловушко-
 ночей  	  Общее  
  число  
пойманных
 зверьков	   Виды    
отловленных
 зверьков  	Число зверьков
 каждого вида 
    на 100    
  лов.-ночей  	 Число зверьков  	Виды собранных
    клещей    	   Обилие     	Число клещей на
100 лов.-ночей 
  (показатель  
 прокормления) 	
					личинками	нимфами		личинок	 нимф 		
										личинок 	 нимф 	
    1   	   2    	    3    	    4      	      5       	   6     	   7   	      8       	   9   	  10  	   11   	  12  	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 377-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                               КАРТА
    учета численности иксодовых клещей на крупном рогатом скоте

1. Зона __________________

2. Область, район, населенный пункт ______________________________
__________________________________________________________________

3. Дата сбора __________________ часы сбора ______________________

4. Характеристика выпасов (пастбища) _____________________________
__________________________________________________________________

5. Число животных в стаде ________________________________________

6. Время выпаса: начало _____________ Конец ______________________

7. Виды животных _________________________________________________

8. Всего осмотрено ______________ в том числе с клещами __________

9. Метод сбора ___________________________________________________

10. Проц. заклещевленности _______________________________________

11. Средн. интенсивн. заклещевл.__________________________________

12. Клещей собрал ________________________________________________

                                                              Собрано клещей                                                            	
        Вид клещей       	        Вид клещей       	        Вид клещей       	        Вид клещей       	        Вид клещей       	Приме-
чание 	
все-
го  	сам-
цов 	     самок     	все-
го  	сам-
цов 	     самок     	все-
го  	сам-
цов 	     самок     	все-
го  	сам-
цов 	     самок     	все-
го  	сам-
цов 	     самок     		
		го-  
лодн.	полу-
го-  
лодн.	сы-
тых			го-  
лодн.	полу-
го-  
лодн.	сы-
тых			го-  
лодн.	полу-
го-  
лодн.	сы-
тых			го-  
лодн.	по-  
луго-
лодн.	сы-
тых			го-  
лодн.	по-  
луго-
лодн.	сы-
тых		

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 378-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                              НАПРАВЛЕНИЕ N _______
                                на исследование

                              от "__" ____________________ 19__ г.

Наименование объекта, адрес ______________________________________
__________________________________________________________________

время отбора ____________________ доставки _______________________

Условия транспортировки и хранения _______________________________

Цель исследования ________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

Вид упаковки _____________________________________________________

НТД на метод отбора ______________________________________________

N пробы 	   Наименование пробы,   
         образца         	Количество	     Место и      
   точка отбора   	

Фамилия и подпись отобравшего пробы ______________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 378-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                          КОРЕШОК НАПРАВЛЕНИЯ N
                      на производство исследования

                                  от "__" ________________ 19__ г.

Наименование объекта, адрес ______________________________________

__________________________________________________________________

время отбора ____________________ доставки _______________________

Условия транспортировки и хранения _______________________________

Цель исследования ________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

Вид упаковки _____________________________________________________

НТД на метод отбора ______________________________________________

N пробы 	   Наименование пробы,   
         образца         	Количество	     Место и      
   точка отбора   	

Фамилия и подпись отобравшего пробы ______________________________

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 379-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                ЖУРНАЛ
              регистрации санитарно-микробиологических
            и санитарно-гельминтологических исследований

Начат "__" ___________ 19__ г.   Окончен "__" ____________ 19__ г.

    Методы  отбора  образцов,  сбора  материалов и их лабораторные
исследования  проводят  в  соответствии  со  следующей нормативно-
технической документацией (НТД перечислить):

1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
7. _______________________________________________________________
8. _______________________________________________________________
9. _______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________

                                                          ф. 379-у

Дата	 NN 
п.п.	Реги-
стра-
цион-
ный N	Учреждение,
направившее
 образец,  
ф., и., о. 
   лица,   
отобравшего
  образец  	 Наименование  
   образца.    
Тара, упаковка,
  маркировка,  
число образцов 	 Место 
 отбора
образца	  Дата и время 	Цель и 
показа-
ния к  
иссле- 
дованию	Особые 
отметки
  <*>  	Результат 
исследова-
ния <**>  	 Дата 
выдачи
ответа	Подпись 
лица,   
прово-  
дившего 
исследо-
вания   	  Фамилия  
   лица,   
получившего
   ответ   	
						отбора 
образца	посту- 
пления 
образца
в      
лабор. 							
 1  	  2 	  3  	     4     	       5       	   6   	   7   	   8   	   9   	  10   	    11    	  12  	   13   	    14     	

--------------------------------
При санитарно-гельминтологических исследованиях указать:
<*> Количество исследуемого материала.
<**> Число обнаруженных яиц и личинок по видам инвазии, выделяя под дробью жизнеспособных в т.ч. деформированных.

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 380-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                           РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
               микробиологического исследования воздуха

Начат "__" ____________ 19__ г.   Окончен "__" ___________ 19__ г.

    Методы отбора  проб и лабораторные  исследования  проводятся в
соответствии  со следующей   нормативно-технической  документацией
(НТД перечислить):
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________

                                                          ф. 380-у

Дата и
время 
отбора	 NN 
п.п.	Реги-  
стра-  
ционный
номер  	Учреждение,
   место   
  и метод  
  отбора   	Наименование
питательных 
    сред    	Экспо-  
зиция,  
скорость	Объем  
пропу- 
щенного
воздуха	 Общее 
 число 
колоний
  на   
 чашке 	   Исследование на:  	     Результат     
   исследования    	Другие 
микро- 
орга-  
низмы  	Дата     
окончания
исследо- 
вания.   
Подпись  
лица,    
провод.  
исслед.  	
								 стафилококки 	другие
микро-
орга- 
низмы 	количество микро-  
организмов в 1 куб.
м воздуха          			
													
										общее 	 золотистый 
стафилококк 			
   1  	  2 	   3   	     4     	      5     	   6    	   7   	   8   	 9  	 10 	 11 	  12  	  13  	     14     	   15  	    16   	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 381-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
                 микробиологического исследования смывов

Начат "__" __________ 19__ г.    Окончен "__" ____________ 19__ г.

Методы   отбора   образцов,  сбора   материала  и  их лабораторные
исследования  проводятся  в  соответствии со следующей нормативно-
технической документацией (НТД перечислить):

1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
7. _______________________________________________________________
8. _______________________________________________________________
9. _______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________

                                                          ф. 381-у

 Дата 	 NN 
п.п.	Регистра-
ционный  
номер    	Наименование
  объекта   
исследования	  Место   
  взятия  
  смыва   	  Наименование  
дезинфицирующего
  вещества, его 
  концентрация  	  Исследование 
     кишечной  	
						 наименование  
     сред      	
  1   	  2 	    3    	      4     	     5    	        6       	   7    	   8  	

                                                 разворот ф. 381-у

на группу 
палочки   	 Исследование на стафилококки  	 Исследование 
  на другие   
микроорганизмы	Результаты
исследо-  
вания     	Дата     
окончания
исследо- 
вания.   
Подпись  
лица,    
проводив-
шего     
исследо- 
вание    	
тесты для 
идентифи- 
кации     	наименование сред	  тесты для  
идентификации				
  9  	 10 	11 	 12 	 13 	14 	 15 	 16 	17 	 18 	 19 	 20 	    21    	   22    	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 382-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
           микробиологических исследований лекарственных форм

Начат "__" ___________ 19__ г.    Окончен "__" ___________ 19__ г.

Методы   отбора   образцов,  сбора  материала  и  их  лабораторные
исследования  проводятся в соответствии  со  следующей нормативно-
технической документацией (НТД перечислить):
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
7. _______________________________________________________________
8. _______________________________________________________________
9. _______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________

                                                          ф. 382-у

 Дата 	 NN 
п.п.	Реги-  
страци-
онный  
номер  	 Учреждение,
место взятия
   образца  	Наименование
  образца.  
    Тара,   
  упаковка, 
 маркировка,
    число   
  образцов  	             Исследование на:                	    Результаты исследования  	Дата окон- 
чания ис-  
следования.
Подпись ли-
ца, провод.
исслед.    	
					микробную
обсеме-  
ненность 
(наимен. 
сред)    	группу     
кишечной   
палочки    
(титр)     
(наимено-  
вание сред)	стафило-   
кокки      
(тесты     
дифферен-  
циации)    	другие     
микроорга- 
низмы      	колич.
микро-
орг.  
в 1 мл	группа 
кишечн.
палочки
 титр  	золо-  
тистый 
стафи- 
лококк 	другие
микро-
орга- 
низмы 		
  1   	  2 	   3   	      4     	      5     	 6  	 7  	 8 	 9 	10 	11 	12 	13 	14 	15 	16 	  17  	   18  	   19  	  20  	     21    	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 383-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
                микробиологических исследований воды по
                           ГОСТ "вода-питьевая"

Начат "__" __________ 19__ г.    Окончен "__" ____________ 19__ г.

                                                          ф. 383-у

┌──────┬─────────────────────┬───────────┬────────┬───────────────┬──────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐
│Реги- │      Дата и время   │Наимено-   │Место   │     Общая     │                   Коли-индекс                │ Прямой │   Среда    │ Высев со │Морфология,│Ср. Олькеницкого│
│стра- ├──────┬───────┬──────┤вание проб │нахож-  │обсемененность ├──────┬──────┬──────┬─────────────────────────┤посев на│накопления: │сред на В-│окраска по │  или Рессель   │
│цион- │забора│поступ-│начало│воды, цель │дения   ├───────┬───────┤харак-│микро-│окси- │среды              коли  │  пл.   │ магниевая, │ сульфит, │   Граму   ├───────┬────────┤
│ный   │      │ления  │иссле-│исследова- │объекта,│коли-  │микроб-│тер   │скопия│дазный├──────┬──────┬────┬──────┤ средах │селенитовая,│   агар,  │           │лактоза│сахароза│
│номер │      │пробы  │дова- │ния        │кем     │чество │ное    │роста │      │тест  │с глю-│с лак-│титр│индекс│характер│    др.     │плоскирева│           │       │        │
│      │      │       │ния   │           │взята   │вырос- │число  │на    │      │      │козой │тозой │    │      │ роста  │            │  и др.,  │           │       │        │
│      │      │       │      │           │проба   │ших ко-│       │среде │      │      │      │      │    │      │        │            │ характер │           │       │        │
│      │      │       │      │           │воды    │лоний  │       │Эндо  │      │      │      │      │    │      │        │            │   роста  │           │       │        │
├──────┼──────┼───────┼──────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼──────┼────────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────┼────────┤
│   1  │   2  │   3   │  4   │     5     │   6    │   7   │   8   │  9   │  10  │  11  │  12  │  13  │ 14 │  15  │   16   │     17     │    18    │     19    │   20  │   21   │
├──────┼──────┼───────┼──────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼──────┼────────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────┼────────┤
│      │      │       │      │           │        │       │       │      │      │      │      │      │    │      │        │            │          │           │       │        │
│      │      │       │      │           │        │       │       │      │      │      │      │      │    │      │        │            │          │           │       │        │
│      │      │       │      │           │        │       │       │      │      │      │      │      │    │      │        │            │          │           │       │        │
│      │      │       │      │           │        │       │       │      │      │      │      │      │    │      │        │            │          │           │       │        │
│      │      │       │      │           │        │       │       │      │      │      │      │      │    │      │        │            │          │           │       │        │
└──────┴──────┴───────┴──────┴───────────┴────────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────┴──────┴────────┴────────────┴──────────┴───────────┴───────┴────────┘

                                                 разворот ф. 383-у

 Ср. Олькеницкого, 
  Рессель с моч.   	Подвиж-
ность  	               4-10 проц.          Ферментация            	Образо-
вание  
индола 	Разло- 
жение  
мало-  
ната   	  Декарбоксил  	Дезами-
нирова-
ние    
фенил- 
аланина	Среда 
Симон-
сона  	Среда
Крис-
тен- 
сена 	Раго-
лизис	  Доб.  
 тесты, 
   не   
 указ.  
  выше  	Агглю-  
тинация 	Результат 
 и дата   
окончания 
 анализа  	
глю- 
коза 	моче-
вина 	серово-
дород  		лактоза	саха-
роза 	ман-
нита	кси-
лозы	рам-
нозы	наль-
тозы 	дуль- 
цита  	гли- 
церин	сали-
цина 	ино-
цита			лизина 	глютам 
кислоты								
 22  	 23  	  24   	  25   	  26   	 27  	 28 	 29 	 30 	 31  	  32  	 33  	 34  	 35 	  36   	  37   	  38   	  39   	  40   	  41  	 42  	 43  	   44   	   45   	    46    	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 384-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
               микробиологических исследований консервов

Начат "__" __________ 19__ г.    Окончен "__" ____________ 19__ г.

                                                          ф. 384-у

┌────┬──────┬────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ NN │ Дата │Наимено-│  Откуда   │                            Выявление аэробных микроорганизмов                          │
│п.п.│      │вание   │доставлена ├────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│    │      │продукта│и кем взята│      МП разведенный бульон, МПБ или    │среда тариции с 0,15 проц. агар-агар, 1-2 проц.│
│    │      │        │   проба   │       рыбопептонный бульон (сутки)     ├──────────────────────────┬──────┬─────────────┤
│    │      │        │           ├────┬────┬────┬────┬────┬──────┬────────┤   прогрет., непрогрет.,  │микро-│    Среда    │
│    │      │        │           │1-е │2-е │3-е │4-е │5-е │микро-│высев на│         материал         │скопия│Вильсон-Блера│
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │скопия│кровяном├──────────────────────────┤      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │ агаре  │    учет роста (сутки)    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        ├────┬─────┬─────┬────┬────┤      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │1-е │2-е  │3-е  │4-е │5-е │      │             │
├────┼──────┼────────┼───────────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┼────────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────────────┤
│  1 │  2   │    3   │     4     │ 5  │ 6  │ 7  │ 8  │ 9  │  10  │    11  │ 12 │ 13  │ 14  │ 15 │ 16 │   17 │      18     │
├────┼──────┼────────┼───────────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┼────────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼──────┼─────────────┤
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
│    │      │        │           │    │    │    │    │    │      │        │    │     │     │    │    │      │             │
└────┴──────┴────────┴───────────┴────┴────┴────┴────┴────┴──────┴────────┴────┴─────┴─────┴────┴────┴──────┴─────────────┘

                                                 разворот ф. 384-у

      Глюкозы     	Термофильные бактерии           	Возбудители ботулизма, среда Тароцци   	Дата   
оконча-
ния    
иссле- 
дования	 Результаты 
исследования	Подпись 
прово-  
дившего 
исследо-
вание   	
 молоко 	  среда  
Робинсона	0,04 проц. 
стерильно- 
водный     
раствор    
бром крезол	микро- 
скопия 	проц. МПА с 
1 проц.     
глюкозы     
0,004 проц. 
бром крезол 	    28 град. С     	     35 град. С    				
					не про-  
гретый   
материал 	прогретый
при 60   
град. С  	не про-  
гретый   
материал 	прогретый
при 60   
град. С  				
   19   	    20   	     21    	   22  	     23     	   24    	   25    	   26    	    27   	   28  	     29     	    30  	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 385-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
            микробиологических исследований пищевых продуктов

Начат "__" ____________ 19__ г.   Окончен "__" ___________ 19__ г.

    Примечание:   На   исследование   различных  видов   продуктов
(молочные  продукты,  продукция  молочных  детских кухонь, пищевые
продукты и пр.) могут вестись самостоятельные журналы.

                                                          ф. 385-у

┌───────┬───────────────────────┬─────────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реги-  │     Дата и время      │Наимено- │        Общая обсемененность        │              Определение коли-титра          │На    │   Исслед. на энтеропатоген.  │                    Исслед. на шигеллы, сальмонеллы,                      │
│страци-├──────┬───────┬────────┤вание    ├────────┬─────────┬───────┬─────────┼─────────┬────────┬──────┬──────┬───────┬─────┤протей│       кишечную палочку       │                     условно-патогенную микрофлору                        │
│онный  │забора│поступ-│начала  │продукта,│засевае-│количест-│микроб-│бактерио-│засева-  │ среда  │микро-│среда │глюкоза│коли-│(по   ├───────┬────────┬─────────────┼────────┬────────┬─────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────┤
│номер  │      │ления  │исследо-│местона- │мый     │во вырос-│ное    │скопия   │емые     │ Эндо,  │скопия│Кодера│       │титр │Шуке- │ среда │реакция │             │ прямой │реакция │                     │   среда   │ высев со  │мартоло-  │
│       │      │       │ван.    │хождение │объем   │ших коло-│число  │         │объемы   │Хейфица,│      │      │       │     │вичу) │ Эндо  │агглюти-├──────┬──────┤посев на│агглюти-├──────────┬──────────┤накопления │   среды   │гическая  │
│       │      │       │        │объекта, │разведе-│ний      │       │         │(среда   │характер│      │      │       │     │      │  или  │нации на│с     │с     │плотные │нации на│ с живой  │с гретой  │(магниево- │накопления │окраска   │
│       │      │       │        │кем взята│ния     │         │       │         │Кесслера)│ роста  │      │      │       │     │      │Левина,│стекле  │живой │гретой│ среды, │стекле  │  культ.  │  культ.  │ селикат.  │  на ср.   │по Граму  │
│       │      │       │        │проба    │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │колич. │        │культ.│культ.│характер│        │          │          │  и др.)   │Плоскирева,│          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │колоний│        │      │      │  роста │        │          │          │           │  Левина,  │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │ характер  │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │   роста   │          │
├───────┼──────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│   1   │  2   │   3   │   4    │    5    │   6    │    7    │   8   │    9    │   10    │   11   │  12  │  13  │   14  │  15 │  16  │   17  │   18   │  19  │  20  │   21   │   22   │    23    │    24    │    25     │    26     │    27    │
├───────┼──────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
│       │      │       │        │         │        │         │       │         │         │        │      │      │       │     │      │       │        │      │      │        │        │          │          │           │           │          │
└───────┴──────┴───────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────┴─────────┴─────────┴────────┴──────┴──────┴───────┴─────┴──────┴───────┴────────┴──────┴──────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┴──────────┘

                                                 разворот ф. 385-у

┌─────────────────────────────┬─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┬────────────┬─────┬──────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┬──────────┐
│     Среда Олькеницкого,     │под- │      4-10 проц.                         Ферментация      │Обра- │Разло-│Декарбокси- │Деза-│Ср.   │Ср.  │Фаго-│Агглю-│Доба- │                 На стафилококки                  │Дата   │Резуль-│Подпись   │
│     Рессель с мочевиной     │виж- ├────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬─────┬────┤зова- │жение │дирование   │мини-│Симон-│Крис-│лизис│тина- │воч-  ├───────┬───────┬───────┬────────────┬──────┬──────┤окон-  │таты   │проводив- │
├────┬──────┬─────┬─────┬─────┤ность│лак-│саха-│ман- │кси- │рам- │маль-│дуль-│глице-│сали-│ино-│ние   │мало- ├──────┬─────┤рова-│сона  │тен- │     │ция   │ные   │прямой │кровя- │среда  │  высев на  │мик-  │коа-  │чания  │иссле- │шего      │
│лак-│саха- │глю- │моче-│серо-│     │тоза│роза │нита │лозы │нозы │тозы │цита │рина  │цина │зита│индола│нита  │лизина│глю- │ние  │(Козе-│сена │     │      │тесты,│посев  │ной    │накоп- │ср. накопл. │роско-│гулаз-│иссле- │дования│исследо-  │
│тоза│роза  │коза │вина │водо-│     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │тали-│фени-│ра)   │     │     │      │не    │на жел-│агар   │ления  ├──────┬─────┤пия   │ная   │дования│       │вание     │
│    │      │     │     │род  │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │новой│лала-│      │     │     │      │ука-  │точно- │гемолиз│(сах.  │жел-  │кро- │      │проба │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │к-ты │нита │      │     │     │      │занные│солевой│       │Бульон │точно-│вяной│      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │выше  │(молоч-│       │4-10   │соле- │агар │      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │но-    │       │проц.  │вой   │(ге- │      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │соле-  │       │солевой│(моло-│мо-  │      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │вой)   │       │бульон)│чно-  │лиз) │      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │агар   │       │       │сол.) │     │      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │       │       │       │агар  │     │      │      │       │       │          │
├────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────────┤
│ 28 │  29  │ 30  │ 31  │ 32  │ 33  │ 34 │  35 │ 36  │ 37  │ 38  │ 39  │ 40  │  41  │  42 │ 43 │  44  │  45  │  46  │  47 │  48 │  49  │ 50  │  51 │  52  │  53  │  54   │  55   │  56   │  57  │ 58  │  59  │  60  │  61   │  62   │    63    │
├────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────────┤
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │       │       │       │      │     │      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │       │       │       │      │     │      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │       │       │       │      │     │      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │       │       │       │      │     │      │      │       │       │          │
│    │      │     │     │     │     │    │     │     │     │     │     │     │      │     │    │      │      │      │     │     │      │     │     │      │      │       │       │       │      │     │      │      │       │       │          │
└────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴────┴──────┴──────┴──────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────┴──────┴───────┴───────┴───────┴──────┴─────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────────┘

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

      Минздрав СССР                       Медицинская документация
____________________________                  Форма N 386-у
   Наименование учреждения              Утверждена Минздравом СССР
                                            04.10.80 г. N 1030

                             РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
                       вирусологических исследований

Примечание: При  наличии большого  объема работы ведутся отдельные
рабочие журналы по группам возбудителей.

                                                          ф. 386-у

 NN 
п.п.	Регистра-
ционный  
номер    	      Вид     
биологического
  обогащения  	            Первичное заражение             	  Дата   
заражения	          Первый пассаж           	
			   Дата  
заражения	   Дни и результаты наблюдения    		   Дни и результаты наблюдения    	
  1 	    2    	       3      	    4    	 5  	 6  	 7  	 8  	 9  	 10 	 11 	   12    	 13 	 14 	 15 	 16 	 17 	 18 	 19 	

                                                 Разворот ф. 386-у

	          Второй пассаж           		          Результат индентификации          		Примечание	
Дата 
зара-
жения	   Дни и результаты наблюдения    	 Титр 
вируса	Кон- 
троль	   Наим.    
 диагност.  
 сыворотки, 
разведение, 
серия, срок 
  годности  	  Дни и результаты наблюдения  	Подпись 
прово-  
дившего 
исследо-
вание   		
																				
  20 	 21 	 22 	 23 	 24 	 25 	 26 	 27 	  28  	  29 	     30     	 31 	 32 	33 	 34 	 35 	36 	 37	   38   	    39    	

                                      Код формы по ОКУД __________
                                      Код учрежд. по ОКПО ________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация
           СССР                               Форма N 387-у
____________________________            Утверждена Минздравом СССР
   Наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                             НАРЯД N ______

Наименование организации _________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Вид насекомого ___________________________________________________

Выполнена дезинсекция по договору на площади _______________ кв. м

    В т.ч.             работа ______________________________ кв. м

                   наблюдения ______________________________ кв. м

Выполнена дезинсекция по заявке на площади _________________ кв. м

Дата обработки "__" _________________ 19__ г.

 Обработаны помещения 	           Расход инсектицидов           	
	   наименование    	   количество (кг)   	

			

			

Подпись выполнившего дезинсекцию _____________________

(расшифровка подписи) ________________________________

Работа выполнена, претензий нет.

Подпись ответственного представителя заказчика ___________________

(расшифровка подписи) ____________________________